26. Несахарный диабет

Несахарный диабет (НСД) - заболевание, характеризующее-

ся мочеизнурением, повышением осмолярности плазмы, возбужда-

ющим механизм жажды и компенсеторным потреблением большого

количества жидкости.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Заболевание вызывается недоста-

точностью вазопрессина (ВП), контролирующего реабсорбцию во-

ды в дистальных канальцах почечного нефрона, где в физиоло-

гических условиях обеспечивается отрицательный клиренс "сво-

бодной" воды в масштабах, необходимых для гемостаза, и за-

вершается концентрация мочи.

Существует ряд этиологических классификаций несахарного

диабета. Чаще других используют разделение на центральный

(нейрогенный, гипоталамический) несахарный диабет с недоста-

точной продукцией вазопрессина (полной или частичной) и пе-

риферический. К центральным формам относятся истинный, сим-

томатический иидиопатический (семейный или приобретенный)

несахарный диабет. При периферическом несахарном диабете

сохраняется нормальная продукция ВП, но снижена или отсутс-

твует чувствительность к гормону рецепторов почечных каналь-

цев (нефрогенный вазопрессинрезистентный несахарный диабет)

или вазопрессин усиленно инактивируется в печени, почках,

плаценте.

Причиной центральных форм несахарного диабета могут

быть воспалительные, дегенеративные, травматические, опухо-

левые и др. поражения гипоталамо-нейрогипофизарной системы

(передние ядра гипоталамуса, супраоптикогипофизарный тракт,

задняя доля гипофиза). Конкретные причины заболевания весьма

разнообразны. Истинному несахарному диабету предшествуют ряд

острых и хронических инфекций и заболеваний: грипп, менинго-

энцефалит (диэнцефалит), ангина, скарлатина, коклюш, все ви-

ды тифов, септические состояния, туберкулез, сифилис, маля-

рия, бруцеллез, ревматизм. Грипп с его нейротропным влиянием

встречается чаще других инфекций. По мере снижения общей

заблеваемости туберкулезом, сифилисом и другими хроническими

инфекциями, их причинная роль в возникновении несахарного

диабета значительно уменьшилась. Заболевание может возникать

после черепно - мозговой (случайной или хирургической), пси-

хической травм, поражения электрическим током, переохлажде-

ния, во время беременности, вскоре после родов, абортов.

Причиной сахарного диабета у детей может послужить родовая

травма. Симптоматический несахарный диабет вызывается пер-

вичной и метастатической опухоли гипоталамуса и гипофиза,

аденомой, тератомой, глиомой и особенно часто краниофаринги-

омой, саркоидозом. Метастазирует в гипофиз чаще рак молочной

и щитовидной желез, бронхов. Известен также ряд гемобласто-

зов - лейкоз, эритромиелоз, лимфогранулематоз, при которых

инфильтрация патологическими элементами крови гипоталамуса

или гипофиза вызывала несахарный диабет. Несахарный диабет

сопровождает генерализованный ксантоматоз (болезнь Хен-

да-Шюллера-Крисчена) и может быть одним из симптомов эндок-

ринных заболеваний или поврежденных синдромов с нарушением

гипоталамо-гипофизарных функций: синдром Симмондса, Шихана и

Лоуренса-Муна-Бидля, гипофизарного нанизма, акромегалии, ги-

гантизма, адипозогенитальной дистрофии.

Вместе с тем, у значительного числа больных (60-70%)

этиология заболеваний остается неизвестной - идиопатический

несахарный диабет. Среди идиопатических форм следует выде-

лить генетический, наследственный, наблюдаеммые иногда в

трех, пяти даже семи последующих поколениях. Тип наследова-

ния как аутосомно-доминантный, так и рецессивный.

