Физические методы исследования сердца

При общем осмотре прежде всего определяют положение больного. При выраженной сердечной недостаточности больные находятся в полусидячем положении. Обращают внимание на окраску кожных покровов и видимых слизистых оболочек, которая при заболеваниях сердца может быть синюшной (см. Цианоз). Нередко обнаруживают отеки. Для отеков, связанных с заболеваниями сердца, характерно появление их к вечеру на симметричных участках тела и перемещение при перемене положения больного (например, в положении лежа отеки располагаются в пояснично-крестцовой области, в положении сидя — на ногах). Обращают внимание на форму пальцев рук и ногтей; пальцы в форме барабанных палочек и ногти в форме часовых стекол бывают при затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца и др.

При осмотре области сердца иногда обнаруживают выпячивание грудной клетки в области сердца, которое называется сердечным горбом. Он возникает при резком увеличении сердца, особенно если это увеличение появилось в молодом возрасте.

Отмечают изменения в расположении верхушечного толчка (ритмичной пульсации в области верхушки сердца). У здоровых худощавых людей он располагается в V межреберье, кнутри от левой среднеключичной линии.

При гипертрофии левого желудочка площадь верхушечного толчка увеличивается, он смещается влево. При увеличении правого желудочка появляется пульсация в подложечной области. Сотрясение обширной площади грудной клетки, вызванное главным образом увеличенным правым желудочком и распространяющееся на грудину и подложечную область, называют сердечным толчком.

Затем осматривают сосуды шеи. