Ишемический колит
• Развивается преимущественно у пожилых людей.
• Связан со склерозом сосудов стенки кишки, возникающим при атеросклерозе, сахарном диабете и других заболеваниях, сопровождающихся артериосклерозом.
Морфологическая характеристика.
• Сегментарный характер поражения, чаще вовлекается
область селезеночного изгиба ободочной кишки.
Макроскопическая картина: изъязвления, псевдополипы, фиброз стенки.
Микроскопическая картина: изъязвления выполнены грануляционной тканью, окружающей пучки мышечной пластинки и распространяющейся в подслизистый слой. Определяется большое количество гемосидерина; в просвете мелких сосудов — гиалиновые тромбы, могут встречаться крипт-абсцессы. На поверхности экссудат из фибрина и полиморфно-ядерных лейкоцитов, в острую фазу — некроз слизистой оболочки.
В исходе возникает выраженный склероз собственной пластинки слизистой оболочки.
Осложнения:
кровотечение;
перфорация, перитонит.
ВОПРОСЫ
1. Для каждого из типов хронического гастрита (1, 2, 3) выберите характерные особенности (а, б, в, г, д, е, ж).
1. Гастрит А.
2. Гастрит В.
3. Гастрит С.
а. Аутоантитела к париетальным клеткам в крови и желудочном соке.
б. Преимущественная локализация — антральный отдел.
в. Helicobacter pylori — основной этиологический фактор.
г. Частое сочетание с пернициозной анемией.
д. Локализация в фундальном отделе.
е
.
Рефлюкс дуоденального содержимого
двенадцатиперстной кишки в желудок
— основа патогенеза.
ж. Сопровождается гиперплазией G-клеток и гастринемией.
2. При гистологическом исследовании биоптата диагностирован хронический атрофический гастрит в активной фазе. Выберите клинико-морфологические признаки, характерные для этого диагноза.
а. Строение слизистой оболочки сохранено.
б. Диффузная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация со значительной примесью ПЯЛ, лейкопедез.
в. Фокусы пилорической и кишечной метаплазии.
г. Повышенная кислотность желудочного сока.
д. Часто возникает у больных алкоголизмом.
3. К морфологическим формам острого гастрита можно отнести:
а. Поверхностный.
б. Катаральный серозный.
в. Фибринозный.
г. Атрофический
д. Гипертрофический.
4. Особенности гастрита, протекающего без иммунных нарушений:
а. Наиболее частая форма хронического гастрита.
б
Рис. 30.
. Вызывается Helicobacter pylori.в. Чаще поражается фундальный отдел.
г
.
Нормальный уровень гастрина.
д. В большинстве случаев поражается антральный отдел.
5. Наибольший риск развития рака желудка существует при:
а. Хроническом поверхностном гастрите.
б. Рецидивирующем остром эрозивном гастрите.
в. Гипертрофической гастропатии Менетрие.
г. Хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией и тяжелой дисплазией эпителия.
д. Аденоматозном полипе желудка.
6. Какие из заболеваний (а, б, в, г, д) представлены на рис. 30, 31?
а. Хронический поверхностный гастрит.
б. Острый катаральный гастрит.
в. Хронический атрофический гастрит с перестройкой.
г. Некротический гастрит.
д. Аденокарцинома желудка.
7. Для каждого из процессов, развивающихся в желудке (1, 2), выберите морфологические признаки, составляющие их сущность (а, б, в, г, д).
1. Острые эрозии.
2
Рис. 31.
. Острые язвы.а. Воспаление слизистой оболочки желудка.
б. Некроз слизистой оболочки желудка.
в. Некроз, захватывающий мышечный слой.
г. Атрофия слизистой оболочки.
д. Склероз слизистой оболочки.
8. Что является морфологическим субстратом язвенной болезни?
а. Воспаление слизистой оболочки желудка.
б. Воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
в. Хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
г. Эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
д. Острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
9. Осложнениями рубцового стеноза привратника при язвенной болезни являются:
а. Малигнизация.
б. Перфорация.
в. Хлоргидропеническая уремия.
г. Перитонит.
д. Флегмона желудка.
10. На основании каких макроскопических признаков различают малигнизированную язву от изъязвившегося рака желудка?
а. Консистенция краев.
б. Форма краев.
в. Деформация желудка.
г. Локализация.
д. Наличие склероза в дне изъязвления.
11. Какие гистологические признаки позволяют дифференцировать язву-рак от рака-язвы?
а. Наличие некроза.
б. Кровоизлияния.
