Лекция N 5 для студентов ЛПФ 5 к.

1996/97 уч. год.

ТЕМА: "МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОБЛУЧЕНИЯ. СТРУКТУРА

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ РБ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕ-

НИЯ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ."

Чтобы легче было разобраться в медико-биологических последст-

виях облучения, я напомню вам несколько основных положений преды-

дущих лекций:

1.Характер лучевых реакций, время их проявления, их значи-

мость для организма определяются в основном радиочувствитель-

ностью тканей, органов и систем; а также величиной поглощенной до-

зы и ее распределением во времени и в пространстве.

2.На начальных стадиях формирования лучевого поражения воз-

действие ионизирующих излучений является непороговым. Но на биоло-

гической стадии возможно появление порога, который обеспечивается

системами репарации. Система репарации наиболее эффективно работа-

ет при средних дозах, менее эффективна при низкой мощности дозы.

Последствия облучения по времени возникновения подразделяют

на ближайшие и отдаленные.

Ближайшие возникают в момент облучения или в ближайшие часы,

дни (иногда до нескольких месяцев) - лучевая болезнь, лучевой дер-

матит.

Отдаленные последствия проявляются спустя длительное время

после облучения.

В зависимости от вероятности проявления эффекта облучения раз-

личают 2 группы последствий: детерминированные и стохастические.

Детерминированные последствия иначе называют нестохастически-

ми. В патогенезе детерминированных последствий облучения решающую

роль играет гибель функциональных клеток. Графически это выглядит

примерно так:

При облучении ниже определенного уровня эти эффекты не прояв-

ляются. При облучении в дозах выше некоторого порога ( называемого

порогом дозы или, точнее, порогом клинического эффекта) эффект

проявляется обязательно. Степень тяжести клинических проявлений

возрастает с увеличением дозы и мощности дозы (т.к. увеличивается

число поврежденных клеток). Латентный период при этом сокращается.

Клинические проявления детерминированных эффектов определяют-

ся специфической функцией облученной ткани. Это связано с тем, что

наряду с гибелью функциональных клеток органа или ткани, могут

быть повреждены кровеносные сосуды, обслуживающие данную ткань,

т.е. это приведет к вторичному повреждению ткани. Также возможно

замещение функциональных клеток фиброзной тканью. Некоторые из де-

терминированных эффектов могут быть обратимы при условии, что пов-

реждение не слишком тяжелое. Примером таких функциональных эффек-

тов являются:

- уменьшение секреции желез (напр., слюнных);

- неврологические эффекты (напр., изменение ЭЭГ или ретиног-

раммы);

- сосудистые реакции (напр., ранняя эритема или подкожный

отек).

Я хочу еще раз обратить ваше внимание на то, что детерминиро-

ванные эффекты определяются индивидуальной дозой облучения.

К нестохастическим последствиям относят:

1 - опустошение красного костного мозга - проявление - ЛБ.

Клинически значимое подавление кроветворения при остром облу-

чении наблюдается с порогом 0.15 Гр поглощенной дозы во всем ККМ.

При протяженном облучении в течение многих лет порог мощности

дозы превышает 0.4 Гр/год.

При остром равномерном облучении однородной группы людей без

высококачественного медицинского обслуживания ЛД-50 за 60 суток

наблюдения КМС составляет примерно 3-5 Гр.

2 - нарушение репродуктивной функции.

Порог для временной стерильности мужчины при однократном об-

лучении семенников составляет около 0,15 Гр.

В условиях протяженного облучения порог мощности дозы состав-

ляет примерно 0.4 Гр/год. Соответствующие значения для постоянной

стерильности составляют от 3.5 до 6 Гр и 2 Гр/год.

Порог для постоянной стерильности женщины при остром облуче-

нии находится в интервале от 2.5 до 6 Гр, причем с возрастом жен-

щины чувствительность увеличивается.

При протяженном облучении в течение многих лет пороговая мощ-

ность дозы превышает 0.2 Гр/год.

3 - лучевая катаракта. Наиболее чувствительной является эква-

ториальная часть эпителия хрусталика, который в норме продолжает

медленно пролиферировать в течение всей жизни. Помутнение хруста-

лика, вызванное облучением, только на ранних стадиях можно отли-

чить от катаракты, вызванной другими причинами. На поздних стадиях

определить причину развития катаракты уже невозможно.

