МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
«Затверджено»
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 1
Завідувач кафедри
Професор О.В. Тяжка ____________
«____» ___________________ 200 р.
Методичні вказівки
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ
Навчальна дисціпліна |
педіатрія |
Модуль № |
1 |
Змістовний модуль |
5 |
Тема заняття №13 |
Функціональні та органічні захворювання стравоходу та шлунку у дітей (гастроезофагальний рефлюкс, дуоденогастральний рефлюкс, функціональна диспепсія, гастроезофагорефлюксна хвороба, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і ДПК) |
Курс |
4 |
Факультет |
Медичний |
Київ 2008
Конкретні цілі
знати вікові анатомо - фізіологічні особливості будови травної системи
аналізувати причини та механізми виникнення функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.
навчитися діагностувати найбільш поширені функціональні та органічні захворювання органів гастродуоденальної зони у дітей.
знати класифікацію функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.
вміти оцінити результати лабораторно-інструментального обстеження функціональних та органічних захворювань органів гастродуоденальної зони у дітей.
вміти складати план лікування та реабілітаційних заходів при функціональних та органічних захворюваннях органів гастродуоденальної зони у дітей.
2. Базовий рівень підготовки
Назви попередніх дисциплін
|
Отримані навички |
1. Нормальна анатомія |
Знання анатомічних особливостей будови органів системи травлення. |
2. Нормальна фізіологія |
Знання основних фізіологічних процесів, що відбуваються в системі травлення: а) механізми регуляції секреторного процесу; б) механізми гастропротекції; в) механізми регуляції моторики шлунка та 12-палої кишки. |
3. Біологія та генетика
|
Значення генетичних факторів успадкування схильності до формування порушення функції органу чи системи. |
4. Основи догляду за дітьми |
Застосовувати знання по організації харчування здорових дітей раннього віку; вміти правильно організувати харчування хворих дітей; знати лікувальні столи. |
5. Гістологія |
Знання гістологічної будови органів системи травлення. |
6. Пропедевтична терапія та педіатрія |
Знання відповідної методики обстеження органів шлунково-кишкового тракту. |
3.Зміст навчального матеріалу.
До функціональних порушень органів гастродуоденальної зони відносять: функціональний гастроезофагеальний рефлюкс (ФГЕР), дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) і функціональну диспепсію (ФД).
Функціональний гастроезофагеальний рефлюкс – це закид шлункового вмісту у стравохід, у результаті функціональної недостатності нижнього стравохідного сфінктеру, що не приводить до формування рефлюкс- езофагіту. Основним клінічним симптомом ФГЕР є відрижка повітрям або їжею.
Клініко-діагностичні критерії гастро-езофагеального рефлюксу:
• зустрічається у абсолютно здорових дітей дошкільного і шкільного віку
• відрижка відзначається відразу після прийому їжі і характеризується невисокою частотою (не більше 20-30 епізодів на добу і незначною тривалістю ( не більше 20 сек.)
• відсутність печії, дисфагії, одинофагії
Діагностика. При ФГДС обстеженні відмічають не змикання нижнього стравохідного сфінктеру, мимовільну регургітацію шлункового вмісту в стравохід, відсутність запальних змін слизової оболонки стравоходу. За даними добового рН- моніторінгу – кількість рефлюксів менше 50, рН стравоходу 4,0, що відповідає фізіологічному стану секреторної функції стравоходу.
Профілактика трансформації ФГЕР в гастроезофагеальну рефлексну хворобу полягає:
1) дотримання режиму харчування: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом
2) виключення із раціону харчування продуктів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру: жири, томати, шоколад, часник, цибулю, оцет, цитрусові
3) не застосовувати лікарські препарати: холінолітики, седативні, снодійні засоби, в-адреноблокатори, антагоністи Са, теофілін, простагландини, які також знижують тонус нижнього стравохідного сфінктеру.
Функціональна диспепсія– це симптомокомплекс, що включає в себе біль, дискинетичні прояви, локалізовані в пілородуоденальній області, при якому в процесі обстеження пацієнта не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання.
Клінічні варіанти функціональної диспепсії
1. Виразкоподібний: локалізований біль в эпігастрії, голодний біль, що проходять після прийому їжі або антацидів.
2. Дискинетичний: раннє насичення, почуття важкості після їжі, нудота, блювота, нестерпність жирної їжі.
