Лечение инсулиннезависимого диабета

В лечении ИНСД решающее значение принадлежит диете, физическим упражнениям, пероральным сахаросни-жающим препаратам. Реже и по специальным показаниям применяется инсулин. Используют также комбинированные лекарственные режимы.

Диетотерапия

Диетотерапия больных ИНСД организуется с учетом тех же рекомендаций и ограничении, что и больных ИЗСД. Важнейшие из них следующие.

1. Обязательный и систематический подсчет энергети­ческой ценности суточного рациона, количества белков, жиров и углеводов в нем. При отсутствии у больного ожирения энергетическая, сахарная ценность и соотношение важнейших ингредиентов пищи должны быть физиологи­ческими. Диета должна быть полноценной по содержанию в ней во до- и жирорастворимых витаминов, а также ми­неральных солей, за исключением поваренной соли, коли­чество которой не должно превышать 10 г/сут, а при осложнениях и сопутствующих заболеваниях соль следует ограничивать еще больше в соответствии с общеприня­тыми рекомендациями при этих состояниях.

2. Безусловное исключение из рациона легкоусваиваю-щихся углеводов. Больному можно разрешить прием саха-розаменителей (сорбит, ксилит, фруктоза) в строго огра­ниченных количествах с учетом энергетической ценности.

3. Ограничение количества животных жиров; соотно­шение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот в рационе должно быть 1:2.

4. Широкое использование в питании продуктов, содер­жащих грубоволокнистую клетчатку.

5. Регулярное питание с 5—6 приемами пищи в день.

6. Полный и безусловный отказ от алкоголя, а также от курения.

Определяя принципы диетотерапии ИНСД, следует принять во внимание, что в среднем 80% (по разным источникам, от 60 до 90Уо) больных имеют избыточную массу тела. Ожирение является одним из важнейших пато­генетических факторов ИНСД, а похудание и возвращение к нормальной массе тела—зачастую решающим способом лечения. При нормализации массы тела, как показали многочисленные исследования, восстанавливается нормаль­ная чувствительность тканевых рецепторов к инсулину, уменьшается содержание в крови иммунореактивного ин­сулина, снижаются гликемия и липидемия, а иногда нор­мализуется толерантность к глюкозе.

Строгая, научно обоснованная диета позволяет у Уз больных добиться компенсации обменных нарушений без сахароснижающих средств. Такое течение диабета при отсутствии выраженной микроангиопатии, как уже отме­чалось выше, принято называть легким. В остальных слу­чаях диета остается базисной терапией, к которой добав­ляют те или иные лекарственные препараты (среднетяже-лый и тяжелый диабет).

Многолетняя привычка больного переедать, поддержи­ваемая семейными, национальными традициями, плохая переносимость ограничений в еде в связи с выраженным гиперинсулинизмом, наконец, недостаточное понимание не­обходимости похудеть как важного условия лечения—все это зачастую становится существенным препятствием для полноценной и эффективной терапии ИНСД, сочетающегося с ожирением.

Таким образом, лечение ИНСД у тучных—это прежде всего лечение ожирения.

Большая ошибка—назначение таким больным инсулина, дозу которого из-за инсулинрезистентности приходится по­степенно увеличивать до 60—80 ЕД и более. Создается своеобразный порочный круг: при инсулинотерапии у боль­ного еще более увеличивается аппетит, экзогенный инсулин способствует усилению липогенеза, больной продолжает полнеть, увеличивается инсулинрезистентность, для сниже­ния гипергликемии приходится еще более увеличивать дозу инсулина и т. д.

Основной принцип диетотерапии диабета, сочетающегося с ожирением, — сниженная энергетическая ценность пище­вого рациона с ограничением углеводов, жиров, но доста­точным содержанием белков и витаминов. Ограничение энергетической ценности пищи зависит от выраженности ожирения, тяжести диабета, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений диабета и т. д. Предложено много диет с ограничением энергетической ценности до 800—1200 ккал/сут. Опыт показывает, однако, что столь жесткие ограничения плохо переносятся боль­ными из-за нарушений самочувствия, резкого снижения жизненного тонуса и работоспособности. Редкие больные в состоянии долго выдержать такую диету.