Сочетание сахарного и несахарного диабета также встре-

чается чаще среди семейных форм. В настоящее время предпола-

гают, что участие больных с идиопатическим несахарным диабе-

том возможно аутоиммунная природа заболевания с поражением

ядер гипоталамуса подобно деструкции других эндокринных ор-

ганов при аутоиммунных синдромах. Нефрогенный несахарный ди-

абет чаще наблюдается у детей и обусловлен либо анатомичес-

кой неполноценностью почечного нефрона (врожденные уродства,

кистозно-дегенеративные и инфекционно-дистрофические процес-

сы): амилоидоз, саркоидоз, отравления метоксифлюраном, лити-

ем, либо функциональным ферментативным деффектом: нарушения

продукции цАМФ в клетках почечных канальцев или снижением

чувствительности его эффекта.

Гипоталамо гипофизарные формы несахарного диабета с не-

достаточностью секреции вазопрессина могут быть связано с

поражением любого отдела гипоталамо-нейрогипофизарной систе-

мой. Парность нейросекреторных ядер гипоталамуса и тот

факт,что для клинической манифестации должно быть поражено

не менее 80% клеток, секретирующих ВП, обеспечивают большие

возможности внутренней компенсации. Небольшая вероятность

возникновения несахарного диабета - при поражениях в области

воронки гипофиза, где соединяются нейросекреторные пути,

идущие от ядер гипоталамуса.

Недостаточность ВП снижает резорбцию жидкости в дис-

тальном отделе почечного нефрона и способствует выделению

большого количесвта гипоосмолярной неконцентрированной мочи.

Первично возникающая полиурия влечет за собой общую дегидра-

тацию с потерей внутриклеточной и внутрисосудистой жидкости

с гиперосмолярностью (выше 290 мосм/кг) плазмы и жаждой,

свидетельствующей о нарушении вожного гомеостаза. В настоя-

щее время установлено, что ВП вызывает не только антидиурез,

но и натрийурез. При недостаточности гормона, особенно в пе-

риод обезвоженности, когда стимулируется также натрийзадер-

живающий эффект альдостерона, натрий задерживается в орга-

низме, вызывая гипернатриемию и гипертоническую (гиперосмо-

лярную) дегидротацию.

Усиленная ферментативная инактивация ВП в печени, поч-

ках, плаценте (во время беременности) вызывает относительную

недостаточность гормона. Несахарный диабет при беременности

(транзиторный или в дальнейшемстабильный) может быть также

связан со снижением осмолярного порога жажды, что усиливает

потребление воды, "разводит" плазму и снижает уровень ВП.

Беременность нередко ухдшает течение ранее существовавшего

несахарного диабета и увеличивает потребность в лечебных

препаратах. Врожденная или приобретенная рефрактерность по-

чек к эндогенному и экзогенному ВП также создает относитель-

ную недостаточность гормона в организме.

 27. ГИПЕРГИДРОПЕКСИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (НЕСАХАРНЫЙ АНТИДИАБЕТ,

 2СИНДРОМ ПАРХОНА)

Гипергидропексический синдром относится к редким забо-

леваниям гипоталамо-нейрофизарной области. В основе заболе-

вания лежит гиперпродукция вазопрессина. Чаще встречается у

женщин. Описана Пархомом в 1933 г.

ЭТИОЛОГИЯ: Причины обычно неизвестны. Имеют значение

психические и физические травмы, инфекции с поражениями ги-

поталамуса. Определенную роль отводят аутоиммунным и генети-

ческим факторам.

ПАТОГЕНЕЗ: Вследствие нарушения функций гипоталамуса, а

именно супраоптических, паравентрикулярных ядер, присходит

повышенная инкреция вазопрессина-основного регулятора осмо-

тического давления. Вазопрессин уменьшает диурез и способс-

твует задержке жидкости в организме. В прогрессировании бо-

лезни участвуют и другие эндокринные изменения регуляции

водного обмена, в частности, гиперпродукция альдостерона.

 28. БОЛЕЗНЬ ИЩЕНКО-КУШИНГА.

Болезнь Ищенко-Кушинга (БИК) - одно из тяжелейших ней-

роэндокринных заболеваний, в основе патогенеза которого ле-

жит нарушение регуляторных механизмов, контролирующих гипо-

таламо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Заболевание чаще

развивается в возрасте от 20 до 40 лет, но встречается и у

детей, и у людей старше 50-ти лет. Женщины болеют в 5 раз

чаще мужчин.