в. Обрыв мышечного слоя в краях язвы-рака.
г. Склероз сосудов в дне язвы-рака.
д. Рубцовая ткань на месте мышечного слоя в дне язвы-рака.
12. Все перечисленные морфологические формы воспаления характерны для деструктивного аппендицита, за исключением:
а. Поверхностный.
б. Флегмонозный.
в. Флегмонозно-язвенный.
г. Апостематозный.
д. Гангренозный.
13. Все перечисленные ниже изменения характерны для псевдомембранозного колита, за исключением:
а. Развивается при применении антибиотиков широкого спектра действия.
б. Вызывается Clostridium difficile.
в. Клинические проявления: повышение температуры тела, интоксикация, диарея.
г. Часто осложняется септикопиемией в связи с гематогенным распространением возбудителя.
д. Характерны ограниченные сероватые бляшки, покрывающие слизистую оболочку толстой кишки.
1
4.
Какая
гистологическая форма аппендицита
представлена на рис. 32?
а. Простой.
б. Поверхностный.
в. Флегмонозно-язвенный.
г. Гангренозный.
д. Флегмонозный.
15. Выберите процессы, которые могут быть осложнениями деструктивных форм острого аппендицита.
а. Перфорация отростка с развитием перитонита.
б. Самоампутация.
в. Кишечное кровотечение.
г. Пилефлебитические абсцессы печени.
д. Парапроктит.
16. При переходе гнойного процесса на брыжеечку аппендикса с развитием тромбоза артерии возникает следующая форма аппедицита:
а. Флегмонозно-язвенный.
б. Первичный гангренозный.
в. Вторичный гангренозный.
г. Апостематозный.
д. Простой.
17. Какие из перечисленных ниже утверждений верны в отношении хронической язвы желудка?
а. Локализация чаще в области малой кривизны.
б. Малигнизация наблюдается более чем в 40 % случаев.
в
Рис. 32.
. Лечение аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами приводит к ремиссии.г. В патогенезе дискутируется роль Helicobacter pylori.
д. Гистологическим признаком обострения является массивная лимфоцитарная инфильтрация.
18. Назовите морфологические признаки обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
а. Свежий некроз.
б. Накопление Helicobacter pylori в области дна язвенного дефекта.
в. Поля фиброзной ткани с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации.
г. Эпителий, выстилающий дно язвенного дефекта с признаками гиперплазии и дистрофических изменений.
д. Фибриноидный некроз стенки сосуда в дне язвы.
19. Какие осложнения хронической язвы характерны для периода обострения?
а. Перфорация (прободение) язвы.
б. Острая дилатация желудка в связи с рубцовым стенозом привратника.
в. Желудочное кровотечение.
г. Пенетрация в селезенку.
д. Деформация желудка в виде песочных часов.
20. При макроскопическом исследовании желудок утолщен до 2 см, слизистая оболочка неподвижна, рельеф ее сглажен. На разрезе определяется белесоватая ткань хрящевидной плотности. Все перечисленные ниже положения верны, за исключением:
а. Рак желудка с преимущественно эндофитным ростом.
б. Макроскопическая форма — диффузный рак.
в. Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма — недифференцированный рак со скиррозным ростом.
г. Первые метастазы в перигастральных лимфатических узлах.
д. Первые метастазы в надключичных лимфатических узлах слева.
21. Для каждого из заболеваний кишечника (1, 2) выберите характерные изменения.
1. Неспецифический язвенный колит.
2. Болезнь Крона.
а. Хроническое воспаление захватывает всю толщу кишки.
б. Слизистая оболочка имеет вид булыжной мостовой.
в. Характерны псевдополипы.
г. Характерны крипт-абсцессы.
д. Частым осложнением являются межкишечные свищи.
е. Чаще приводит к развитию рака кишки.
ж. Всегда поражается прямая кишка.
ОТВЕТЫ
1. 1 а, г, д, ж; 2 б, в; 3 е. Гастрит А — аутоиммунный гастрит, связанный с появлением аутоантител к париетальным клеткам, что объясняет его локализацию в фундальном отделе, а также снижение продукции НС1, гиперплазию G-клеток и гастринемию. Одновременное появление аутоантител к внутреннему фактору блокирует его связывание с витамином В i2 и приводит к развитию пернициозной анемии.
Гастрит В — банальный гастрит, чаще локализуется в антральном отделе (может быть тотальным). В 100 % случаев обнаруживают Helicobacter pylori, что позволяет считать его основным этиологическим фактором этой формы гастрита.