Діагностичні критерії функціональної диспепсії
• постійний або рецидивуючий біль в епігастрії, почуття переповнення, раннього насичення, здуття живота і нудота, що тривають не менш 12 тижнів за останні 12 місяців;
• відсутність доказів органічного захворювання, підтверджувана ретельним збором анамнезу, ендоскопічним дослідженням верхніх відділів ШКТ і ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини;
• відсутність доказів, що диспепсія полегшується дефекацією або пов'язана зі зміною частоти або форми випорожнень
Діагностика функціональної диспепсії: загальний аналіз крові; загальний аналіз сечі; копрограма; езофагогастродуоденоскопія із прицільною біопсією; гістологічне дослідження біоптата; діагностика НР не менш, чим двома тестами; 24-годинний рН-моніторінг, УЗД печінки, жовчовивідних шляхів і підшлункової залози. За показанням проводиться: біохімічний аналіз крові; аналіз калу на сховану кров; рентгенологічне дослідження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту; електрогастрографія; консультація психіатра.
Алгоритм лікування функціональної диспепсії
- дотримання режиму дня: часті прийоми їжі, невеликі за об’ємом, дієта стіл №5 по Певзнеру;
- корекція нейровегетагивних порушень - седативні трави, транквілізатори (сибазон, тазепам) курс 1 місяць
- корекція моторних порушень – спазмолітики – папаверин, спазмол, міоспазмолітики – дюспаталін на 10 днів, прокінетики – мотіліум, мотилак до 7 днів
- корекція секреторних порушень – антациди – використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату, алюмінію та оксиду магнію (маалокс, фосфолюгель, альмагель) протягом 2-3 тижнів, антисекреторні препарати- блокатори гістаміну 2 покоління: зантак, зоран, ранісан, 3-го покоління: квамател,фамосан, фамотел, ульфамід) на 2-3 тижні, блокатори протоного насосу- лосек, омез, осид, парієт, нексіум призначають при виразкоподібному варіанті диспепсії на 2 тижні, дітям з 12 років
Дуоденогастральний рефлюкс (ДГР) - це закид дуоденального вмісту у шлунок, у результаті недостатності пілоричного сфінктеру (воротаря).
Клініка. Диспептичний синдром: відрижка повітрям або кислим, нудота, печія, блювота жовчю. Астеновегетативний синдром: підвищена дратівливість, стомлюваність, частий головний біль, зниження апетиту.
Діагностика ДГР проводиться за допомогою ФГДС. На підставі комплексу ендоскопічних ознак виділяють 3 ступені ДГР: І ступінь – пілоричний сфінктер не змикається; ІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок без її фіксації; ІІІ ступінь - пілоричний сфінктер не змикається, пролабування слизової оболонки ДПК в шлунок з частковою її фіксацією.
Корекція ДГР повинна проводитися на тлі лікування основного захворювання й містити в собі, крім дієтичного режиму, антисекреторні препарати: блокатори Н2 рецепторів гістаміну (блокаторы 2-го покоління - ранитидин, зантак, зоран, ранигастр, ранисан з розрахунку 2 - 8 мг на 1 кг маси тіла на добу; 3-го покоління - фамотидин, квамател, фамосан, ульфамід по 1 - 2 мг на 1 кг маси тіла на добу в 2-3 прийому протягом 2 - 3-х тижнів. Для попередження синдрому рикошету блокатори Н2 рецепторів гістаміну варто відміняти поступово з наступним переходом на антацидну терапію (альмагель, маалокс, викалин). Одночасно з антисекреторними препаратами призначаються прокінетики (мотилиум, перилиум) протягом 2 - 3-х тижнів.
До хронічних захворювань органів гастродуоденальної зони відносять гастроезофагорефлюксну хворобу (ГЕРХ), хронічний гастродуоденіт (ХГД), виразкова хвороба шлунку (ВХШ) і дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК).
Гастроезофагорефлюксна хвороба — хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового або шлунково - кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього та супроводжується характерними стравохідними і позастравохідними симптомами.
Класифікація.
І За ступенем виразності гастроезофагального рефлексу:
1) ГЕР без езофагіта,
2) рефлюкс - езофагіт:
ІІ За ступенем тяжкості (при ФГДС дослідженні):
1 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу;
2 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу + поодинокі ерозії
3 ступінь: запальний набряк абдомінального відділу стравоходу +розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу, численні ерозії
4 ступінь: виразка стравоходу.
ІІ. Ступінь виразності клінічних проявів:
легка, середньої тяжкості, тяжка;
ІІІ. Позастравохідні прояви ГЕРХ:
а) бронхолегеневі, б) оторіноларінгологічні, в) кардіологічні, г) стоматологічні;
4. Ускладнення ГЕРХ:
а) стравохід Барретта, б) стріктура стравоходу, в) постгеморагічна анемія.
Клініка. Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.
До стравохідних симптомів відносять печію, регургітацію, дисфагію, одінофагія, кислу відрижку.
Позастравохідні симптомів: 1) легеневі: стійкий виснажливий кашель, захриплість голосу, отит, розвиток аспіраційної пневмонії, ”рефлюкс-індукована астма”. 2) кардіоваскулярні прояви брадикардія, аритмія, 3) руйнування емалі зубів та виникнення карієсу у дітей, 4) гикалка
Діагностика. ФГДС, добовий моніторінг рН стравоходу, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу.