При остром воздействии излучений с малой ЛПЭ порог для помут-

нения хрусталика, достаточного для ослабления зрения, лежит в диа-

пазоне от 2 до 10 Гр. Для излучений с большой ЛПЭ (в частности,

нейтронов) порог поглощенной дозы в 2-3 раза ниже. При протяженном

многолетнем облучении порог мощности дозы выше 0.15 Гр/год.

Первые клинические проявления развиваются спустя 4-7-13 лет.

Длительность латентного периода увеличивается с возрастом облучен-

ного.

4 - неопухолевые формы поражения кожи:

- лучевой дерматит;

Максимальная переносимая кожей доза рентгеновского излучения - 10

Гр.

В течении выделяют 3 периода: первичная эритема, скрытый период

(чем больше доза, тем короче), период разгара.

Симптоматика зависит от дозы:

10-12 Гр - эритема;

12-20 Гр - эритема, отёк, пузыри;

20-25 Гр - эрозии , язвы;

> 25 Гр - отёк, некроз.

Со стороны кожи и её придатков возможны также следующие эффекты:

- изменения пигментации;

- уплотнение и атрофия эпидермиса, атрофия или фиброз дермы,

хроническое изъязвление;

- дисфункция потовых и сальных желез;

- повышенная чувствительность кожи к травме;

- поседение и выпадение волос, эпиляция - временная - 4-5 Гр,

постоянная - > 7 Гр.

5 - сокращение продолжительности жизни.

Средняя продолжительность жизни - пороговая реакция; Н.Г. Да-

ренская в качестве порога для млекопитающих называет дозу 0.04 Гр.

По ее расчетам при облучении человека в больших дозах сокращение

продолжительности жизни составит 1-15 сут на каждую 0.01 Гр при

однократном облучении.

Показано, что сокращение продолжительности жизни у облученных

в малых дозах групп людей связано с избыточной смертностью от выз-

ванных облучением опухолей, лейкозов; т.е. это сокращение продол-

жительности жизни вследствие развития стохастических эффектов.

В то же время считают (НКДАР ООН, 1982г.), что облучение в

дозах до 0.01 Гр в неделю не вызывает поддающегося обнаружению

неспецифического сокращения продолжительности жизни.

Для лиц профессионально связанных с облучением и получающих

ежегодно, в среднем, 50, 15 и 1 м Зв показано, что ожидаемое сред-

нее количество часов потерянной жизни составляет от 16 (при дозе 1

мЗв) до 347 (при дозе 50 мЗв) часов за год.

Стохастические последствия возникают по вероятностному прин-

ципу (т.е.они могут быть или не быть); для них нет зависимости от

индивидуальной дозы облучения, частота их проявления зависит от

коллективной дозы облучения. Вероятность развития стохастических

эффектов возрастает пропорционально дозе. Это справедливо в об-

ласти действия больших доз и подтверждено на большом клиническом

и экспериментальном материале.

В области действия малых доз существует три точки зрения:

1 - беспороговая концепция повреждающего действия ионизирую-

щих излучений, в т.ч. и малых доз ИИ

нет безопасных доз, есть риск возникновения отрицательных по-

следствий при сколь угодно малых дозах. Эта точка зрения сформиро-

валась в результате переноса закономерностей, установленных при

действии больших доз на область малых доз. При этом ПРФ рассматри-

вался как низший уровень наносимого биоте вреда (например, для че-

ловека - спонтанная заболеваемость раком, спонтанный уровень

наследственных заболеваний). Основой для этих рассуждений служила

теория мишени.

2 - повреждающий эффект от действия малых доз выше, чем сле-

дует ожидать по беспороговой концепции действия ИИ. Это объясняют

недостаточной стимуляцией систем репарации.

3 - повреждающий эффект действия малых доз ниже, чем следует

ожидать по беспороговой концепции, вплоть до "+" эффекта. Это

обозначают как явление гормезиса (или инверсии), - термин введен в

40-ые годы в фармакологии,- т.е. проявление диаметрально противо-

положного действия на организм больших и малых доз.

Уточним понятие "малые дозы" - малыми дозами для данного вида

организмов называют дозы, при которых выявляется обратная реакция

объекта по сравнению с реакцией, вызываемой в области поражающего

действия этого же вида радиации. Область малых доз лежит, как пра-

вило, на 2 порядка ниже LD-50 для данного объекта.

Явление гормезиса по критерию средней продолжительности жиз-

ни, по-видимому, находится в тесной связи с влиянием ИИ на иммуни-

тет животных и человека. Снижение средней продолжительности жизни

и падение иммунитета на организменном уровне проявляется у облу-

ченной популяции :

при остром облучении - при D > 1 Гр;

при хроническом облучении при D > 2 Гр.

