3. 2. Клиника острой лучевой болезни

В клиническом течении ОЛБ (главным образом костномозговой формы) различают четыре периода: период первичной реакции, или начальный; скрытый, или латентный; период разгара, или выраженных клинических проявлений; период восстановления.

Период первичной реакции характеризуется преимущественно нервнорегуляторными нарушениями (диспептический синдром), перераспределительными сдвигами в составе крови (преходящий нейтрофильный лейкоцитоз), расстройствами анализаторных систем. Прямое повреждающее действие проникающей радиации на лимфоидную ткань и костный мозг обнаруживает себя лимфопенией, гибелью молодых клеточных элементов, наличием хромосомных аббераций в клетках лимфоидного и миелоидного типа. Типичные клинические симптомы этого периода в зависимости от степени тяжести ОЛБ представлены в табл.2.

Скрытый период отличается внешним благополучием, стиханием вазовегетативных нарушений при постепенном нарастании патологических нарушений при постепенном нарастании патологических изменений в наиболее поражаемых органах (лимфатический аппарат, костный мозг, гермминативный и кишечный эпителий). Выраженность этих изменений пропорциональна величине поглощенной дозы излучения (табл3).

Период разгара начинается с ухудшения самочувствия. Исчезает аппетит, вновь возникают головные боли, тошнота и рвота, общая слабость, адинамия, повышается температура тела. Отмечаются тахикардия, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, гипотония. На ЭКГ находят снижение вольтажа зубцов, экстрасистолы, снижение сигмента S – Т, извращение зубца Т. Часто выявляются бронхит и пневмония, глоссит, язвенно-некротический стоматит, гастроэнтероколит. Развивается геморрагический диатез. Могут выявляться выраженные неврологические нарушения. Прогрессируют изменения крови и кроветворения (табл.4). При бактериологическом исследовании из крови больных удается высевать разнообразную флору (кишечная палочка, стафилококк, протей, дрожжевые грибки и др.) Нарастают признаки общей интоксикации.

Период восстановления проявляется улучшением самочувствия, нормализацие температуры тела, возобновлением аппетита, исчезновением признаков геморрагического диатеза. Воссстановление нарушенных функций и костномозгового кроветворения нередко затягивается на продолжительное время. Надолго остаются астенизация, лабильность АД и гематологических показателей (краткрвременные лейкоцитозы, тромбоцитозы), некоторые трофические и оменные нарушения.

3. 3. Особенности олб в зависимости от геометрии облучения, локализации и характера источника излучения

1. Острая лучевая болезнь, обусловленная внешним равномерным гамма-нейтронным облучением, характеризуется наиболее полной (“классической”) клинической картиной с признаками поражения костного мозга, кишечника, сосудистой и нервной систем, с четкой периодичностью течения болезни, более строгой зависимостью между ее тяжестью и величиной поглощенной дозы.

2. Острая лучевая болезнь, вызванная внешним неравномерным гамма- или гамма-нейтронным облучение, характеризуется менее отчетливыми проявлениями общих закономерностей течения заболевания (цикличность, поражение кроветворения), чем при общем равномерном облучении, менее четкой связью между тяжестью болезни и величиной поглощенной дозы. В клинической картине обычно на первый план выступают симптомы, обусловленные поражением органов, получивших наибольшую дозу облучения: кожи (лучевой дерматит), кишечника (кишечный синдром по типу энтерита), головы (отек головного мозга), верхней половины туловища (оральный синдром, неврологические расстройства, радиационный коньюнктивит). Выраженность симптомов паражения кроветворной ткани определяется объемом облученного костного мозга.

3. Острая лучевая болезнь, развивающаяся в результате попадания внутрь организма (инкорпорации) радиоактивных веществ (РВ), имеет много общего с клинической картиной ОЛБ вследствие внешнего облучения. Однако из-за своебразного поведения в организме РВ и неравномерности облучения, как правило, отмечаются характерные особенности. Различные радиоактивные элементы после попадания во внутреннюю среду организма через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт, кожу и раневые поверхности распределяются в тканях и органах неодинаково (табл.5).

