Тема 3. Нарушения обмена нуклеопротеидов и минералов

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА НУКЛЕОПРОТЕИДОВ

• Нуклеопротеиды построены из белка и нуклеиновых кислот.

• Их эндогенная продукция и поступление с пищей (пуриновый обмен) уравновешиваются распадом и выведе­нием (в основном почками) конечных продуктов обме­на — мочевой кислоты и ее солей (уратов).

• При нарушении обмена нуклеопротеидов и избыточном образовании мочевой кислоты повышается ее содержа­ние в крови (гиперурикемия), в моче (гиперурикурия) и происходит выпадение в тканях уратов.

1. Подагра.

• Хроническое заболевание, в большинстве случаев свя­занное с наследственным дефектом пуринового обмена (первичная, идиопатическая подагра), реже оно ослож­няет другие болезни — нефроцирроз, болезни крови (вторичная подагра).

• Возникает преимущественно у мужчин после 40—50 лет.

• Характеризуется периодическим выпадением уратов в мелких суставах рук и ног (наиболее типично пораже­ние первого метатарзофалангового сустава большого пальца ног), в сухожилиях, околосуставных тканях.

• В ответ возникают некроз и воспаление (артриты, бурситы) с развитием соединительной ткани и образовани­ем подагрических шишек, деформирующих суставы.

Микроскопическая картина: в подагрической шишке выявляются участки некроза с аморфными массами и кристаллами мочекислого натрия, вокруг которых видны вос­палительный инфильтрат с гигантскими многоядерными клет­ками инородных тел и разрастание соединительной ткани.

• Вследствие избыточного выделения мочевой кислоты (гиперурикурия) она выпадает в почках, что ведет к развитию вторичных воспалительных, атрофических и склеротических изменений — подагрическая почка.

2. Мочекаменная болезнь. Сопровождается образованием камней-уратов.

3. Мочекислый инфаркт. Развивается у новорожденных. Проявляется выпадением в канальцах и собирательных труб­ках мочекислого натрия с образованием в пирамидах почки радиальных оранжевых полос.

МИНЕРАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ

Нарушения обмена кальция

С кальцием связаны процессы проницаемости клеточных мембран, возбудимости нервно-мышечного аппарата, сверты­ваемости крови, регуляции кислотно-щелочного равновесия, формирования скелета.

Метаболизм кальция.

• Кальций всасывается в виде фосфата в верхнем отрезке тонкой кишки.

• Для адсорбции кальция в кишке необходим витамин D, который стимулирует образование его растворимых фосфатов.

• Основная масса кальция депонируется в костях: ком­пактная кость — стабильное депо, губчатая кость эпи­физов и метафизов — лабильное депо.

• Растворение кости и вымывание кальция из депо в одних случаях происходит с помощью остеокластов (лакунарное рассасывание), в других — образуется «жидкая кость» без участия клеток (гладкая резорб­ция).

• Поступление кальция с пищей и из депо уравновешива­ется экскрецией его толстой кишкой, почками.

• Паратгормон (гормон околощитовидных желез) спо­собствует вымыванию кальция из костей (стимулируя остеокласты); кальцитонин (гормон щитовидной желе­зы) действует противоположным образом.

Кальцинозы (известковые дистрофии, или обызвествле­ния).

• Характеризуются отложениями в тканях солей кальция.

• Могут быть системными и местными.

• По механизму развития различают метастатическое, дистрофическое и метаболическое обызвествление.

1. Метастатическое обызвествление.

• Основную роль играет гиперкальциемия, возникающая:

• при гиперпаратиреоидизме (аденомы, гиперплазия околощитовидных желез);

• при массивной резорбции костной ткани (миеломная болезнь, метастазы злокачественных опухолей в кости, множественные переломы, длительная иммо­билизация костей);

• при системном саркоидозе;

• при передозировке витамина D;

• при молочно-щелочном синдроме, длительном при­еме антацидов;

• при хронической почечной недостаточности.

• Носит системный характер:

• поражаются почки, миокард, крупные артерии, лег­кие (т.е. органы, в которых рН несколько выше, чем в других);

• соли кальция в виде фосфата (апатита) в первую оче­редь выпадают на кристах митохондрий и в лизосомах, которые являются матрицей обызвествления;

• после гибели клеток обызвествление распространяет­ся на волокнистые структуры.