Название болезнь получила по фамилии ученных. В 1924 г.

советский неврапатолог Ищенко Н.М. из Воронежа сообщил о

двух больных с поражением промежуточно-гипофизарной области.

Американский хирург Гарвей Кушинг в 1932 г. описал клиничес-

кий синдром под названием "гипофизарный базофилизм".

От болезни Ищенко-Кушинга следует отличать синдром

Ищенко-Кушинга. Последний термин применяют в случаях опухо-

лей надпочечника (доброкачественной или злокачественной) или

эктопированной опухоли различных органов (бронхов, тимуса,

поджелудочной железы, печени).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: Причиной патологического процес-

са являются поражения гипоталамо-гипофизарной системы, базо-

фильная аденома, исходящая из ацидофильных или главных кле-

ток гипофиза. В клинической практике встречаются случаи раз-

вития болезни Ещенко-Кушинга при энцефалите, арахноэнцефали-

те, травматическом повреждении черепа и других органических

заболеваниях ЦНС. Описаны случаи болезни Ищенко-Кушинга при

бронхогенном раке, раке вилочковой, щитовидной и поджелудоч-

ной желез, матки и яичников, после родов или климактеричес-

ком периоде. Развитию заболевания может предшествовать че-

репно-мозгая или психическая травма, однако у половины боль-

ных причину выяснить не удается. Имеются ссылки на генети-

ческие факторы. Причиной синдрома Ищенко-Кушинга является

дорокачественная аденома (в 15 % случаев) или злокачествен-

ная опухоль (в 5%) коры надпочечников.

Патогенетической основой болезни Ищенко-Кушинга являют-

ся изменения в механизме контроля секреции АКТГ. Вследствие

снижения дофаминовой активности, ответственной за ингибирую-

щее влияние на секрецию КРГ и АКТГ и повышение тонуса серо-

тонинергической системы, нарушается механизм регуляции функ-

ции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и суточ-

ный ритм секреции КРГ-АКТГ-кортизола; перестает действовать

принцип "обратной связи" с одновременным повышением уровня

АКТГ и кортизола; пропадает реакция на стресс-повышение кор-

тизола под действием инсулиновой гликемии.

В большинстве случаев обнаруживаются аденомы гипофиза.

Макроаденомы встречаются у 10% больных, у остальных - микро-

аденомы, которые не выявляются с помощью обычной рентгеног-

рафии турецкого седла и могут быть диагносцированы только с

помощью компьютерной томографии при зирургичесокй диагности-

ческой аденэктомии (у небольшой части больных опухолей не

находят, а обнаруживают гиперплазию базофильных клеток гипо-

физа при гистологическом исследовании).

Опухолевые клетки удаленных аденом гипофиза при болез-

ниИценко-Кушинга дают положительную иммуноцитохимическую ре-

акцию на АКТГ, 7  0бета-липотропин, 7  0бета-эндорфин, 7  0альфа-МСГ и

мет-энкефалин.

В настоящее время окончательно не доказано, являются ли

опухоли гипофиза при болезни Иценко-Кушинга первичным пора-

жением гипофиза или их развитие связано с нарушением вышеле-

жащих отделов ЦНС. О вероятности центрального происхождения

аденом говорит нарушение ритма секреции не только АКТГ и

кортизола, но и СТГ и пролактина, резистентность к экзоген-

ным кортикостероидам, а также отсутствие 3 и 4 стадии в фазе

медленного сна; против этого - восстановление суточной сек-

реции АКТГ и кортизола после удаления опухоли гипофиза у

значительного количества больных. Большинство АКТГ-секрети-

рующих аденом локализуются в передней доле гипофиза (60%),

остальные - в задней и средней ее части (слайд 2/24).

В основе патогенеза болезни Иценко-Кушинга лежит как

повышение секреции АКТГ гипофиза, так и выделение кортизола,

кортикостерона, альдостерона, андрогенов коры надпочечников.

Хроническая длительная кортизолемия приводит к развитию

симптомокомплекса гиперкортицизма - болезнь Иценко-Кушинга.