Продолжительность заболевания определяется не только количеством попавших в организм РВ, но и величиной эффективного периода их полувыпадения. Изотопы с большим периодом полувыпадения длительно задерживаются в организме, способствуют увеличению суммарной дозы облучения и угнетают процессы восстановления. Поражающий эффект инкорпорированных РВ зависит также от физико-химических свойств радиоактивных изотопов (агрегатное состояние, вид испускаемых частиц, токсичность). Известно, что - излучатели обладают наибольшим повреждающим воздействием по сравнению с - и гамма-излучателями. При этом в наибольшей степени повреждаются те органы, через которые РВ поступают в организм м выводятся из него или в некоторых изотопов избирательно накапливается. Орган, подвергающийся наибольшей опасности вследствие своей радиочувствительности или накоплением в нем радиоактивного изотопа, называют “критическим органом”.

Большая часть РВ выводится из организма в первые дни после поступления, в основном через желудочно-кишечный тракт и почки и в меньшей мере – с мокротой и слюной. Изотопы, накапливающиеся в костной ткани, выводятся из организма крайне медленно.

В результате указанных причин острая лучевая болезнь от внутреннего облучения отличается большим разнообразием клинических проявлений в зависимости от спектра поглощенных РВ, а также путей поступления их и выведения из организма. Так, при ингаляционном поражении в клинической картине доминируют проявления воспалительно-некротических изменений органов дыхания, при энтеральном – признаки желудочно-кишечного синдрома, в случаях избирательного накопления изотопа в органе или ткани – становятся манифестными симптомы поражения критических органов. Значительные изменения развиваются на путях выведения РВ из организма: желудочно-кишечный тракт, мочевыделительная система, органы дыхания.

В связи с глубоким подавлением процессов восстановления период выздоровления, как правило, удлинен. Весьма разнообразны отдаленные последствия болезни: астенические состояния с вегетативными нарушениями, снижение резистентности к инфекции; развитие анемий, лейкозов, опухолей, а также отрицательное влияние на потомство.

4. Острая лучевая болезнь, вызванная нейтронным облучением, имеет ряд характерных особенностей, которые обусловлены значительной неравномерностью облучения и более выраженными изменениями в желудочно-кишечном тракте.

Сильное поглощение энергии нейтронов тканями приводит к быстрому (в 4-6 раз) падению по глубине поглощеной дозы. При этом доля вторичного, возникающего вследствие нейтронного захвата гамма-облучения в общей поглощенной дозе может возрастать до 80%.

Клиническая картина нейтронных поражений характеризуется следующими особенностями: а) первичная реакция может протекать достаточно бурно при относительно благоприятном течении ОЛБ в последующем;

б) латентный период может быть укорочен по сравнению с аналогичной по тяжести формой “типичной” ОЛБ, в течение скрытого периода могут наблюдаться рвота и диарея;

в) период разгара болезни наступает раньше в связи с ранним развитием агранулоцитоза и инфекционных осложнений;

г) желудочно-кишечный синдром в большинстве случаев бывает ярко выраженным, а вследствие серьезных нарушений барьерной функции кишечника и электролитного баланса могут появиться признаки дегидрадации организма;

д) период восстановления гемопоэза наступает раньше на базе сохранившихся неповрежденными участков костного мозга и протекает более быстро.

е) возможны местные поражения слизистых, кожи с развитием язвенно-некротических изменений и угрозой сепсиса.