Известковые метастазы— фокусы метастати­ческого обызвествления:

• макроскопически обычно не выявляются;

• микроскопически обнаруживаются многочисленные мелкие очаги темно-фиолетового цвета, представлен­ные инкрустированными солями кальция, некротизированными клетками (кардиомиоциты, эпителий канальцев почки и пр.), часто с прилежащими участками стромы, вокруг которых могут быть воспалительный инфильтрат и склероз;

• специфической окраской для выявления фокусов обы­звествления является серебрение по Косее, при кото­ром они окрашиваются в черный цвет;

• обычно метастатическое обызвествление не приводит к нарушению функции, лишь изредка в связи с пораже­нием легких развивается дыхательная недостаточность, а массивный нефрокальциноз может привести к почеч­ной недостаточности.

2. Дистрофическое обызвествление.

• Уровень кальция в крови не меняется.

• Возникает местно при некрозе, дистрофии, склерозе.

• Для развития имеют значение ощелачивание среды и повышение активности фосфатаз, высвобождающих­ся из поврежденных тканей.

• Фокусы дистрофического обызвествления называют­ся петрификатами.

• Петрифицироваться могут как отдельные некротизи-рованные клетки (псаммомные тельца), так и боль­шие участки некроза.

• Наиболее часто встречаются следующие проявления дистрофического обызвествления:

а) петрификаты в легких, возникающие при заживле­нии фокусов казеозного некроза при туберкуле­зе — очаги белого цвета, каменистой плотности, окруженные соединительнотканной капсулой;

б) обызвествленные атеросклеротические бляшки

( атерокальциноз).

3. Метаболическое обызвествление (интерстициальный кальциноз, известковая подагра).

• Уровень кальция в крови не меняется.

• В развитии обсуждается роль следующих факторов:

а) нестойкость буферных систем, удерживающих кальций в растворенном состоянии;

б) кальцифилаксия — повышенная чувствительность тканей к кальцию.

• Может быть системным (распространенным) или ог­раниченным:

а) при системном кальцинозе соли кальция выпадают в коже, подкожной клетчатке, по ходу сухожи­лий, фасций, в мышцах и сосудах;

б) при ограниченном кальцинозе характерны отло­жения извести в виде пластинок в коже пальцев рук.

Рахит. Хроническое заболевание, характеризующееся из­менением фосфорно-кальциевого обмена с нарушением мине­рализации костей и процесса костеобразования с развитием костных деформаций.

Этиология. Недостаточность витамина D, обуслов­ленная различными причинами.

а. Неадекватный эндогенный синтез витамина D в коже (при недостаточной дозе ультрафиолетового облуче­ния) или недостаточный прием экзогенного витамина с пищей.

б. Нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке (при всех заболеваниях с синдромом мальабсорбции).

в. Нарушение метаболизма витамина D:

• при хронических заболеваниях почек (нарушается образование активных метаболитов витамина);

• при диффузных поражениях печени (нарушается об­разование активных метаболитов, а также синтез транспортного белка);

• при приеме некоторых лекарственных препаратов, усиливающих распад витамина;

• при генетических дефектах — ферментопатиях, на­рушающих образование активных метаболитов вита­мина.

Патогенез:

а. D-гиповитаминоз приводит к нарушению абсорбции кальция и фосфора в тонкой кишке со значительным понижением их уровня в крови.

б. Гипокальциемия стимулирует выработку паратгормона.

в. Паратгормон, а также сам по себе дефицит витамина D стимулируют мобилизацию кальция и фосфора из кос­тей.

г. Одновременно паратгормон усиливает выведение фос­фата с мочой.

д. В результате уровень кальция несколько повышается (обычно не достигая нормы), а уровень фосфора еще больше снижается: резко увеличивается соотношение кальция и фосфора, что является решающим фактором в нарушении минерализации костей.

• Дефицит витамина D у взрослых приводит к снижению или прекращению минерализации остеоида, образую­щегося при физиологической регенерации костей, при­водя к остеомаляции.

• У растущих детей имеет место не только неадекватная минерализация остеоида, но также неадекватная мине­рализация эпифизарного хряща.

• Изменения костей и скелетные деформации зависят от тяжести рахита, его длительности, возраста больных и

нагрузок на кости.

Классификация:

1. Ранний рахит (у детей в возрасте от 3 мес. до 1 года).

2. Поздний рахит (3—6 лет).

3. Остеомаляция (рахит взрослых).

4. Витамин-О-резистентный рахит (наследственные ферментопатии, нарушающие всасывание ионов кальция и фосфата энтероцитами, нефроцитами).

Патологическая анатомия.