Лікування:
Загальні рекомендації щодо режиму і характеру харчування як і при функціональному ГЕР
Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:
1. ГЕРХ без езофагіту:
- антациди (маалокс, фосфалюгель, альмагель, топаал, топалкан, гавіскон) 2-3 тижні
- прокінетики (мотиліум, периліум 2-3 тижні.
2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 1 ступеня тяжкості:
антациди і прокінетики - на 3 — 4 тижні. Нерідко доцільно повторити цей
курс лікування через 1 місяць.
3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості:
блокатори Н2-гістамінорецепторів (ранітидин, ранісан, зантак, гістак, фамотидин, ульфамід, квамател сумісно із прокінетиками на 3-4 тижні.
4. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом З - 4 ступеня тяжкості
прокінетики - на 3 — 4 тижні. Інгібітори протонної помпи (омепразол, омез, лосек, ланзопразол та інші аналоги). Цитопротектори (смекта, сукральфат, ліквіритон - 4 тижні.
Хронічний гастродуоденіт – хронічне рецидивуюче стадійне запалення СОШ і ДПК, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації і поступовим розвитком атрофії і метаплазії залозистого апарату шлунку та ДПК.
Класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей (7 Конгресс педіатрів країн СНД, 2001р)
За походженням |
Етіологічні фактори |
Топографія |
Періоди захворювання |
Характер кислотної продукції |
А. Первинний
Б. Вторинний
|
1.Helicobacter pylori 2. Інші бактерії, віруси, гриби 3. Хімічний (рефлюкс-езофагит) 4.Медикаментозний
1.Алергія 3.Хвороба Крона 4. Целіакія 5.При системних захворюваннях |
1.Гастрит: -антральний -фундальний -пангастрит 2. Дуоденіт: - бульбіт -постбульбарний -пандуодевіт 3. Гастродуоденіт |
Загострення Неповна клінічна ремісія овна клінічна ремісія |
Підвищена Незмінна Знижена |
Клініка:
Виділяють 3 основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, вираженість їх залежать від фази захворювання.
І. Больовий синдром: ранній біль у животі відразу після їжі або за 1 — 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній ділянках;
ІІ. Диспептичний синдром: печія, відрижка повітрям, кислим, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, запори, нестійке випорожнення, метеоризм.
ІІІ. Неспецифічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення;
Фізикальний статус: болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, позитивний симптом Менделя, локальний дефанс (мязова гіперестезія)
Виразкова хвороба — хронічне рецидивуюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на фоні запальних змін СОШ і ДПК, схильне до прогресування, з охопленням у патологічного процесу інших органів і систем, з розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого.
Класифікація виразкової хвобори шлунку та ДПК (за О. О. Барановим)
Локалізація виразки |
Клінічна та ендоскопічна стадії перебігу |
Тяжкість перебігу |
Ускладнення |
В шлунку: -медіагастральна - пілороантральна
В ДПК: - в цибулині -позацибулинна
В шлунку та ДПК |
Загострення 1 стадія (свіжа виразка) II стадія (початок епітелізації) Початок ремісії III стадія (загоєння виразки): - без утворення рубця - з формуванням рубця - рубцевовиразкова деформація Ремісія IV стадія (відсутність ознак або стійкий рубець) |
Легкий Середньої тяжкості Важкий |
Кровотеча Перфорація Пенетрація Стеноз
|
Діагностика ХГД і ВХ: Інструментальні: 1)ФГДС з прицільною біопсією СОШ і ДПК для проведення діагностики Нр.
Методи діагностики Нр:
Інвазивні: гістологічний, уреазний тест, бактеріологічний метод;
Неінвазивні: дихальний тест, серологічний, визначення фекального антигена Нр.
Контроль оцінки ефективності ерадикаційної терапії проводять через 1 місяць після лікування.
2)УЗД органів черевної порожнини ддя виявлення супутньої патології, 3) інтрагастральна рН-метрія.
Лабораторні методи: аналіз крові, сечі, імунограма, протеїнограма, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена).
Лікування.
При загостренні:
І. Призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5)
ІІ. При НР-асоційованому ХГД і ВХ призначається потрійна або квадротерапія протягом 7 днів. Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей: І. Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту: колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + фуразолідон (макмирор); колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін + кларитроміцин.
П. Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н+/К+ — АТФази: омепразол + амоксициллін або кларитроміцин + фуразолідон (макмирор); омепразол + амоксициллін + кларитроміцин. III. Однотижнева квадротерапія: колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол + амоксициллін або кларитроміцин+ фуразолідон (макмирор).
