Тип гиперхлоремического метаболического ацидоза

Калий крови, ммоль/п	АИМ	рН мочи	Патология
3,8-5,0	Отрицательный	<5,5	Норма
>5,5	Положительный	>5,5	Тубулярный ацидоз с нарушением экс-
			креции ионов К+ и Н+
Норма	Положительный	>5,5	Некроз дистальных канальцев с нару-
			шением секреции Н+
Норма	Отрицательный	>5,5	Потеря бикарбоната в ЖКТ, высокая
			экскреция аммонийных солеи с мочой
>5,5	Положительный	<5,5	Низкая скорость гломерулярной фильт-
			рации, АИМ положительный из-за
			низкой экскреции аммония
Норма	Положительный	<5,5	Поражение интерстиция почек, сниже-
			на доступность аммония

Осмотический баланс

При интерпретации значений осмотической концентрации мочи необходи­мо учитывать объем выделяемой жидкости, поскольку характер питания влияет на потребление воды. При углеводном и углеводно-жировом питании потреб­ность в воде уменьшается, при белковой диете - увеличивается. При окислении 1 г углеводов образуется 0,6 мл воды, жиров - 1,09 мл воды, белков - 0,44 мл воды. При потреблении 50 г белка в процессе метаболизма образуется примерно 220 мл воды, а для выведения шлаков необходимы в этом случае 500 мл воды. Кроме того, при белковом питании потребляется соль, поэтому потребность в воде при белковой диете увеличивается. Эти особенности усиливаются у больных с олигурией (диурез менее 400 мл/сутки) или гипостенурией (угнетение концентрирую­щей способности почек).

Скорость удаления почками осмотически активных веществ ограничена мак­симально возможной концентрацией их в моче, составляющей 1200-1500 мосм/л. В норме за сутки образуется и удаляется почками около 30 г (500 ммоль) мочеви­ны, 12 г NaCl (205 ммоль). Таким образом, осмотическая нагрузка, подлежащая экскреции почками, только мочевины (500 моем), катионов Na (205 моем) и анио­нов С1 (205 моем) составляет в сумме 910 моем. При максимальной концентрации мочи 1300 моем для удаления этого количества нужно, чтобы суточный диурез был не менее 700 мл. Однако с мочой выделяются и другие осмотически активные вещества. Поэтому фактически суточный диурез должен быть еще больше. При малом потреблении белков осмотическая нагрузка почек может быть уменьшена до 200 моем/сутки. Такая диета показана больным с олигурией. Полное голодание этим пациентам противопоказано, т. к. для покрытия энергозатрат распадаются собственные белки организма.

Осмолярность и плотность мочи тесно связаны между собой. Однако введе­ние единиц осмолярности позволяет сравнивать мочу с кровью, что предоставля­ет дополнительные возможности в оценке почечной функции.

У здоровых людей осмолярность может меняться от 50 до 1500 мосм/л, что соответствует колебанию удельного веса от 1001 до 1040 г/л. При обычном по­треблении воды и пищи осмолярность утренней порции мочи составляет от 550 до 850 мосм/л (1015-1025 г/л). Плотность мочи при заболеваниях почек зависит не только от количества потребляемой жидкости, но и от типа заболевания.

Определение осмолярности необходимо для интерпретации результатов дру­гих тестов. В частности, если моча разбавлена, то в ней резко ускорен лизис эрит­роцитов. Обнаружение белка в разбавленной моче указывает на значительно бо­лее выраженную протеинурию, чем в случае концентрированной мочи.

Учет величины диуреза и осмолярности крови и мочи позволяет рассчиты­вать клиренс осмотически свободной воды. Эта величина важна при ведении больных с применением инфузионной терапии компонентами с различной осмо­тической концентрацией. Так, например, при выборе инфузионного средства у пациента для проведения детоксикационной терапии при констатации отрица­тельного значения клиренса осмотически свободной воды целесообразно исполь­зовать 5% раствор глюкозы. Такое решение базируется на том, что отрицательное значение клиренса осмотически свободной воды свидетельствует о преобладаю­щем выделении осмотически активных компонентов, а не воды, в которой, види­мо, организм испытывает дефицит. Введение изотонического раствора глюкозы приведет к ее утилизации и фактическому разведению плазмы крови водой из этого инфузионного средства.

Удобным методологическим приемом оценки кислотно-основного и электро­литного обмена является применение диаграммы Гамбла. В целом, оценка пара­метров гомеостаза по представленному набору признаков должна проводиться комплексно, поскольку и в организме эти виды обмена взаимосвязаны.