1. При раннем рахите:

а. Нарушается энхондральное окостенение в области эпифизов костей: расширяется ростковая зона за счет избыточного образования хряща и остеоида, нару­шаются их созревание и минерализация, что приво­дит к появлению рахитических четок (утолщения на ребрах в участках костно-хрящевых соединений), рахитических браслетов на запястьях; замедляется рост.

б. Нарушается эндостальное окостенение с избыточным образованием остеоида и нарушением его минерали­зации.

Проявления:

• краниотабес (размягчение и истончение затылочных и теменных костей);

• квадратная голова (избыточное образование остеоида в области лобно-теменных бугров);

• позднее закрытие родничков;

• рахитические четки (утолщение в области грудинореберных остеохондральных сочленений);

• рахитические браслетки (утолщения в области эпифи­зов длинных трубчатых костей).

2. При позднем рахите нарушается преимущественно эн­достальное окостенение, в связи с чем развиваются деформа­ции:

• куриная грудь, борозда Харрисона (вдавление на груд­ной клетке в месте прикрепления диафрагмы);

• искривление длинных трубчатых костей (ног);

• искривление позвоночника, таза — поясничный лор­доз, кифосколиоз;

• замедление роста.

3. Рахит у взрослых проявляется остеомаляцией, хорошо выявляющейся при рентгенологическом исследовании:

• остеопороз за счет истончения костных балок;

• истончение кортикального слоя диафизов (лакунарное рассасывание);

• микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с образованной костной мозолью определяются в виде зон просветления (лоозеровские зоны);

• скелетные деформации отсутствуют.

Гипервитаминоз D возникает при бесконтрольном приеме витамина D.

Проявления:

• задержка роста (у детей);

• гиперкальциемия и гиперкальциурия с развитием нефрокальциноза (метастатическое обызвествление) и по­чечных камней.

Нарушения обмена меди

1. Приобретенный дефицит меди встречается редко преимущественно у детей и у взрослых, длительное время на­ходящихся на парентеральном питании. У таких больных возникают анемия и лейкопения.

2. Врожденное нарушение метаболизма меди раз­вивается при болезни Вильсона—Коновалова — гепатоцеребральной дистрофии.

• Аутосомно-рецессивное заболевание.

• Характеризуется уменьшением сывороточного церулоплазмина (медьсвязывающий протеин).

• Проявляется значительными отложениями меди в клетках печени, почек, головного мозга и роговице.

• В печени выявляются изменения различного типа — хронический активный гепатит, крупно- или мелкоузловой цирроз.

• В головном мозге обычно выявляется симметричное поражение базальных ядер, преимущественно чече­вичных с наиболее тяжелыми изменениями в скорлу­пе:

а) ангиотоксические изменения: паралич мелких со­судов, стазы, кровоизлияния, отек, фокусы некро­за, кисты;

б) цитотоксические изменения: дистрофия и некроз нервных клеток и астроглии; характерно появле­ние уродливых ядер, голых ядер, хроматолиз.

• В периферических отделах роговицы появляется зе­леноватое кольцо Кайзера—Флейшера, представлен­ное накоплениями медьсодержащего пигмента.

• Повреждение эпителия канальцев почек может при­водить к глюкозурии и аминоацидурии.

• В клинике ведущими являются печеночные, нервно-психические (двигательные нарушения: амимия, не­ритмичные гиперкинезы, дизартрия, эпилептиформные припадки; интеллектуальная деградация различ­ной степени) расстройства и гемолитическая анемия.

Нарушения обмена железа

Железо необходимо в основном для образования эритро­цитов.

• Дефицит железа возникает часто, особенно у женщин в репродуктивном периоде:

• связан с недостаточным поступлением ионов железа

• с пищей либо потерей их при кровотечении;

• характерно развитие при этом микроцитарной гипохромной анемии.

• Избыток железа в организме приводит к развитию гемохроматоза (см. «Эндогенные пигменты» — тема 2).

Камнеобразование

Нарушение минерального обмена может лежать в основе 1необразования.

а. Камни желчного пузыря (холелитиаз).

Факторы, способствующие камнеобразованию:

• изменения качества желчи: избыток пигментов, избы­ток холестерина по сравнению с желчными солями и ле­цитином;

• воспаление;

• холестаз.

Состав:

• холестериновые;

• пигментные;

• известковые;

• смешанные (более 80 % всех камней).

Осложнения:

• воспаление (острый и хронический холецистит);

• обструкция:

а) пузырного протока (эмпиема, мукоцеле);

б) общего желчного протока (подпеченочная желтуха);

в) фатерова соска (подпеченочная желтуха, панкреатит);

• пролежни и перфорация — желчный перитонит;

• обтурация камнем просвета тонкой кишки.