Нужно сказать, что по разным причинам во всех стра­нах больные сахарным диабетом плохо соблюдают диету. Так, по данным Национального комитета здоровья США, лишь у половины лиц, страдающих диабетом, питание соответствует терапевтическим требованиям. Еще хуже обстоит дело с диетотерапией ожирения. Как сообщает Ф. Фелиг (1985), сниженную массу тела сохраняют годами лишь около 20% тучных в прошлом больных.

По-видимому, столь значительное ограничение энерге­тической ценности пищи тучного больного диабетом, хотя и очень желательно, практически мало реально. Больного целесообразно ориентировать не на быстрое и значитель­ное похудание, а на постепенную, но коренную перестрой­ку жизненного уклада, житейских привычек для успешного лечения столь тяжелого и угрожающего многими ослож­нениями заболевания, как диабет.

Психологические аспекты лечения ожирения—едва ли не самые важные и сложные. Успех терапии определяется тем, насколько активно больной сотрудничает с врачом. Привычка вставать из-за стола с ощущением легкого голо­да, подавлять влечение к вкусной еде вьфабатывается у больных очень трудно.

При расчете диеты сниженной энергетической ценнос­ти, обеспечивающей отрицательный энергетический баланс, т. е. постоянное превышение энерготрат над поступлением энергии с пищей, можно первоначально исходить из по­требности в энергии для поддержания основного обмена— 20—25 ккал/(кг-сут) умноженной на идеальную массу тела в килограммах. Это значит, что диета больного ростом 160—180 см должна содержать 1200—2000 ккал/сут. Состав диеты на 1500 ккал/сут для больных ИНСД в сочетании с ожирением см. в приложении. При этом больной должен худеть не более чем на 0,5—1 кг в неделю. При такой диете больным, способным переносить однодневные еще большие ограничения в пище, не переедая на следующий день, можно рекомендовать разгрузочные дни по выход­ным (лучше по субботам): творожные (0,5 кг нежирного творога), фруктовые (1—1,5 кг яблок или апельсинов), овощные (1,5 кг капусты, редиса, огурцов, помидоров), мясо-овощные (300 г вареного мяса, 200—300 г свежих овощей), кефирно-творожные (250 г нежирного творога и 1 бутылка кефира) и т. п.

Модные несбалансированные варианты низкоэнергетической диеты (мало углеводная, низкожировая, обогащенная лирами, высокобелковая и т. д.) не имеют каких-либо преимуществ перед сбалансированной. Кроме того, несба-чансированные пищевые режимы нежелательны при диабете в связи с их кетогенным влиянием. Не показано при диабете тучных и лечение голодом.

Диета больного ИНСД сочетающимся с ожирением должна содержать белка 1 г/(кг • сут), что обеспечивает 16—20% ее энергетической ценности. Часто рекомендуемое повышение количества белка до 1,5—2 г/кг в расчете на специфически-динамическое его действие нецелесообразно. В последнее время показано, что “белоксберегающее мо­дифицированное голодание” сопровождается повышением холестеринемии, урикемии, частоты желчнокаменной болез­ни и даже учащением случаев внезапной смерти. Остальная часть энергетической ценности диеты должна покрываться на 50% углеводами и на 30% жирами (главным образом ненасьпценньпли).

Диетолечение ИНСД должно сочетаться с физическими нагрузками. Их интенсивность зависит от возраста боль­ного, избытка массы тела, осложнений и сопутствующих заболеваний. Можно рекомендовать лечебную гимнастику, ходьбу, а при отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, почек, органа зрения—пла­вание, бег, ходьбу на лыжах, садоводство и огородниче­ство, спортивные игры.

Больной должен быть осведомлен об энерготратах при различных бытовых и спортивных занятиях (см. прило­жение).