Коррекция судорожного синдрома в предоперационном периоде

Особую проблему представляет устранение судорожного синдрома в предоперационном периоде. При поступлении беременной с судорогами или возникновении их в процессе предоперационной подготовки необходимо провести следующие мероприятия.

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей следующими методами:

• тройной прием Сафара (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти);

• введение воздуховода;

• интубация трахеи.

Провести санацию верхних дыхательных путей!

2. Ввести в/венно болюсно тиопентал натрия из расчета 1 мг/кг (обычно 50-70мг) до общей дозы 300-400 мг или реланиум 5–10 мг, при сохраняющихся судорогах болюсы повторять до купирования судорог с подачей увлажненного кислорода через носовые канюли.

3. Если больной еще не вводился магния сульфат – начать его введение в виде быстрой в/в инфузии 5 граммов в течение 15 минут на 100-200 мл физиологического раствора с переходом на постоянную в/в инфузию в дозе от 1 – 2 гр/час.

4. Начать немедленно искусственную вентиляцию легких, если у больной во время судорог произошла остановка дыхания или имеет место клинически значимая гиповентиляция.

5. Перевести немедленно больную на искусственную вентиляцию легких (стартовые параметры см. выше), если после приступа судорог не восстановилось адекватное сознание или появилась клиника синдрома острого повреждения легких.

Судороги у беременной женщины, связанные с гестозом, необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями, состояниями и осложнениями:

1. Эпилепсия – анамнез, судороги длительностью 1–2 мин, может сопровождаться длительным бессознательным состоянием, переходящим в сон, возможно проявление судорог до 20 недель беременности, которые не сопровождаются симптомами гестоза.

2. Субарахноидальное кровоизлияние – внезапное начало «как гром среди ясного неба», возникает резкая головная боль, может быть рвота, больная возбуждена, пытается встать с постели, закрывается с головой одеялом, спутанность, неадекватность и сумеречность сознания. Данное кровоизлияние часто развивается в результате наличия аневризм сосудов мозга. Возникает стойкая, трудно корригируемая антигипертензивными препаратами артериальная гипертензия, которая сменяется гипотензией. Может присоединиться очаговая симптоматика. Высокий процент летальности.

3. Нейроинфекция – часто сопровождается высокой температурой, лейкоцитозом, менингиальными знаками, рвотой, признаками специфичной инфекции (клещевой менингоэнцефалит, герпетическая инфекция, бактериальные и вирусные менингиты).

4. Гипогликемия.

5. Экстрапирамидная симптоматика характеризуется мышечными подергиваниями на фоне сохраненного сознания, встречается после применения нейролептиков.

6. Опухоль мозга различной локализации.

После коррекции судорожного синдрома на фоне выше указанной подготовки и относительной стабилизации витальных функций проводится оперативное родоразрешение.

Анестезия при оперативном родоразрешении у беременных с тяжелыми формами гестоза

Оперативное родоразрешение и его анестезиологическое обеспечение являются очень ответственным этапом лечения беременных с тяжелыми формами гестоза. Это связано с тем, что при преэклампсии и эклампсии практически всегда развивается синдром полиорганной недостаточности клиническая симптоматика и тяжесть которой достаточна разнообразна. Поэтому требуются такие методы обезболивания которые обеспечили бы стабильность, а не нарастание тяжести органных дисфункций. В противном случае анестезиологическое пособие может привести к смерти, как во время самой анестезии, так и в ближайшем послеоперационном периоде. Риск анестезиологического пособия целесообразно определять по шкале АSА.

Существует несколько подходов к выбору анестезиологического пособия у больных с тяжелым гестозом: общая анестезия (эндотрахеальный наркоз, ИВЛ с ТВА), региональная анестезия (эпидуральная и спинальная) и комбинированная (сочетание общей и региональной). Однако преимущества того или иного способа анестезии будет определяться от клинических проявлений полиорганной недостаточности, эффективности предоперационной подготовки.

В первую очередь, врачу анестезиологу-реаниматологу нужно оценить относительный риск общей и региональной анестезии. Общепринято, что региональная анестезия является более безопасной, но показания для ее использования должны быть оценены индивидуально: учитывается желание больной, владение данным методом обезболивания, оснащение оборудованием и медикаментами, состояние пациентки и акушерская ситуация, а так же отсутствие противопоказаний к региональной анестезии.