б. Камни мочевых путей (уролитиаз).

Факторы, способствующие камнеобразованию:

• увеличение концентрации солей в моче:

а) при уменьшении объема мочи;

б) при увеличении экскреции солей почками;

• нарушение оттока мочи;

• воспаление;

• дефицит стабилизирующих факторов (цитратов, амино­кислот и др.).

Состав:

• ураты;

• фосфаты;

• оксалаты.

Осложнения:

• обструкция мочевых путей — гидронефроз;

• острый и хронический пиелонефрит, цистит.

ВОПРОСЫ

1. Какие из перечисленных патологических процес­сов являются примером метастатического обызвествления?

а. Почка при нефрокальцинозе.

б. Кальциноз митрального клапана сердца при ревмати­ческом пороке.

в. Кальциноз атеросклеротических бляшек.

г. Обызвествление узла эхинококка в печени.

д. Заживший очаг туберкулеза в легком.

2. У подростка с жалобами на утомляемость, желтушное окрашивание кожных покровов, ги-перкинезы, периодические эпилептиформные припадки, выявлены увеличенная селезенка, кольца Кайзера—Флейшера. С каким заболева­нием можно связать обнаруженные изменения?

а. Дефицит альфа-1-антитрипсина.

б. Болезнь Вильсона—Коновалова.

в. Вирусный гепатит В.

г. Синдром Жильбера.

д. Первичный гемохроматоз.

3. В дальнейшем у больного (см. задачу 2) отмеча­лось прогрессирование заболевания, и через 2 года наступила смерть при явлениях нарастаю­щей печеночной недостаточности. Выберите изменения, которые могли быть обнаружены на вскрытии с наибольшей степенью вероятности.

а. Мелкоузловой цирроз печени.

б. Симметричные кисты в области чечевичных ядер го­ловного мозга.

в. Кисты в поджелудочной железе, почках.

г. Желтуха.

д. При микросжигании ткани печени обнаружено большое количество меди.

4. При подагре патологические изменения можно расценить как:

а. Аутоиммунные.

б. Метаболические.

в. Инфекционные.

г. Воспалительные.

д. Опухолевые.

5. Все перечисленные фокусы обызвествления можно назвать петрификатами, за исключени­ем:

а. Обызвествленная атеросклеротическая бляшка.

б. Обызвествленный очаг казеозного некроза при тубер­кулезе.

в. Обызвествленная створка клапана сердца при ревма­тизме.

г. Обызвествленный нейрон при врожденном токсоплазмозе.

д. Множественные фокусы обызвествления при гиперкальциемии.

6. Остеомаляция характеризуется следующими механизмами развития.

а. Повышенная минерализация периоста.

б. Повышенная продукция неминерализованного остеоида.

в. Повышение активности остеокластов.

г. Нарушение соотношения между продукцией и резорб­цией костной ткани.

д. Истончение кортикального слоя костей.

7. Какое из указанных положений, связанных с об­разованием камней желчного пузыря (холелитиаза), верно?

а. Холелитиаз встречается чаще у мужчин, чем у женщин.

б. Холестериновые камни возникают вследствие избыточ­ной секреции желчных кислот печенью.

в. Пигментные камни встречаются чаще, чем смешанные.

г. В большинстве случаев острого холецистита удается об­наружить камень в шейке пузыря или в пузырном про­токе.

д. Большинство камней (более 80 %) желчного пузыря являются рентгенопозитивными.

8. Какое из следующих положений, касающихся пигментных камней желчного пузыря, верно?

а. Обычно множественные и фасетчатые.

б. Содержание холестерина в них превышает 70 %.

в. Пигментные камни — самые частые.

г. Пигментные камни обычно связаны с циррозом печени.

д. Часто связаны с хроническим гемолизом.

9. Какие из следующих примеров могут представ­лять метастатическое обызвествление?

а. Почка при нефрокальцинозе.

6. Митральный клапан сердца при ревматизме.

в. Венечная артерия сердца с атеросклеротическими бляшками.

г. Легкое при множественных метастазах рака предста­тельной железы в кости.

д. Соединительнотканная капсула вокруг эхинококка.

10. Какие из положений верны в отношении пода­гры?

а. Чаще возникает на фоне других заболеваний.

б. Первичная подагра — наследственное заболевание.

в. Суставы большого пальца ноги поражаются наиболее часто.

г. Женщины болеют чаще, чем мужчины.