В патогенезе стохастических эффектов существенную роль играют

наследственные изменения, т.к. каждый двунитевой разрыв ДНК имеет

определенную вероятность, с которой инициируется мутация. В зависи-

мости от вида клеток, в которых происходят наследственные измене-

ния, различают:

- соматические или сомато-стохастические эффекты (их регистрируют у

лиц подвергшихся облучению);

- наследуемые или генетические эффекты (их регистрируют у потомков

лиц, подвергшихся облучению).

К сомато-стохастическим последствиям облучения относят злока-

чественные новообразования, которые могут возникать практически во

всех органах. Наиболее часто развиваются:

при равномерном облучении:

- эндокринно-зависимые опухоли - рак мол.железы и яичников;

- рак щитовидной железы;

- лейкозы;

- рак легких, желудка;

при местном облучении чаще всего развиваются злокачественные

опухоли кожи и костей.

Латентный период при развитии лейкозов 7-8 лет, для опухолей

других локализаций - 10-15 и более лет.

Генетические последствия действия радиации можно разделить на

3 группы:

1 - серьезные нарушения развития у потомства облученных роди-

телей:

- эмбриональная и ранняя постнатальная гибель;

- врожденные пороки и задержка развития;

- снижение фертильности;

- изменение морфологических и биохимических признаков.

В их основе лежат "крупные" мутации:

- хромосомные,

- геномные,

- доминантные генные.

Эффекты этой группы проявляются преимущественно в 1 и 2 поко-

лениях после облучения.

2 - физиологическая неполноценность потомства:

- снижение устойчивости к неблагоприятным воздействиям;

- функциональные сдвиги;

- дестабилизация генетического аппарата.

3 - увеличение риска канцерогенеза, т.е. мутагенные воз-

действия на родителей создают наследственную предрасположенность к

бластомогенезу у потомства.

Воздействие радионуклидов чернобыльского выброса на население

Республики Беларусь.

В 1986 г. на территории с плотностью загрязнения Cs-137 боль-

ше 1 Ки/кв.км проживало около 2.2 млн чел.

На территориях с загрязнением радинуклидами по Cs-137 более 1

Ки/кв.км проживало на 1.01.1995 г. 1840852 человека, из которых: в

Гом. обл. - 75.5 %, в Мог.обл. - 9.9 %, в Брест.обл. - 9.6 %, в

остальных областях республики - 5 %. В Гом. обл. на загрязненных

RN территорих проживает 87 % всего населения, из них 68.1 % сель-

ского и 95.9 % городского. В Мог. обл. соответственно - 14.6 %,

28.2 %, 4.0 %.

Особенностью формирования доз населения, проживающего на ра-

диоактивно загрязненных территориях, является пролонгированное

внешнее и внутренне облучение за счет долгоживущих RN в дополне-

ние к сформированным дозам раннего этапа, включающим облучение

ЩЖ.

Наиболее значимыми в формировании дозы внешнего облучения за

первый год после аварии явились изотопы Сs-137, -134; рутения-103,

-106; теллура-132; циркония-95; ниобия-95; бария-140; лантана-140.

В первые месяц после катастрофы на ЧАЭС лучевую нагрузку на щито-

видную железу формировали радионуклиды I-131, -132, -133, -135, а

также другие коротко живущие радионуклиды. Оценены дозовые нагруз-

ки на щитовидную железу почти у 125 тысяч пострадавших. Средняя

доза облучения щитовидной железы у взрослого населения республики

составила 1.6 Гр, у детей - 3.2 Гр. В то же время зарегистрированы

и очень высокие уровни облучения , особенно у детей, проживающих в

южных районах Гомельской области (5-10 Гр и более).

Формированию значительных дозовых нагрузок на щитовидную же-

лезу способствовали эндемическая недостаточность поступления йода

в организм, поздно начатая йодная профилактика, запоздание с вве-

дением запрета на продажу молока, наличие в окружающей среде дру-

гих антропогенных загрязнителей. Более половины детей и подростков

с установленным диагнозом рак щитовидной железы получили относи-

тельно небольшие дозы облучения, не превышающие 0.6 Гр.

Коллективная доза облучения щитовидной железы у жителей РБ

составила 500 - 700 тыс.чел*Гр. Для сравнения: аналогичная доза на

Украине достигает 400 - 600 тыс. чел*Гр, в России - 200 - 300 тыс.

чел*Гр.