Преимущества эпидуральной и спинальной анестезии:

1. больная остается в сознании;

2. постепенное развитие эпидуральной блокады способствует сохранению сердечно-сосудистой стабильности в отличие от гипертензивного ответа на индукцию при общей анестезии и гипотензивной реакции на быструю симпатическую блокаду, связанную со спинальной анестезией;

3. отсутствие раздражения верхних дыхательных путей, что предпочтительно у больных с бронхолегочной патологией;

4. при длительном оперативном вмешательстве использование продленной анестезии с помощью катетеризации эпидурального пространства позволяет продлить анестезию на любой период;

5. для послеродовой анальгезии в эпидуральное пространство могут введены опиоиды;

6. при проведении эпидуральной анестезии мозаичность обезболивания возникает чаще, чем при спинальной анестезии. Спинальная анестезия обеспечивает качественный моторный и сенсорный блок на всех этапах операции. По техническим возможностям проще выполняется, быстрее наступает анестезия. Эпидуральная анестезия требует до 20 минут времени от введения основной дозы анестетика до наступления адекватного обезболивания;

7. минимальный риск аспирации;

8. меньший объем кровопотери.

Эпидуральная и спинальная анестезия вызывает значительное снижение уровня катехоламинов в плазме, блокаду симпатических волокон с устранением периферического вазоспазма и улучшением перфузии. Поэтому у беременных с гестозом данный вид обезболивания патогенетически оправдан, если отсутствуют общепринятые противопоказания и нет:

• острой церебральной недостаточности (головная боль, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, судорог);

• синдрома острого повреждения легких;

• коагулопатии;

• признаков острого нарушения состояния плода.

Основным показанием к проведению регионарной анестезии следует считать отсутствие противопоказаний.

При выборе общей анестезии необходимо учитывать дополнительный риск, связанный с нарушением проходимости дыхательных путей из-за отека (часто затрудняет интубацию трахеи), вазопрессорную реакцию при ларингоскопии и интубации, необходимость использования глубокой индукции с применением наркотических анальгетиков, что повышает риск депрессии плода. Проблемы при интубации продолжают оставаться распространенным явлением. Основными причинными факторами трудной интубации у беременных является увеличение веса и размера молочных желез, высокой кровоточивости слизистой полости рта, отеком глотки и гортани. Вместе с тем, условия видимости голосовой щели могут быть еще более затруднены при использовании приема Селлика. Гипоксия у данной категории больных нарастает быстрее из-за сниженной остаточной емкости легких и более высокой потребности в кислороде. Ларингоскопия и интубация трахеи вызывают преходящую тахикардию и артериальную гипертензию, что может привести к различным сердечно-сосудистым нарушениям.

Также при выполнении интубации трахеи возможна аспирация желудочным содержимым с развитием аспирационного пневмонита, чему способствует замедление эвакуации желудочного содержимого и снижение моторики ЖКТ, повышенная секреция соляной кислоты (из-за увеличения продукции гастрина плацентой), уменьшение тонуса пищеводного сфинктера и ростом интрагастрального давления.

Важно отметить, что интрагастральное давление может возрастать во время фасцикуляций, вызванных суксаметонием, а тонус пищеводного сфинктера может снижаться после введения наркотических анальгетиков и диазепама.

В соответствии с современной концепцией общей анестезии анестезиолог-реаниматолог на данном этапе должен обеспечить: сон (собственно анестезию), анальгезию, гипорефлексию, миорелаксацию, управление дыханием, гемодинамикой и коррекцию гомеостаза организма больной, а также не допускать дальнейшего повышения внутричерепного давления.

За 30-40 минут до подачи больной в операционную проводят премедикацию путем внутримышечного введения атропина в дозе 0,01 мг/кг, реланиума – 0,1-0,15 мг/кг, промедола – 0,3 мг/кг. В экстренных ситуациях премедикация проводится на столе.