д. Подагрические шишки нередко возникают в сердце и легких.

11. Выберите положения, верные в отношении ос­теомаляции.

а. Характерна гиперпродукция остеоида.

б. Встречается при недостаточности витамина D.

в. Возможны спонтанные переломы костей.

г. Может быть связана с синдромом мальабсорбции.

д. Характерны нормальные уровни кальция и фосфора в крови.

12. У больного, страдавшего желчнокаменной бо­лезнью, появились боли в правом подреберье, развилась желтуха. Выберите положения, вер­ные в отношении данной ситуации.

а. Желтуха связана с локализацией камня в пузырном протоке.

б . Чаще всего в желчном пузыре образуются оксалаты.

в. Для выяснения локализации камня достаточно рентге­нологического исследования.

г. Локализацию камня можно уточнить, исследуя мочу на уробилин.

д. Желтуха имеет подпеченочный характер, т.е. конъюгированная.

13. У больного, страдавшего опухолью околощи­товидных желез, обнаружены признаки почеч­ной недостаточности.

а. Почечная недостаточность обусловлена нефрокальцинозом.

б. Обызвествление развивается преимущественно в эпи­телии почечных канальцев.

в. Начинается этот вид обызвествления с фиксации солей кальция на кристах митохондрий и лизосомах.

г. Процесс в почке часто сопровождается образованием камней.

д. Часто процесс в почке сопровождается поражением поджелудочной железы, которое может быть выявле­но рентгенологически.

1 4. У больного, страдающего приступообразными болями в суставах рук и ног, обнаружена гиперурикемия и гиперурикурия. Все перечисленные изменения могли быть обнаружены в биоптате околосуставной ткани, за исключением:

а. Отложения фосфорнокислого кальция.

б. Отложения мочекислого натрия.

в

Рис. 3

Рис. 4

. Скопления гигантских клеток инородных тел.

г. Массивного разрастания соединительной ткани.

д. Некроза тканей.

1 5. Назовите болезнь, в основе которой лежит нарушение обмена меди.

а. Гемохроматоз.

б . Болезнь Вильсона—Коновалова.

в. Аддисонова болезнь.

г. Болезнь Мак-Ардла.

д. Болезнь Нимана—Пика.

16. Для каждого из видов обызвествления 1, 2 вы­берите соответствующие им характерные проявления.

1. Метастатическое обызвествление.

2. Метаболическое обызвествление.

а. Поражение носит чаще системный характер.

б. Второе название — «известковая подагра».

в. Отмечается гиперкальциемия.

г. Часто возникает в аорте при атеросклерозе.

д. Может проявляться пластинчатыми отложениями в пальцах рук.

17. Для каждого из представленных на рис. 3, 4 процессов выберите характерные проявления (а, б, в, г, д).

а. Процесс можно назвать известковыми метастазами.

б. Процесс можно назвать петрификатом.

в. Возникает как исход казеозного некроза при туберку­лезе.

г. Может развиться вследствие метастазов рака предста­тельной железы в кости.

д. Может развиться при миеломной болезни.

е. Для идентификации процесса можно применить метод серебрения по Косее.

18. У десятимесячного ребенка отмечаются пот­ливость, повышенная возбудимость. При ос­мотре обнаружены широкие роднички, краниотабес, деформация черепа. Выберите положе­ния, верные в данной ситуации.

а. У ребенка поздний рахит.

б. Краниотабес — это размягчение и истончение заты­лочных и теменных костей.

в. Могут быть обнаружены рахитические четки.

г. Преобладают изменения, связанные с нарушением энхондрального окостенения.

д. Кифосколиоз грудного отдела позвоночника.

19. Все положения верны в отношении метаболиз­ма кальция, за исключением:

а. Кальций депонируется в костях.

б. Кальций выводится из организма толстой кишкой и почками.

в. Обмен кальция в организме регулируется витамином D.

г. Почки не играют существенной роли в метаболизме кальция.

д. Обмен кальция в организме регулируется паратгормоном и кальцитонином.

20. Выберите положения, верные в отношении ра­хита.

а. В основе развития рахита лежит нарушение обмена

кальция и фосфора.

б. Причина рахита — недостаток витамина D.

в. Причина развития рахита у беременных — нарушение всасывания витамина D в тонкой кишке.

г. Передозировка витамина D может привести к нефрокальцинозу.

д. Рахит у беременных проявляется остеомаляцией.

21. Холелитиаз может приводить ко всем перечис­ленным процессам, за исключением:

а. Пилефлебит.

б. Острый холецистит и хронический холецистит.

