Дизентерия (dysenteria)

Среди острых желудочно-кишечных заболеваний ведущее место занимают кишечные инфекции. За последние годы в струк­туре кишечных инфекций возросло значение сальмонеллеза, ста­филококковой инфекции (особенно у детей грудного возраста), энтеровирусных заболеваний и аденовирусных заболеваний и др. Однако по-прежнему главное место принадлежит дезенте-рии, удельный вес которой составляет 70 % и более.

В современных условиях основным возбудителем дизенте-|рии являются шигеллы Зонне, обусловливающие 80—85 % всех случаев бактериологически подтвержденной дизентерии, и лишь в небольшом проценте случаев регистрируются бактерии Флекс-нера, включающие подвиды Ныокестла и Бойда — Новгород­ской. Дизентерия Зонне приобрела некоторые эпидемиологиче­ские особенности: увеличилась активность пищевого пути переда­чи, дающего вспышки, связанные чаще всего с инфицированием молока и молочных продуктов; остается высокой заболе­ваемость детей в дошкольных учреждениях; произошло пере­мещение пика заболеваемости на осенний период; изменилась

367

возрастная структура болеющих детей (редко болеют дети груд­ного возраста, чаще дошкольного и младшего школьного воз­раста); отсутствует напряженный иммунитет. Важную роль в эпидемиологии дизентерии приобретают возбудители с лекарст­венной устойчивостью и повышенной выживаемостью в окру­жающей среде.

Для современной дизентерии характерны преобладание лег­ких форм болезни, резкое уменьшение летальности, наклонность к удлинению сроков очищения от возбудителя, повторное бакте-риовыделение. Эти сдвиги обусловлены не только воздействием шигеллы Зонне, но и в значительной степени состоянием реак­тивности организма.

Источниками инфекции при дизентерии являются больные и носители. Больной человек выделяет возбудителя в громад­ных количествах с фекальными массами.

Источником заражения могут быть так называемые здоро­вые носители, т. е. лица, выделяющие дизентерийные палочки, но не имеющие клинических проявлений болезни.

Возбудитель различными путями попадает в рот восприим­чивого ребенка — через загрязненные руки, посуду, игрушки, белье.

В последнее время возросло значение водного фактора в рас­пространении дизентерии. Наблюдается также заражение через пищу (молоко, молочные продукты и др.), В загрязнении пищи или посуды немалую роль играют мухи как механические пере­носчики инфекции.

Клиника. Инкубационный период при дизентерии колеб­лется от 1 до 7 дней (чаще 2—3 дня); при пищевом пути зара­жения он резко укорачивается.

Основными симптомами дизентерии является общая инток­сикация (повышение температуры, рвота, беспокойство, воз­буждение или вялость, сонливость, понижение аппетита) и на­рушение деятельности желудочно-кишечного тракта (боли в животе, учащенный жидкий стул со слизью, прожилками крови, редко с гноем, тенезмы, зияние ануса, вздутие живота у детей раннего возраста). В тяжелых случаях развивается синдром нейротоксикоза и кишечного токсикоза с обезвоживанием. Кли­нически он проявляется угнетением, адинамией или возбужде­нием, помрачением сознания, резким уменьшением массы тела', снижением тургора и эластичности тканей, сухостью слизистых оболочек, судорогами, рвотой (частой, неукротимой), падением сердечно-сосудистой деятельности, похолоданием конечностей, дыхание становится учащенным, глубоким или поверхностным.

Дифференциально-диагностические признаки нейротоксикоза и токсикоза с эксикозом (обезвоживанием) приведены в табл. 23. По степени выраженности симптомы общей интоксикации и местного поражения кишечника варьируют от легких до очень тяжелых.

368

Таблица 23 Дифференциально-диагностические признаки токсикозов

Признаки	Нсйротокснкоз	Токсикоз с эксикозом
Состояние сознания	Беспокойство, возбужде­	Чаще адинамия, сопор,
	ние, реже сопор и кома	кома
Неврологические нару­шения	Судороги, менингеаль-ные симптомы	Во многом зависят от степени обезвоживания
Эксикоз	Отсутствует или слабо	Имеется всегда
Кожа	выражен Горячая, иногда пастоз­	Холодная, сухая, дряб­
	ная	лая, серо-землистого
		цвета
Температура	Гипертермия	Резко повышена, может быть понижена
Дыхание Нарушение кровообра­	Частое, поверхностное По центральному типу	Глубокое токсическое Чаще по периферическо­
щения		му типу
Рвота и жидкий стул	Непостоянные признаки	Основные признаки забо­
		левания

В связи с многообразием клинических проявлений дизенте­рии целесообразно в практической работе пользоваться класси­фикацией клинических форм дизентерии по Колтыпину (с не­большими изменениями), в основу которой положено деление дизентерии по типу (типичная, атипичная), тяжести (легкая, средней тяжести, тяжелая) и течению (абортивная—2—3 дня, острая, затяжная, хроническая).

У большинства детей дизентерия протекает типично и рас­познавание такой формы дизентерии обычно не представляет затруднений.

