Основна медична документація стаціонару

1.Медична карта стаціонарного хворого (Ф.003-о) – титульний лист історії хвороби заповнює медична сестра приймального відділення, діагноз під час госпіталізації – лікар приймального відділення, діагноз лікаря поліклініки – лікар який направив хворого до стаціонару; остаточний діагноз зобов'язаний встановити лікар-ординатор протягом 3 днів. Щодня лікар записує дані про стан пацієнта консультації зі спеціалістами, медсестра підклеює результати досліджень. Під час виписування чи в разі смерті хворого пишеться епікриз.

2.Статистична карта вибулого зі стаціонару (Ф.066-о) – заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписування хворого. Картка стисло відображає основні моменти медичної допомоги хворому, тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностування лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін.

3. «Журнал реєстрації осіб, які прийняті на стаціонарне лікування» (Ф.001-о) заповнює медсестра приймального відділення лікувально-профілактичного закладу. У ньому зазначають: дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, до якого відділення, № історії хвороби, діагноз під час госпіталізації, де хворий працює.

4. «Термінове повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння» (Ф.058-о)

Медична документація терапевтичного відділення

Документація лікаря: 1.Історія хвороби (медична картка стаціонарного хворого), що є основним документом терапевтичного відділення. До неї вносять усі дані про хворого, результати динамічного спостереження та лікування, вклеюють результати лабораторних, інструментальних та лікувальних досліджень, показники основних життєвих функцій, температурний листок. Історія хвороби є юридичним документом, який зберігається протягом 25 років. Медичним працівникам слід пам’ятати, що історію хвороби, особливо хворого на онкологічне захворювання, в жодному разі не можна давати хворому на руки. 2.Картка хворого, що вибув зі стаціонару (статистичний документ). 3.Листок непрацездатності, що видається хворому після виписування зі стаціонару.

Документація постової медичної сестри: а) листок лікарських призначень, який підписується медичною сестрою після їх виконання; б) температурні листки, в яких сестра проставляє дані вимірювання ранкової та вечірньої температури; в) журнал передачі чергувань; г) журнал руху хворих у відділенні; ґ) журнал обліку наркотиків; д) журнал обліку хворих із високою температурою тіла; е) вимоги до харчоблоку лікарні (у двох примірниках); є) журнал видачі медикаментів; ж) журнали зі списками хворих, яким необхідно провести те чи інше лабораторне або інструментальне дослідження; з) журнал для реєстрації списку хворих, які потребують консультацій лікарів-фахівців.

Документація процедурного кабінету: а) журнали реєстрації внутрішньовенних струминних, внутрішньовенних краплинних ін’єкцій, переливання крові, плазми, кровозамінників та білкових препаратів, взяття крові для біохімічних досліджень, визначення групи крові, резус-фактора, взяття крові для визначення інфекційних захворювань (австралійський антиген, СНІД, RW, посів крові тощо); б) журнали обліку шприців, голок, систем для краплинного введення різних медикаментів, флаконів із кров’ю, плазмою тощо; в) різні інструкції,що стосуються санітарного оброблення приміщення, стерилізації інструментарію, надання невідкладної допомоги в разі виникнення анафілактичного шоку, різних протиепідемічних заходів; г) таблиці протиотрут.

Документація старшої медичної сестри: а) журнал руху хворих, в який щоранку заносять дані про хворих, госпіталізованих протягом попередньої доби, які виписалися зі стаціонару, померли або були переведені до інших відділень; б) журнал обліку наркотиків; в) журнал обліку спирту; г) журнал вимог до аптеки; ґ) журнал адміністративно-господарських обходів; д) графіки роботи молодшого т середнього медичного персоналу, табелювання їхньої роботи.