в. Острый панкреатит.

г. Водянка желчного пузыря.

д. Тонкокишечная непроходимость.

ОТВЕТЫ

1. а. Нефрокальциноз развивается при гиперкальциемии и поэтому является примером метастатического обызвествле­ния. Остальные наблюдения — примеры дистрофического обызвествления, возникающего на месте повреждения (дис­трофии, некроза).

2. б. Кольца Кайзера — Флейшера — зеленоватое кольцо по периферии роговицы — патогномоничный признак болез­ни Вильсона—Коновалова, связанной с врожденным дефек­том метаболизма меди, который приводит к накоплению меди и повреждению органов, преимущественно печени, головного мозга, почек и глаз. Заболевание связывают с пониженным образованием в печени церулоплазмина (медьсвязывающий белок). У больных часто обнаруживают гепатит или цирроз печени. Увеличивается содержание меди в тканях (в печени), этот микроэлемент можно определить в моче. В то же время общий уровень сывороточной меди и церулоплазмина обычно снижается. Синдром Жильбера — наследственная доброкаче­ственная гипербилирубинемия, которая обнаруживается при­мерно у 5 % населения. Первичный гемохроматоз — наслед­ственное заболевание, связанное с повышением всасывания железа в тонкой кишке. Дефицит альфа-1-антитрипсина — заболевание, часто приводящее к развитию эмфиземы лег­ких.

3. а, б, г, д. Характерные проявления болезни Вильсо­на—Коновалова — поражение печени с развитием в финале цирроза печени (цирроз может быть как мелко-, так и круп­ноузловым); самым характерным поражением головного мозга являются симметричные кисты чечевичных ядер. Изме­нения в органах связывают с токсическим действием ионов меди, которые накапливаются в тканях и могут быть обнару­жены при микросжигании (этот метод используется в патологоанатомической практике для подтверждения диагноза бо­лезни Вильсона—Коновалова). Характерным признаком за­болевания является гемолитическая желтуха, также связан­ная, по-видимому, с токсическим действием ионов меди. Од­нако в финале заболевания при наличии цирроза печени жел­туха может быть связана также с печеночно-клеточной недо­статочностью. Кисты в поджелудочной железе, почках для болезни Вильсона—Коновалова не характерны.

4. б, г. Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового метаболизма, при котором возникают воспали­тельные изменения — артриты и воспаление околосуставных тканей в ответ на отложение мочевой кислоты и ее солей — уратов. Фактор, инициирующий острое начало воспаления — опсонизация уратов иммуноглобулином (IgG) с последую­щим фагоцитозом нейтрофилами и выбросом гидролаз (по­вреждающих ткани) и медиаторов воспаления. В дальнейшем воспаление приобретает хронический гранулематозный ха­рактер с накоплением многочисленных гигантских клеток инородных тел.

5. д. Петрификатами называют фокусы дистрофического обызвествления, возникшие в тканях при их дистрофии и не­крозе. Следовательно, к петрификатам можно отнести про­цессы а—г. Многочисленные фокусы метастатического обы­звествления, возникающие при гиперкальциемии и развиваю­щиеся в нормальных органах, в которых рН в силу физиоло­гических условий несколько выше (в сердце, почках, круп­ных артериях, легких, желудке), называют известковыми ме­тастазами.

6. б, в, д. Остеомаляция — проявление рахита у взрос­лых. Рахит — это заболевание, связанное с недостатком вита­мина D в организме, уменьшением содержания кальция и фосфора в крови и увеличением их соотношения. Характер­ными особенностями остеомаляции являются нарушение ми­нерализации костей и увеличение количества необызвествленного остеоида, а не нарушение соотношения между про­дукцией и резорбцией костной ткани. Рентгенологическими признаками остеомаляции являются остеопороз за счет истончения (рассасывания) костных балок и истончение корти­кального слоя диафизов. Характерное для остеомаляции лакунарное рассасывание возникает при повышении активности остеокластов. Активность остеобластов обычно также повы­шается (усиление образования остеоида).

7. г, д. При остром холецистите в большинстве случаев удается обнаружить камни, застрявшие в шейке пузыря или пузырном протоке. Камни желчного пузыря чаще возникают у женщин. Холестериновые камни связаны с неспособностью печени продуцировать достаточное количество желчных солей и лецитина или с увеличением синтеза холестерина, что приводит к пересыщению желчи холестерином. Смешанные камни составляют 75—85 % всех камней желчного пузыря, пигментные — 10—20%. Большинство камней рентгенопозитивны.