Коллективная суммарная доза, полученная населением уже в 1986

году на территориях, загрязненных Cs-137 свыше 5 Ки/кв.км, соста-

вила 4330 чел.-Зв, индивидуальные дозы - от 6.5 до 32.4 мЗв, хотя

в ряде случаев они превышали 50 мЗв. Наибольший вклад в дозу внут-

реннего облучения внесли зоны с малой плотностью загрязнения, ко-

торые можно считать регионами повышенного риска заболеваемости.

Это касается прежде всего зоны с уровнем загрязнения цезием -137

1-5 Ки/кв.км

Наиболее высокие дозы облучения всего тела установлены у

участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС. При этом 30%

ликвидаторов имели дозу облучения всего тела 50-100 мЗв, 47% -

100-250 мЗв, 7.3% - 250-500 мЗв. Сопоставимые дозы получило насе-

ление эвакуированное из 30 км зоны в 1986 году. Большие дозы сфор-

мированы у жителей Хойникского района, несколько меньшие - жителей

Брагинского и Наровлянского районов. При этом дети получили при-

мерно одинаковые со взрослыми дозы облучения.

Состояние здоровья участников ЛПА на ЧАЭС и

эвакуированных из 30-км зоны.

Заболеваемость участников ЛПА, как в целом, так и по основным

классам болезней, выше среднереспубликанской и имеет тенденцию к

росту. Обращает на себя внимание рост онкозаболеваемости, болезней

эндокринной системы, системы кровообращения и органов пищеварения.

Анализ данных Белорусского государственного регистра лиц,

подвергшихся воздействию радиации, и Белорусского канцер-регистра

за 1993-94 годы показал, что среди ликвидаторов, проработавших в

30-км зоне более 30 дней, имеется достоверное превышение заболева-

емости лейкозами посравнению с населением республики аналоичных

возрастных групп.

У эвакуированных из 30-км зоны Чернобыльской АЭС наблюдаются

тенденции к увеличению заболеваемости как у взрослых, так и у де-

тей. У взрослых значительно взросла первичная заболеваемость бо-

лезнями органов системы кровообращения, нервной и пищеварительной

систем, эндокринной системы. За период с 1987 по 1994 год отмечен

рост первичной и общей заболеваемости детей по большинству классов

болезней, а также постоянное увеличение числа детей с хронической

патологией. У детей отмечен рост заболеваемости новообразованиями

(в первую очередь раком щитовидной железы) и болезнями органов пи-

щеварения, крови и органов кроветворения, эндокринной системы.

Заболеваемость населения, проживающего на территориях,

зарязненых радионуклидами Cs-137 выше 15 Ки/кв.км.

Отмечен рост показателей болезненности и заболеваемости по

всем основным классам болезней. Наиболее часто встречаются болезни

бронхолегочной системы, кровообращения, пишеварения, нервной и эн-

докринной систем, органов чувств. Возросла заболеваемость раком и

другими болезнями щитовидной железы.

Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости детского

населения, проживающего на загрязненных радионуклидами территори-

ях, принадлежит болезням органов дыхания. Причем среднегодовой

темп прироста превышает таковой для других типов заболеваний. За

послеаварийный период частота этих заболеваний возросла более чам

в 2 раза. Есть прямая зависимость между степенью загрязнения тер-

ритории Cs-137 и показателями заболеваемости органов дыхания.

Хочу обратить ваше внимание на онкологическую заболеваемость

населения нашей республики. Изменилась динамика онкозаболеваемости

в различных областях. На протяжении многих лет до аварии на ЧАЭС в

Беларуси сохранялись высокие показатели заболеваемости в Витебской

и Могилевской областях и низкие - в Гродненской и Гомельской об-

ластях. В последние годы отмечается изменение этой закономерности:

уровень онкозаболеваемости достоверно выше в Гомельской области,

особенно в районах жесткого контроля. В структуре онкологической

заболеваемости произошли определенные изменения: уменьшился удель-

ный вес числа опухолей желудка, заметно увеличилась частота забо-

левания опухолями щитовидной железы, органов дыхания (главным об-

разом за счет новообразований легких), молочной железы, мочеполо-

вых органов, ободочной и прямой кишки.

Бесспорным является воздействие чернобыльской катастрофы на

рост заболеваемости раком щитовидной железы (это подтверждено спе-

циальными исследованиями ВОЗ). Рост заболеваемости раком щитовид-

ной железы начался через 4 года поле аварии сначала в Гомельской,

а затем в Брестской и других областях и продолжается до сих пор.