►антисекреторна терапія (перевага віддається селективним блокаторам Н2-рецепторів гістаміну 2 - 4 покоління (групи ранітидину, фамотидину), селективним М-холінолітикам (гастроцепін), препарати протонної помпи групи омепразолу, пантопразолу, ланзопразолу, рабепразолу терміном на 3 - 4 тижні
► антациди (маалокс, альмагель, гелюксил) на 2-3тижні піся закінчення антисекреторної терапії
► цитопротектори: смекта, сукральфати, препарати кореня солодцю, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін, смекта, сукральфат (вентер), ліквіритон, обліпихова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое на 3-4 тижні
► імунокоректори рослинного походження на 2 тижні
► прокінетики на 2 - 3 тижні.
►седативні препарати (персен, ново-пасит, антистресорні препарати (сибазон) на 4 тижні
►спазмолітики: платифілін, но-шпа, бускопан протягом 7-14 днів
ІІІ. При НР-неасоційованому ХГД призначаються:
При гіперацидному ХГД: антисекреторна терапія, антациди, цитопротектори, седативні препарати, спазмолітики, прокінетики.
При гіпоацидному ХГД: стимулятори шлункової секреції: сік капусти, подорожника, абомін, плантаглюцид на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами до 4-6 неділь.
При стиханні загострення фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію, рефлексотерапію.
4.План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни
№ п/п |
Етапи заняття |
Роз-поділ часу |
Види контролю |
Засоби навчання |
1. 1.1.
1.2.
1.3. |
Підготовчий етап Організаційні питання Формування мотивації Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю |
12 хв |
Письмове тестування |
Методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття, підручники, посібники |
2. 2.1.
2.2. |
Основний етап Розбір теоретичного матеріалу
Курація хворих |
60 хв |
Усне опитування за стандартизованим переліком питань
а)демонстрація тематичного хворого викладачем; б) самостійна робота – курація хворих (збір анамнезу,об’єктивне спостереження, опрацювання попереднього діагнозу, складання плану обстеження та лікування); в) клінічний розбір хворого за участю викладача. Диференціальна діагностика, оцінка клінічних даних, результатів лабораторно-інструментального дослідження, лікування; г) засвоєння і відпрацювання практичних навичок |
Хворі діти, медичні карти стаціонарних хворих, методичні рекомендації, підручники, посібники, довідники. |
3. 3.1.
3.2.
3.3. |
Заключний етап Контроль кінцевого рівня підготовки Загальна оцінка навчальної діяльності студента Інформування студентів про тему наступного заняття |
18 хв |
Ситуаційні задачі |
Підручники, посібники, методичні рекомендації для самостійної роботи студентів при підготовці до практичного заняття.
|
5.Методика організації навчального процесу на практичному занятті.
5.1.Підготовчий етап
Викладач підкреслює значення теми заняття для подальшого вивчення дисципліни і професійної діяльності лікаря з метою формування мотивації для цілеспрямованої навчальної діяльності. Ознайомити студентів з конкретними цілями та планом заняття.
Провести стандартизований контроль початкового рівня підготовки студентів за допомогою тестового контролю.
5.2.Основний етап.
Викладач проводить зі студентами навчальну діяльність з метою формування нових знань, умінь, практичних навичок щодо методики обстеження органів травлення у дітей та оцінки одержаних результатів
На цьому етапі застосовують індивідуальне усне опитування. ситуаційні задачі, самостійне проведення кожним студентом методики обстеження і оцінювання результатів.
5.3.Заключний етап
Оцінюється поточна діяльність кожного студента упродовж заняття, стандартизований кінцевий контроль (письмове вирішення ситуаційних задач з обговоренням результатів), проводиться аналіз успішності студентів, оголошується і виставляється оцінка діяльності кожного студента. Студенти інформуються про тему наступного заняття і методичні прийоми щодо підготовки до нього.
6.Додатки
Засоби для контролю:
Питання для самоконтролю
Структура функціональних порушень органів гастродуоденальної зони.
Клініко-діагностичні критерії функціонального гастроезофагального рефлюкса.
Профілактичні напрямки трансформації ФГЕР в ГЕРХ.
Клініко-діагностичні критерії дуоденогастрального рефлюкса.
Діагностика і лікування моторних порушень органів гастродуоденальної зони.
Характеристика клінічних варіантів функціональної диспепсії.
Диференціальна діагностика функціональної диспепсії і гастродуоденіту.
Етіопатогенез хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби у дітей.
Клінічні прояви хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби.
План обстеження хворого на гастрит та виразкову хворобу.
Особливості перебігу виразкової хвороби у дітей.
Принципи діагностики хелікобактерної інфекції у дітей.
Лікування хронічного гастродуоденіту у дітей.
Принципи терапії виразкової хвороби у дітей.
Принципи профілактики хронічного гастриту та виразкової хвороби, диспансерне спостереження за дітьми із гастродуоденальною патологією.
Тестові завдання для контролю вихідного рівня знань