При принятии решения о проведении общей анестезии анестезиологу-реаниматологу необходимо решить проблему «полного желудка». Важно помнить, что у беременных даже спустя 8-12 часов после последнего приема пищи, в желудке всегда есть достаточное количество содержимого и в процессе индукции может возникнуть рвота или регургитация с аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути.

Однозначного пути решения этой проблемы нет. Если позволяет время, возможно на этапе предоперационной подготовки установить желудочный зонд и промыть желудок, однако данная процедура не дает 100% гарантии, что желудок будет пустым.

Другим вариантом является изменение хода самой индукции до этапа интубации трахеи – полусидящее положение больной в сочетании с терминальной анестезией и интубация в сознании, либо в сочетании с умеренной седацией и интубация при самостоятельном дыхании. Внимание! Данные методики применимы только при стабильном состоянии больной.

Третьим вариантом является метод быстрой последовательной индукции.

Для «традиционной» общей анестезии используется следующая схема:

1. Положение на столе с приподнятым головным концом (20-25 градусов).

2. Преоксигенация чистым кислородом в течение 3– 5 минут обычного самостоятельного дыхания.

3. Индукция – тиопентал натрия в дозе 4-5 мг/кг + реланиум 0,15 мг/кг + фентанил 0,1–0,15 мкг/кг или промедол 0,3 мг/кг.

Внимание! Если у больной имеются признаки геморрагического шока на фоне кровотечения в дооперационном периоде, тогда индукцию лучше проводить препаратами, не угнетающими сердечный выброс бензодиазепинами (дормикум, реланиум) в сочетании с наркотическими анальгетиками.

4. Миоплегия - дитилин в дозе 1,5-2 мг/кг.

При гиперкалиемии дитилин не использовать! В этих случаях необходимо применять недеполяризующие релаксанты.

5. Интубация трахеи с переводом на аппаратную искусственную вентиляцию легких в режиме нормовентиляции.

6. Поддержание анестезии. Наиболее оптимальной является тотальная в/венная анестезия с применением барбитуратов, бензодиазепинов, наркотических анальгетиков, которую начинают после извлечения ребенка – тиопентал натрия 8–12 мг/кг/час + реланиум в дозе 0,2–0,25 мг/кг/час + фентанил по 0,1-0,15 мкг/кг каждые 20-25 минут операции.

Предпочтение тиопенталу натрия отдается по следующим соображениям. Барбитураты снижают потребность мозга в кислороде, вызывают вазоконстрикцию в пораженных участках, где сосуды максимально расширены и объем крови увеличен, следовательно, способствуют равномерному перераспределению кровотока по всему мозгу, что и предупреждает синдром обкрадывания. Барбитураты также блокируют перекисное окисление липидов, что способствует снижению внутричерепного давления и не вызывают сужение сосудов в участках с вазоконстрикцией.

Кетамин противопоказан при тяжелых формах гестоза, так как вследствие симпатической активации увеличивает внутримозговой объем крови, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Кетамин также вызывает вазодилятацию сосудов мозга, увеличивает мозговой кровоток на 50 – 60% и снижает комплайнс мозга.

7. Интраоперационная инфузионная терапия проводится кристаллоидами (физиологический раствор натрия хлорида, «Ацесоль», «Дисоль», «Трисоль») и растворами гидроксиэтилированного крахмала под контролем ЦВД и диуреза, с учетом кровопотери. Если нет кровопотери и расстройств гемокоагуляции на этапе анестезиологического пособия, тогда инфузионная терапия составляет не более 800-1000 мл кристаллоидных растворов.

8. При наличии клинических (кровоточивость из операционной раны, рыхлый сгусток крови) и/или лабораторных (удлинение времени свертывания крови по Ли–Уайту, АВСК, АЧТВ) признаков нарушений в системе гемостаза необходимо ввести свежезамороженную плазму в дозе 7-10 мл/кг внутривенно.

9. В процессе анестезии обязательно необходимо осуществлять постоянный мониторинг АД, ЧСС, ЦВД, SаО2, PetCO2, параметров ИВЛ и диуреза.

10. Внимание! После окончания оперативного родоразрешения больная должна быть переведена в реанимационное отделение (палату интенсивной терапии) на искусственной вентиляции легких (если есть показания) под круглосуточное наблюдение врача анестезиолога-реаниматолога.