8. а, г, д. Пигментные камни обычно мелкие, фасетчатые. По сравнению с холестериновыми камнями, содержащими не менее 69 % холестерина, пигментные камни содержат относи­тельно небольшое его количество — менее 20 %. Самые час­тые камни — смешанные. Больные с хроническими гемолитическими анемиями или с циррозом печени предрасположены к развитию пигментных камней. Однако чаще пигментные камни встречаются у пожилых мужчин без каких-либо пред­располагающих к их развитию причин.

9. а, г. Из названных примеров к метастатическому обы­звествлению можно отнести нефрокальциноз и легкое при множественных метастазах рака в кости. Метастатическое обызвествление возникает при состояниях, сопровождающих­ся гиперкальциемией, в частности при резорбции костной ткани множественными метастазами. При этом, помимо лег­ких, известковые метастазы могут возникать в почках, серд­це, крупных артериях и желудке. Нефрокальциноз характе­ризуется множественными фокусами обызвествления, кото­рые возникают в почке при гиперкальциемии (в частности, у детей при передозировке витамина D), т.е. нефрокальци­ноз — тоже метастатическое обызвествление.

10. б, в. Преобладают случаи первичной (идиопатической) подагры, при которой имеется семейная предрасполо­женность. Более чем у половины больных поражается пер­вый метатарзофаланговый сустав большого пальца ноги. Ос­новное количество больных составляют мужчины (более 95 %) после 40 лет. Подагрические шишки представлены от­ложениями солей мочевой кислоты в хрящах, суставах, околосуставных тканях, вокруг которых развивается воспаление и разрастание соединительной ткани. Ни в легких, ни в серд­це подагрические шишки не встречаются.

11. а, б, в, г. Остеомаляция возникает у взрослых при не­достатке витамина D или нарушении его метаболизма. В част­ности, остеомаляция может возникать при недостаточном вса­сывании витамина D в кишке при мальабсорбции. Характер­ным признаком является повышение образования остеоида с нарушением его минерализации. Уровень фосфата и кальция при остеомаляции снижен, что может сопровождаться вто­ричным гиперпаратиреоидизмом и увеличением околощито­видных желез. Часто возникают спонтанные микропереломы отдельных костных балок, которые вместе с образованной костной мозолью определяются в виде зон просветления (лоозеровские зоны).

12. г, д. Желтуха обычно возникает при обтурации обще­го желчного протока, т.е. является подпеченочной конъюгированной (билирубин связан в печени с глюку роновой кисло­той). В связи с тем что не все камни желчного пузыря явля­ются рентгенопозитивными, часто одного рентгенологическо­го исследования бывает недостаточно. Характерным призна­ком подпеченочной желтухи является отсутствие уробилина в моче (в виде уробилина почка выводит желчные пигменты, которые в небольшом количестве всасываются в кровь из кишки). Оксалаты образуются не в желчном пузыре, а в мо­чевых путях

13. а, б, в, г. Опухоль околощитовидных желез обычно сопровождается повышенной продукцией паратгормона, что стимулирует выход кальция из костей с развитием гиперкальциемии. При гиперкальциемии развивается метастатическое обызвествление, носящее распространенный характер: пора­жаются обычно почки, крупные сосуды, сердце, легкие и же­лудок (но не поджелудочная железа). Поражение почек на­зывается нефрокальцинозом: в обеих почках обнаруживают­ся множественные фокусы обызвествления, захватывающие преимущественно канальцевый эпителий. Матрицей обыз­вествления при гиперкальциемии обычно являются митохондрии и лизосомы. Нефрокальциноз может приводить к развитию почечной недостаточности. Часто при длительном течении он может сопровождаться появлением камней в ло­ханке почек.

14. а. Подагра — заболевание, связанное с нарушением пуринового обмена, следствием чего являются гиперурикемия и гиперурикурия, т.е. повышение в крови и моче уровня мо­чевой кислоты и ее солей. Именно эти вещества (а не фосфат кальция — известь) периодически выпадают в ткани (суста­вы, хрящи, околосуставные ткани), вызывая некроз, гранулематозное воспаление с многочисленными гигантскими многоядерными клетками инородных тел и массивное разрас­тание соединительной ткани с формированием подагрических шишек.

15. б. С врожденным дефектом метаболизма меди, сопро­вождающимся накоплением ее в тканях (преимущественно печени, ядрах головного мозга, роговице глаз), связана бо­лезнь Вильсона—Коновалова. Гемохроматоз связан с избы­точным накоплением железа, аддисонова болезнь — с накоп­лением меланина в коже, болезнь Мак-Ардла — с накоплени­ем гликогена (преимущественно в мышцах), болезнь Нимана—Пика — с накоплением сфингомиелина (наследственный липидоз) в печени, селезенке, костном мозге, ЦНС.