Большие трудности представляет диагностика атипичных форм дизентерии, при которых ведущие симптомы болезни сгла­жены, колитический синдром слабо выражен или отсутствует (могут отсутствовать кровь, слизь в кале, тенезмы). В этих слу­чаях заболевание протекает по типу диспепсии, гастроэнтерита. Своеобразна клиника дизентерии при пищевом пути заражения, когда болезнь начинается бурно после очень короткого инкуба­ционного периода. У больных наблюдается повторная, много­кратная рвота и тяжелая общая интоксикация. Расстройство стула может запаздывать и носить энтеритнческий характер. Такая клиника дизентерии нередко наблюдается в летнее время в детских учреждениях, заболевание может давать вспышки.

Наиболее частым является острое течение дизентерии, когда через 2—3 нед клинические проявления болезни исчезают; при тяжелых формах болезни клиническое выздоровление наступает позже (до Г/г мес).

369

Примерно у 3—5 % больных дизентерия принимает затяжное (до 3 мес) и даже хроническое течение. Такой характер течения .чаще наблюдается у детей раннего возраста, отягощенных со­путствующими заболеваниями (гипотрофия, рахит, экссудатив-ный диатез, гельминтозы, анемия и др.). Очень часто такое те­чение дизентерии наблюдается при запоздалой диагностике и несвоевременном лечении, а также острой респираторной ви­русной инфекции.

Клинически затяжная и хроническая формы дизентерии ха­рактеризуются непрерывным или рецидивирующим течением. Для непрерывной хронической дизентерии характерно вялое те­чение (свыше 3 мес) с периодами ухудшений. Явления тяжелой интоксикации отсутствуют. Температура нормальная, отмеча­ются вялость, слабость, снижение аппетита, иногда боли в жи­воте. Стул жидкий или полужидкий, иногда со слизью, гноем и, гораздо реже, с прожилками крови.

При рецидивирующем течении хронической дизентерии пе­риодически возникают обострения заболевания, которые по кли­ническим проявлениям сходны с острой формой болезни. В меж­рецидивных периодах все явления исчезают или наблюдаются неустойчивость стула, анемия, вялость, пониженный аппетит, отсутствие нарастания массы тела.

Иногда затяжная и хроническая формы дизентерии проте­кают под видом упорного бактериовыделения при удовлетвори­тельном общем состоянии ребенка и оформленном стуле.

При дизентерии возможны осложнения. Такие осложнения, как энцефалиты, выпадение прямой кишки, в настоящее время встречаются редко, преимущественно при тяжелых формах бо­лезни.

Чаще, особенно у детей раннего возраста, наблюдаются пневмонии, стоматиты, отиты, гингивиты и др. Осложнения отя­гощают течение основного процесса, обусловливая возникнове­ние обострении и рецидивов.

В диагностике дизентерии большое значение имеют вспомо­гательные лабораторные методы, которые постоянно совершен­ствуются и расширяются. Ведущее место среди них занимает бактериологический метод исследования испражнений как наи­более доступный и достаточно достоверный. Высеваемость воз? будителя при дизентерии у детей колеблется в широких преде' лах—от 30 до 70% и больше. При заборе испражнений для исследования необходимо выполнение ряда правил: 1) посевы производить в первые дни заболевания до начала этиотропного лечения; 2) брать кал для посева сразу же после дефекаций,-. выбирая для этого участки, содержащие слизь, гной; 3) посевы кала лучше всего производить у постели больного.

Применяются и другие лабораторно-инструментальные ме­тоды исследования (копроскопия, кожно-аллергическая проба

370

.с, дизентерином Цуверкалова, ректороманоскопия, реакция не­прямой гемагглютинации и др.).

Следует еще раз подчеркнуть, что распознавание дизентерии у ребенка основывается на выявлении кишечных расстройств. Вследствие этого очень важна роль медицинской сестры, кото­рая должна следить за частотой стула, его характером и точно регистрировать результаты наблюдений. Необходимо также учитывать данные эпидемиологического анамнеза и подкреп­лять их результатами лабораторных и инструментальных мето­дов исследования.

Выписку больных из стационара производят следующим об­разом. Детей, не посещающих дошкольные детские учреждения, а также детей школьного возраста, переболевших дизентерией, выписывают из инфекционного отделения после клинического выздоровления, нормализации стула и двух бактериологических исследований кала с отрицательным результатом, проведенных не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Детей из детских домов и школ-интернатов выписывают после клини­ческого выздоровления и трех бактериологических исследова­ний с отрицательным результатом. Детей младших возрастов, реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учрежде­ния, переводят в отделение выздоравливающих (или при его отсутствии выписываются домой) после нормализации стула в течение 7—10 дней и трех отрицательных результатов бакте­риологического исследования, проведенного не ранее чем через 2 дня после прекращения лечения при удовлетворительном об­щем состоянии.

Детей дошкольного возраста, больных хронической дизенте­рией, после стихания обострения болезни и исчезновения токси­коза, при нормальном стуле в течение 2 нед и при наличии пяти отрицательных посевов кала переводят в специальные са­натории или выписывают домой, если такие санатории отсут­ствуют.