Гастрит С — рефлюкс-гастрит, связан с забросом содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок (преимущественно у больных, перенесших резекцию желудка). Основное значение придают токсическому действию лизолецитина.
2. б, в, д. Для хронического атрофического гастрита характерно истончение слизистой оболочки со структурной перестройкой, которая наиболее ярко проявляется в фокусах пилорической (эпителий желез замещен мукоцитами) и кишечной (в слизистой оболочке желудка появляются ворсинки, покрытые энтероцитами с большим количеством бокаловидных клеток) метаплазии. Об активности хронического гастрита свидетельствует значительная примесь ПЯЛ к клеточному инфильтрату и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки). Одним из частых факторов, приводящих к атрофическому гастриту, является прием больших доз алкоголя. Хронический атрофический гастрит, как правило, сопровождается снижением секреции НС1 и кислотности желудочного сока.
3. б, в. Под острым гастритом подразумевают экссудативное воспаление слизистой оболочки желудка. Наиболее часто встречающейся формой является катаральный гастрит, который может быть серозным, слизистым, гнойным. К тяжелым формам гастрита относят фибринозный (часто возникает при уремии), флегмонозный и некротический гастрит.
4. а, б, г, д. Неиммунный гастрит В — наиболее часто встречающаяся форма хронического гастрита. Вызывается Helicobacter pylori. Локализуется преимущественно в антральном отделе, но может также захватывать весь желудок (пангастрит). Кислотность желудочного сока, как правило, не меняется, и уровень гастрина остается в пределах нормы.
5. г, д. Из перечисленных заболеваний наибольшим злокачественным потенциалом обладает хронический атрофический гастрит с тяжелой дисплазией эпителия (тяжелая дисплазия — предраковое изменение эпителия, которое уже трудно отличить от неинвазивного рака) и аденоматозный полип (аденома — доброкачественная опухоль, в желудке очень часто озлокачествляющаяся). К развитию рака может привести гипертрофическая гастропатия (гипертрофический гастрит) Менетрие, однако ее злокачественный потенциал невысок. Рецидивирующий острый гастрит и поверхностный гастрит, как правило, дисплазией эпителия не сопровождаются, и как предраковые заболевания их не рассматривают.
6. Рис. 30, в; рис. 31, а. На рис. 30 представлен хронический атрофический гастрит с перестройкой, о чем свидетельствуют истончение слизистой оболочки, уменьшение количества желез, замена специализированных клеток желез мукоцитами, лимфоплазмоцитарная инфильтрация и склероз собственной пластинки слизистой оболочки, фокусы кишечной метаплазии с появлением ворсин с многочисленными бокаловидными клетками.
На рис. 31 представлен хронический поверхностный гастрит, для которого характерно нормальное строение слизистой оболочки и воспалительная инфильтрация, распространяющаяся лишь до уровня ямок.
7. 1 б; 2 в. Эрозия — это некроз, захватывающий слизистую оболочку. Острая язва отличается более глубоким некрозом, распространяющимся, как минимум, на мышечный слой. Как правило, и эрозия, и язва сопровождаются вторичными воспалительными изменениями, возникающими в ответ на некроз. Ни атрофии, ни склероза при острых процессах не бывает.
8. в. Язвенная болезнь — хроническое заболевание, в основе которого лежит хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. Острые эрозии и язвы могут быть лишь стадиями морфогенеза язвенной болезни. Обнаруживаемые обычно острые эрозии и язвы являются симптоматическими.
9. в. Стеноз привратника сопровождается затруднением прохождения пищи и воды, рвотой, приводящей к потере электролитов и воды, вследствие чего развивается острая почечная недостаточность. Все остальные представленные осложнения язвенной болезни непосредственно с рубцовым стенозом привратника не связаны.
10. а, б, д. В малигнизированной хронической язве сохраняются основные ее признаки: наличие склеротических изменений в краях и дне придает им плотность; на ранних стадиях сохраняется конфигурация краев, характерная для хронической язвы: проксимальный край подрыт, дистальный — пологий. Края изъязвившегося рака обычно имеют неровные контуры и мягкую консистенцию.
11. в, г, д. В дне язвы-рака сохраняются микроскопические признаки хронической язвы: массивные поля рубцовой ткани на месте мышечного слоя со склерозом сосудов; обрыв мышечного слоя в краях, чего не бывает при изъязвлении рака. Некроз и кровоизлияния могут наблюдаться как в язве-раке, так и при изъязвлении рака, поэтому диагностическими критериями не являются.
