Клинические признаки и симптомы

Симптомы левожелудочковой СН:

■ жалобы (на ранних стадиях неспеци­фичны или могут отсутствовать):

• быстрая утомляемость;

• потливость;

• снижение аппетита;

• одышка (чувство нехватки воздуха) при физической нагрузке, затем в покое, обычно усиливающаяся в го­ризонтальном положении;

• чувство сердцебиения;

• нарушения сна (обычно из-за одышки);

• снижение двигательной активности;

• кашель сухой или влажный (с отде­лением слизистой мокроты), чаще при физической нагрузке и в ночное время;

• кровохарканье и легочные кровоте­чения редки;

• объективные симптомы:

• положение ортопноэ (полусидячее), связано с усилением одышки в гори­зонтальном положении;

• напряжение и раздувание крыльев носа;

• втяжение податливых мест грудной клетки из-за участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

• тахикардия (рефлекторный ответ на повышение давления в левом пред­сердии);

• иногда встречаются охриплость го­лоса или афония (в результате сдав­ливания возвратного нерва увели­ченным левым предсердием или рас­ширенной левой легочной артерией);

• возможно вместо тахипноэ развитие диспноэ — затруднение вдоха и уд­линение выдоха вследствие ригид­ности легких;

• влажные разнокалиберные хрипы в легких, сначала в нижнебоковых от­делах легких и/или преимуществен­но слева из-за сдавливания левого легкого увеличенным сердцем, затем над всей поверхностью легких;

• цианоз кожи и слизистых оболочек, возможна насыщенная малиново-красная окраска губ, кончиков паль­цев (уровень содержания восстанов­ленного гемоглобина в крови > 5%);

• акроцианоз (степень его выраженно­сти обычно соответствует тяжести ХСН);

• расширение границ относительной сердечной тупости влево при пер­куссии;

• глухость сердечных тонов, в боль­шей степени I тона на верхушке (снижение сократительной способ­ности миокарда) и появление допол­нительных тонов — протодиастоли­ческого III тона (вследствие повыше­ния давления в левых отделах серд­ца и снижения тонуса миокарда) и пресистолического IV тона (вслед­ствие повышения давления в левом предсердии становится слышна сис­тола предсердий);

• возможен суммационный ритм гало­па (т.к. III и IV тоны на верхушке сердца нередко сливаются);

• изменения II тона, характерные для легочной гипертензии (расщепление II тона на вдохе не только во II межреберье слева в положении лежа, но и на верхушке; появление «металли­ческого» оттенка II тона).

Симптомы правожелудочковой СН:

■ жалобы (на ранних стадиях неспеци­фичны или могут отсутствовать):

• быстрая утомляемость;

• слабость;

• нарушения сна и др.;

• кашель;

• одышка;

• никтурия, возможны олигурия и ану­рия;

■ объективные симптомы (выражены в различной степени и часто не соответ­ствуют тяжести застойных явлений в большом круге кровообращения; обыч­но определяются характером основного заболевания):

• цианоз;

• набухание вен, особенно яремных. Также бывают расширены перифе­рические вены, увеличена их види­мая сеть;

• пульсация печени (при значитель­ном увеличении печени);

• увеличение размеров печени (вна­чале левой, затем правой долей), по консистенции печень вначале мяг­кая, с ровной поверхностью и за­кругленным краем, при хроничес­ком заболевании печень становит­ся безболезненной, плотной, разме­ры уменьшаются, пульсация исче­зает;

• нередко болезненность печени при пальпации (чаще при быстром раз­витии правожелудочковой недоста­точности);

• симптом Плеша (набухание шейных вен при надавливании на область пе­чени);

• у детей младшего возраста иногда умеренное увеличение селезенки;

• поносы, запоры, тошнота, рвота (проявления застойного гастрита, застоя крови в мезентериальных со­судах);

• периферические отеки — на стопах, затем лодыжках, голенях, у лежачих больных в области крестца — обычно увеличивающиеся к вечеру (чаще у детей старшего возраста, т.к. у детей первых лет жизни отеки могут быть не видны из-за высокой гидрофильности тканей);

• гидроторакс, асцит (обычно появля­ются позднее, чем периферические отеки);

• расширение границ относительной сердечной тупости вправо;

• бистернальный сердечный горб;

• пульсация в эпигастрии (обуслов­ленная увеличением и объемной пе­регрузкой правого желудочка);

• систолический шум с точкой макси­мального выслушивания слева от грудины на уровне ее нижней трети (шум трикуспидальной регургитации); однако, если причиной право-желудочковой недостаточности яв­ляются пороки «без цианоза», в част­ности, дефект межжелудочковой пе­регородки, то шум трикуспидальной регургитации сливается с шумом сброса и не выявляется. При прочих причинах правожелудочковой недо­статочности громкость шума трику­спидальной регургитации зависит от тяжести СН и коррелирует с разме­рами печени.

Особенности клинической картины СН у новорожденных включают:

• относительную быстроту развития и прогрессирования (обусловленные не­совершенством приспособительных ме­ханизмов);

• наличие физиологических тахикардии и одышки при кормлении и других на­грузках, что затрудняет выявление ХСН I степени;

■ при СН II степени преобладание симп­томов левоже луд очковой недостаточ­ности (одышки, тахикардии, влажных хрипов в легких) над симптомами пра­вожелудочковой недостаточности, что способствует постановке ошибочного диагноза заболевания легких, чаще все­го пневмонии.