16. 1 а, в; 2 б, д. Метастатическое обызвествление возни­кает при гиперкальциемии, носит системный характер. Мета­болическое обызвествление (второе название — «известковая подагра») также часто носит системный характер, но для него нехарактерна гиперкальциемия. В его развитии придают значение нестойкости буферных систем и кальцифилаксии — повышению чувствительности тканей к кальцию. Локализа­ция фокусов метаболического обызвествления также иная, чем при метастатическом: обычно поражаются кожа, подкож­ная клетчатка, сухожилия, фасции, мышцы. Характерны пластинчатые отложения извести в пальцах рук.

17. Рис. 3 а, г, д, е; рис. 4 б, в, е. На рис. 3 изображены известковые метастазы в миокарде, т.е. метастатическое обызвествление, возникающее при гиперкальциемии. Одной из причин гиперкальциемии является массивное разрушение костей (остеолиз) при метастазах злокачественных опухолей (в частности, при метастазах рака предстательной железы) или при первичном поражении костей опухолями (миеломную болезнь относят к лейкозам — генерализованным опухо­левым поражениям кроветворной ткани; для миеломной бо­лезни характерен выраженный остеолиз). Для идентифика­ции участков обызвествления (кальция) используют метод серебрения по Косее. На рис. 4 представлен петрификат в легком, который чаще всего возникает как исход (благопри­ятный) казеозного некроза при туберкулезе. Петрификат — это фокус дистрофического обызвествления.

18. б, в, г. У ребенка явные признаки рахита. Рахит у Детей до 1 года относят к раннему рахиту. В этом возрасте рахит проявляется в основном нарушением энхондрального окостенения с избыточным образованием хряща и остеоида в области эпифизов костей (ростковые зоны) с нарушением их минерализации. Это приводит к появлению рахитических четок — утолщений в области грудинореберных сочленений, утолщений в области эпифизов трубчатых костей — брасле­ток. Появляются также изменения, связанные с нарушением эндостального окостенения, приводящие к развитию краниотабеса (размягчение и истончение затылочных и теменных костей) с развитием деформации черепа. Однако выражен­ные скелетные деформации (искривление позвоночника — кифосколиоз, костей голеней) возникают у детей более стар­шего возраста (при позднем рахите) в связи с повышенной нагрузкой на эти кости при ходьбе.

19. г. Депо кальция в организме являются кости. Обмен кальция в организме регулируется витамином D (необходим для абсорбции кальция в тонкой кишке, стимулирует минера­лизацию костей), паратгормоном (способствует вымыванию кальция из костей, стимулируя остеокласты), кальцитонином (гормон щитовидной железы), который действует противопо­ложным образом. Поступление кальция с пищей и из депо уравновешивается экскрецией его толстой кишкой и почками. Кроме того, в почках (и в печени) синтезируются активный метаболит витамина D. Поэтому для хронических заболева­ний почек с развитием сморщивания типичны нарушения кальциевого обмена с развитием патологии костей (ренальная остеодистрофия).

20. а, б, г, д. Рахит — это D-авитаминоз, при котором на­рушается кальциево-фосфорный обмен (снижается их содер­жание в крови и увеличивается соотношение), следствием чего являются нарушение минерализации костей и их дефор­мация. Возникающий у беременных женщин рахит чаще всего связан с увеличением потребности организма в витами­не D, а не нарушением его всасывания в тонкой кишке. Зна­чительная передозировка витамина D при лечении или про­филактике рахита может привести к гиперкальцинозу и мета­статическому обызвествлению, как правило, с развитием нефрокальциноза, что изредка может привести к почечной недо­статочности.

21. а. Холелитиаз (камни желчного пузыря) не приводит к пилефлебиту — воспалению воротной вены. Острый и хро­нический холецистит — самые частые осложнения холелитиаза. Водянка желчного пузыря обычно возникает при обтурации камнем пузырного протока. Острый панкреатит может возникнуть при обтурации камнем дуоденального сосочка и нарушении оттока из поджелудочной железы; в дуоденаль­ный сосочек, помимо общего желчного, открывается проток поджелудочной железы (вирсунгов проток). Тонкокишечная непроходимость может возникнуть при обтурации ее камнем, который попадает в кишку из желчного пузыря при развитии пролежней.

31