12. а. Только поверхностный аппендицит, для которого характерны небольшие фокусы гнойного воспаления лишь в слизистой оболочке, не относят к деструктивным формам аппендицита.
13. г. Псевдомембранозный колит связан с внутрикишечным размножением Clostridium difficile (нормальный компонент кишечной флоры) на фоне терапии антибиотиками широкого спектра действия. Выделяющийся микроорганизмами энтеротоксин избирательно поражает энтероциты, приводит к развитию эрозий и может определяться на поверхности сероватых бляшек, состоящих из слизисто-некротических масс и фибрина. Возбудитель за пределы кишки не выходит.
14. в. На рис. 32 представлен флегмонозно-язвенный аппендицит, о чем свидетельствуют диффузная инфильтрация всей толщи отростка ПЯЛ (флегмонозное воспаление — диффузное гнойное воспаление) и некроз слизистой оболочки (поэтому аппендицит флегмонозно-язвенный).
15. а, б, г. Кровотечение для аппендицита нехарактерно. Парапроктит развивается при локализации гнойно-деструктивных процессов в прямой кишке.
16. в. В данной ситуации развивается вторичный гангренозный аппендицит, т.е. гангрена аппендикса вторична по отношению к воспалению отростка, повлекшему за собой тромбоз аппендикулярной артерии. Первичный гангренозный аппендицит возникает при тромбоэмболии или тромбозе аппендикулярной артерии, не связанном с воспалением отростка.
17. а, г. Хроническая язва желудка чаще располагается по ходу “пищевой дорожки” — в области малой кривизны желудка, реже — в других отделах. Малигнизация хронической язвы желудка — явление относительно редкое (рак-язва встречается значительно чаще, чем язва-рак). Прием ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов может спровоцировать обострение язвенной болезни. Инфицированность Helicobacter pylori сопровождается учащением язв желудка, хотя роль этого фактора при язвенной болезни продолжает дискутироваться. Гистологическими признаками обострения хронической язвы являются свежий фибриноидный некроз и лейкоцитарная инфильтрация стенки желудка. Лимфоцитарная инфильтрация характерна для хронического воспаления.
18. а, д. Признаками обострения хронической язвы являются свежий некроз стенки желудка. Особое значение при этом имеет некроз (аррозия) стенок сосудов, ведущий к желудочному кровотечению. Очаги фиброза всегда присутствуют в области хронической язвы. Helicobacter pylori лишен условий существования в дне язвенного дефекта (отсутствие слизистого барьера), здесь иногда находят другую микрофлору (например Candida albicans). Эпителизация дна язвы является признаком ремиссии, а не обострения.
19. а, в. Осложнения в период обострения хронической язвы связаны с некрозом стенки желудка и углублением язвенного дефекта — кровотечение, перфорация, пенетрация. Пенетрация язвы возможна в поджелудочную железу, печень, кишку, ткань малого сальника. Рубцовые осложнения хронической язвы (стеноз привратника, деформация в виде песочных часов) не связана с обострением.
20. д. Рак желудка метастазирует преимущественно лимфогенно. Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах по малой и большой кривизне — перигастральные лимфатические узлы. Метастаз в левые надключичные узлы — вирховская железа, относится к ретроградным отдаленным лимфогенным метастазам, возникает позже, хотя может служить первым диагностическим признаком рака желудка.
21. 1 в, г, е, ж; 2 а, б, д. Неспецифический язвенный колит всегда развивается в прямой кишке и может распространяться на другие отделы толстой кишки. При болезни Крона может быть поражен любой отдел желудочно-кишечного тракта, но наиболее типичная локализация — илеоцекальный отдел; прямая кишка вовлекается в процесс примерно у половины больных. Для неспецифического язвенного колита характерны воспалительный инфильтрат в слизистой оболочке и подслизистом слое, а также крипт-абсцессы (скопления ПЯЛ в криптах кишки); изъязвления могут быть обширными, остающиеся участки слизистой оболочки принимают вид полипов (псевдополипы). Для болезни Крона характерно воспаление всей толщи кишки с развитием продольных и поперечных глубоких щелевидных язв; сохранившиеся участки слизистой оболочки с отеком подслизистого слоя придают кишке вид булыжной мостовой. Глубокие язвы при болезни Крона могут приводить к образованию межкишечных (а также кишечно-пузырных, кишечно-влагалищных и др.) свищей. При обоих заболеваниях повышен риск развития рака прямой кишки, однако чаще он возникает при неспецифическом язвенном колите.