Нарушения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковых взаи-

моотношений при болезни сочетаются с изменением секреции

других тропных гормонов гипофиза. Значительно уменьшается

секреция соматотропного гормона, снижается уровень гонадот-

ропинов и ТТГ, а пролактина повышается.

Атрофия мышечной ткани и появление красных полос на ко-

же живота, бедер связаны с нарушением белкового обмена. Ат-

рофические процессы затрагивают поперечнополосатую мускула-

туру и особенно заметны в мышцах верхних и нижних конечнос-

тей. При исследованиимышечной ткани обнаруживаются выражен-

ные повреждения митохондрий.

Характерные для болезни Иценко-Кушинга покраснение,

мрачность, истончение и сухость кожных покровов связаны как

с полицитемией, так и с атрофией кожи, вызванной повышенным

катаболизмом и снижением синтеза коллагена, что приводит к

просвечиванию капилляров. Истончение кожи и быстрое отложе-

ние жира приводит к появлению полос растяжения (стрий). Они

обнаруживаются у 77% больных и обычно возникают раньше од-

новременно с другими симптомами и являются весьма характер-

ными для этого заболевания. Их отсутствие не исключает бо-

лезнь Иценко-Кушинга.

Действие в организме избытка основного кортикостероида

- кортизола - заключается в том, что с нарушением ферментных

систем ускоряются процессы диссимиляции и дезаминирования

аминокислот. Результатом этих процессов являются увеличение

скорости распада белков и замедление их синтеза. Нарушение

белкового обмена приводит к увеличению выделения азота с мо-

чей, снижению уровня альбуминов.

Характерным симптомом болезни является мышечная сла-

бость, которая объясняется дистрофическими изменениями мышц

и гипокалиемией. Гипокалиемический алкалоз связан с действи-

ем глюкокортикоидов на электролитный обмен. Гормоны способс-

твуют задержке натрия в организме, что приводит к выведению

солей калия. Содержание калия в поазме, эритроцитов, в мы-

шечной ткани и мышце сердца значительно снижается.

Патогенез артериальной гипертензии при болезни Ицен-

ко-Кушинга сложен и недостаточно изучен. Несомненную роль

играет нарушения центральных механизмов регуляции сосудисто-

го тонуса. Важное значение имеют также гиперсекреция глюко-

кортикоидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в

частности кортикостерона и альдостерона. Нарушение функции

системы ренин-ангиотензин приводит к развитию стойкой гипер-

тонии. Длительная гиперпродукция кортизола ведет к увеличе-

нию ренина, участвующего в образовании ангиотензина-1 и вы-

зывающего повышение АД. Потеря калия мышечными клетками вы-

зывает изменения сосудистой реактивности и повышение сосу-

дистого тонуса. Определенную роль в патогенезе гипертонии

играет также потенцирование глюкокортикоидами эффекта кате-

холаминов и биогенных аминов, в частности серотонина.

В патогенезе остеопороза при болезни Иценко-Кушинга

большое значение принадлежит катаболическому действию глюко-

кортикоидов на костную ткань. Масса собственно костной тка-

ни, а также содержания в ней органического вещества и его

компонентов (коллагена,мукополисахаридов) уменьшается, ак-

тивность щелочной фосфотазы падает. В следствие сохранения

массы и нарушения структуры белковой матрицы снижается спо-

собность костной ткани фиксировать кальций. Значительная

роль в возникновении остеопороза принадлежит уменьшению аб-

сорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов

гидроксилирования кальцеферола. Разрушение белковых компо-

нентов в крови и вторичная деминерализация приводит к остео-

порозу. Выведение большого количества кальция почками вызы-

вает нефрокальциноз, образование камней в почках, вторичный

пиелонефрит и почечную недостаточность. Нарушение углеводно-

го обмена при болезни Иценко-Кушинга сопровождается повыше-

нием функций 7  0альфа-, бета- и дельта-клеток поджелудочной же-

лезы. В патогенезе стероидного диабета большое значение име-

ет относительная недостаточность инсулина, инсулинорезис-

тентность и повышение уровня континсулярных гормонов.