5. Особенности клиники острой лучевой болезни при сочетанном радиационном поражении определяются своеобразием условий облучения. Сочетанные радиационные поражения являются чаще всего результатом совместного воздействия внешнего гамма-излучения и апликации на кожу и слизистые или поступления внутрь организма радиоактивных продуктов деления. При авариях ядерных реакторов в закрытые помещения производственной сферы проникают освободившиеся из активной зоны радиоактивные газы (криптон, ксенон) и легколетучие продукты деления аэрозольной фракции (изотопы йода и др.) Большинство радиоактивных изотопов являются бета, гамма-излучателями. Опыт показал, что при совместном («сочетанном») воздействии на организм человека целого ряда ионизирующих факторов определяющий вклад в формирование поглощенной дозы вносит внешнее гамма-излучение жестких энергий. Инкорпорация РВ ингаляционным или энтеральным путем имеет второстепенное значение, обусловливая поражение дыхательных путей, щитовидной железы, гипофиза и других органов. Внешнее бета-излучение вызывает местные радиационные поражения кожи и слизистых. При реально мыслимых соотношениях доз гамма- бета-облучения у пораженных ОЛБ I степени открытых участков кожи, при ОЛБ II степени бета-облучения могут вызвать на лице, шее, кистях рук буллезные изменения кожи, а при ОЛБ тяжелой степени – язвенно-некротический дерматит на незащищенных участках кожи и лжлги I - II степени на закрытых легкой одеждой частях тела.

Таким образом, для лучевой болезни, развившейся в результате сочетанного радиационного поражения, характерны следующие особенности:

а) нарушение четкости периодизации заболевания, которое обусловлено большей продолжительностью и полисиндромностью первичной реакции, менее благополучным латентным периодом (из-за наслоения клиники лучевого дерматита), более поздним и постепенным наступлением периода разгара, значительным запаздыванием восстановительного периода;

б) искажение типичных гематологических сдвигов в связи с развитием радиационных ожогов (отсутствие четкого лейкопенического эффекта, возможность временных лейкоцитозов в скрытом периоде болезни);

в) обогащение клинической картины ОЛБ помимо симптомов лучевых дерматитов еще и признаки поражения слизистых (радиационный ринит, фарингит, гингивит, стоматит, кровоточивость слизистой) даже у страдающих нетяжелой формой болезни;

г) замедление процессов восстановления вследствие резкого угнетения регенератиной способности органов кроветворения, упорства астенических, вегетативно-сосудистых и нейроэндокринных нарушений;

д) развитие в отдаленном периоде поражений в критических органах (щитовидная железа, печень, кости).

В условиях современной ракетно-ядерной войны следует ожидать большого числа комбинированных радиационных поражений, т.е. сочетаний механических, термических и лучевых травм, а именно:

• лучевой поражение и ожоговая травма;

• облучение и воздействие ударной волны;

• облучение в сочетании с ожогом и воздействием ударной волны;

- загрязнение ожоговой или раневой поверхности радиоактивными веществами.

Воздействие на организм человека двух и более поражающих факторов приведет к развитию заболевания, характеризующегося новыми качественными особенностями по сравнению с поражениями, вызываемыми каждым из них раздельно. С одной стороны, лучевая болезнь ухудшает течение и исходы механической и термической травм. С одной стороны, лучевая болезнь ухудшает течение и исходы механической и термической травм. С другой стороны, травмы ухудшают течение и исходы лучевых поражений (закон взаимного отягощения).

При комбинированных лучевых поражениях значительно сокращаются начальный и скрытый периоды болезни, чаще развиваются шок, инфекция, кровоточивость, кахексия, значительно понижается регенеративная способность тканей. Изменения крови отличаются более выраженным начальным лейкоцитозом и лимфопенией, более ранним и глубоким малокровием, значительным лейкоцитозом.

Течение раневого процесса на фоне лучевой болезни характеризуется прогрессированием раневой инфекции, обширными нагноениями, флегмонами, гнойными затеками, а также сепсисом, гнилостной и анаэробной инфекцией. Это диктует необходимость проведения хирургической обработки у облученных до наступления разгара лучевой болезни.

При попадании РВ на раневую поверхность происходит их всасывание в кровь, а заживление раны замедляется. Весьма неблагоприятно сочетание лучевой болезни и ожоговой травмы, замедляется также консолидация переломов костей.

В лечении больных с комбинированными радиационными поражениями должны принимать участие врачи ряда специальностей (хирург, терапевт, невропатолог, офтальмолог и др.).