До аварии рак щитовидной железы был редким заболеванием (1 случай

на 100 000 населения) и встречался главным образом у лиц пожилого

возраста. До аварии на ЧАЭС ежегодно заболевал раком ЩЖ 1 ребенок

на 2 000 000 детей, в настоящее время среднегодовая заболеваемость

возросла примерно в 50 раз, т.е. ежегодно реистрируется 80-90 слу-

чаев РЩЖ у детей. Риск возникновения РЩЖ резко возрос у детей,

подвергшихся облучению в возрасте до 3 лет на момент аварии. Пре-

обладающей является папиллярная форма рака.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ РБ, ПОДВЕРГШЕГОСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ.

5 Мая 1993 г. Было принято постановление см рб n 283 "о соз-

дании Белорусского Государственного регистра лиц, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС", было утверж-

дено Положение о Белорусском Государственном регистре лиц, под-

вергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на ЧАЭС.

Целью создания Государственного регистра является обеспечение

контроля за состоянием здоровья населения, подвергшегося радиаци-

онному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а

также получение достоверных данных о медико-биологических

последствиях катастрофы.

Государственный регистр включает четыре уровня наблюдения -

республиканский, областной (Минский городской), районный и уровень

лечебно-профилактического учреждения, осуществляющего диспансери-

зацию.

Включению в Государственный регистр подлежат 6 групп лиц пер-

вичного учета. Эти лица по приказу МЗ РБ N 104 (от 03.06.92г.) "О

диспансеризации населения, подвергшегося радиационному воздействию

в результате катастрофы на ЧАЭС" подлежат специальной диспансери-

зации.

ЗАДАЧИ СПЕЦИАЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ. Основными зада-

чами спец. диспансеризации являются: - выявление лиц с факто-

рами риска, способствующими возникно-

вению и развитию заболеваний;

- выявление заболеваний в ранних стадиях;

- определение и индивидуальная оценка состояния здоровья;

- осуществление комплекса медико-социальных мероприятий, ди-

намического наблюдения за состоянием здоровья конкретного человека

и населения республики в целом.

Диспансерные осмотры и наблюдения за лицами, пострадавшими от

катастрофы на ЧАЭС, а также оказание им медицинской помощи и ле-

чебно-профилактических мероприятий осуществляется лечебно-профи-

лактическими учреждениями по месту жительства или работы.

Объемы и кратность профилактических осмотров населения, пре-

дусмотренных настоящим положением, являются минимальными и обяза-

тельными для выполнения на всей территории республики.

ГРУППЫ ПЕРВИЧНОГО УЧЕТА, ПЕРИОДИЧНОСТЬ И ОБЪЕМ ДИСПАНСЕР-

НОГО НАБЛЮДЕНИЯ.

1.Первая группа первичного учета:

лица, принимавшие участие в работах по ликвидации аварии и

последствий.

Подгруппа 1. Лица, принимавшие участие в работах по ликвида-

ции последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в пределах зоны

эвакуации в 1986-1987 годах.

Частота наблюдений - 1 раз в год. Объем обследования: -

осмотр терапевта, эндокринолога, офтальмолога, отоларинго-

лога, невропатолога, гинеколога (для женщин);

- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;

- ЭКГ;

- онколог и прочие специалисты и исследования по показаниям.

Подгруппа 2. Лица, принимавшие участие в работах по ликвида-

ции последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 1988-1989 гг. в

пределах зоны эвакуации, а также лица, принимавшие участие в

1986-1987 гг. в работах по строительству, дезактивации, по жизнео-

беспечению в зонах первоочередного и последующего отселения.

Подлежат диспансерному наблюдению по месту жительства или ра-

боты.

Частота наблюдения - 1 раз в год. Объем обследования: -

осмотр терапевта; - анализ крови общий с формулой; - другие

специалисты и исследования по показаниям.

2.ВТОРАЯ ГРУППА ПЕРВИЧНОГО УЧЕТА:

лица, эвакуированные или самостоятельно покинувшие зоны эва-

куации в 1986 году.

Частота наблюдения детей - 1 раз в год. Объем обследования: -

осмотр педиатра, эндокринолога, невропатолога, отоларинго-

лога, офтальмолога;

- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;

- др. специалисты и исследования по показаниям. Частота

обследования взрослых - 1 раз в год. Объем обследования: -

осмотр терапевта, эндокринолога, невропатолога, отоларин-

голога;

- анализ крови общий с формулой + тромбоциты;

- онколог и др. специалисты и исследования по показаниям.