Глава 11 нарушения воли и внимания

ВОЛЯ - способность человека действовать сознательно и целе­устремленно, подавляя непосредственные желания и стремления. В волевом акте различают:

1. возникновение побуждения, осознание цели действия и стремление достичь ее;

2. осознание ряда возможностей достижения цели, колебания между согласием с целью и возражениями против нее;

3. борьба мотивов и выбор наиболее подходящего способа действий;

4) принятие одного из возможных решений;

5) осуществление принятого решения, побуждение начать дей- ствие и довести его до конца.

Еейрофизиологигеский механизм основывается на рефлексе сво­боды, названном этологами «мотивацией сопротивления к при­нуждению», на преодолении конкурирующей потребности, встав­шей на пути к удовлетворению какой-либо иной потребности, первично инициировавшей поведение, на возникновении активно­сти, по отношению к которой субдоминантный мотив — препятст­вие, «внутренняя помеха».

Возрастные особенности. Овладение основными движениями до 3 лет составляет предпосылку формирования волевых процес­сов. На начальных этапах воля ребенка — это лишь совокупность желаний. Волевым действие становится лишь тогда (между 2 и 5 годами), когда оно диктуется необходимостью, но не представ­ляет интереса само по себе. Требования и поручения взрослых, участие в домашнем труде, совместные игры детей, учебные заня­тия развивают волевые действия. Воля воспитывается на преодо­лении трудностей, примере старших, воздействии сверстников. Та­ким образом, выделяют три степени спонтанности:

1. ранний дошкольный возраст — неосознаность фактически существующего внешнего регулирования и отсутствие внутреннего регулирования поведения;

2. школьный возраст — осознание необходимости подчинения своего поведения правилам при отсутствии подлинной спонтанности;

3. подростковый возраст — подлинная спонтанность. Мотива­ми волевых действий являются желания, побуждения, стремления. В мотивационную сферу входят и осознаваемые (волевые), и не­достаточно осознанные действия на основе различных побужде­ний (влечений, установок и т. д.).

НАРУШЕНИЯ ВОЛЕВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ. Расстройства воли мо­гут быть связаны с изменением уровня побуждений к деятельно­сти, степенью осознания цели, т. е. с формированием мотива, при­нятием решения и осуществлением действия.

Ослабление (снижение) волевой деятельности. Гипобу-лия - понижение волевой активности. Связана с ослаблением вле­чений, в связи с этим падает аппетит, подавляются сексуальные и оборонительные влечения, уменьшается активность. Наблюдается в той или иной степени при умственной отсталости, органических поражениях ЦНС, шизофренических дефектах.

Абулия — крайний вариант снижения волевой деятельности до полного исчезновения всякой активности. Наиболее часто встреча­ется при глубоком шизофреническом дефекте.

Ступор — двигательное оцепенение, проявляющееся в абсолют­ной или почти полной обездвиженности, с повышением мышечно­го тонуса. Больной без движения находится в постели, сохраняя одну и ту же позу. Чаще всего это положение эмбриона (с приве­денным к груди подбородком, согнутыми в локтях руками, согну­тыми в коленях и прижатыми к животу ногами), иногда другая, даже очень неудобная поза, но никогда не сменяемая самостояте­льно. Нет реакций на происходящее вокруг. Себя больной не об­служивает, естественные надобности- совершает в постель или удерживает дефекацию и мочеиспускание. Кормить приходится персоналу. Речевое общение невозможно (мутизм).

Субступорозное состояние — заторможенное состояние без пол­ной обездвиженности. При этом возможно застывание в тех или иных позах на короткое время (стоя у постели, с поднятой рукой или ногой). Иногда из этого состояния больного ненадолго удает­ся вывести. Больной частично себя обслуживает, пользуется туа­летом, принимает пищу. Отмечается либо очень тихая, однослож­ная речь, либо ее отсутствие.

У детей редко наблюдается ступор с полной обездвиженно­стью, более характерны его частичные проявления в виде руди­ментарных признаков заторможенности и эпизодических удержи­ваний одной какой-либо позы (застывания с ложкой, поднесенной ко рту, с поднятой рукой при одевании и т. д.).

Как ступор, так и субступорозное состояние наблюдаются при кататонической шизофрении, тяжелой психогенной депрессии или при маниакально-депрессивном психозе.

Усиление (повышение) волевой деятельности. Гипербу-лия — повышение волевой активности, связанное с усилением вле­чений. Может проявляться в повышении аппетита, гиперсексуаль­ности, агрессии, активном или даже расторможенном поведении; нередко эти симптомы сочетаются.

Двигательное возбуждение проявляется либо в стремлении к движению, либо в более или менее целесообразных действиях.

Кататонигеское возбуждение — однообразно повторяющиеся (стереотипные), бессмысленные движения или импульсивные дви­гательные акты. У детей младшего возраста может проявляться в виде однообразного бега по кругу, таких стереотипных движе­ний, как подпрыгивание, потряхивание кистями рук и т. д. Стар­шие - кричат, поют, бранятся, без конца о чем-то говорят, выкри­кивают бессвязные фразы.

Маниакальное возбуждение характеризуется целенаправленным, но чрезвычайно активным, подвижным и неутомимым поведени­ем. Выраженность возбуждения может варьироваться от такого, при котором возможно даже некоторое увеличение продуктивно­сти, до полной хаотичности в поступках и действиях. Меняется также и речевая активность от повышенной говорливости до рече­вой бессвязности. У детей проявления этого состояния могут быть в форме чрезмерной подвижности с непослушанием, дураш­ливостью и расторможением влечений.

Эпилептигеское возбуждение, возникающее при дисфории, как правило, провоцируется недовольством больного отношением к нему окружающих. При этом на фоне ярости или гнева появляют­ся агрессия или разрушительные действия. Последние обычно од­нообразны и длительно продолжаются. Больной подолгу выкрики­вает бранные слова, угрозы, начав драку, не может остановиться, совершая одни и те же удары или действия над жертвой, разрушая попавшееся под руку, без остановки крушит все вокруг одними и теми же движениями.

Тревожное возбуждение. В зависимости от степени выраженно­сти это неспособность усидеть на месте, метания из стороны в сторону, заламывания рук, стремление к самоповреждениям и по­пытки уйти из жизни, рыдания, стенания, причитания, призывы о помощи, проклятия в адрес судьбы, призывы покарать явных и воображаемых обидчиков.

Извращение волевой деятельности (парабулия). Сюда от­носятся: эхопраксия - копирование жестов и движений окружаю­щих, эхолалия — повторение услышанных слов и предложений, не­гативизм (активный или пассивный) — сопротивление воздействи­ям извне, мутизм — отказ от речи, стереотипия — повторение одних и тех же движений или действий, каталепсия, или восковая гибкость,— сохранение больным приданной ему позы, патологии-екая внушаемость — беспрекословное подчинение инструкциям окружающих. Все явления парабулии относятся к кататонии и встречаются либо в виде отдельных симптомов, либо в той или иной комбинации при шизофрении.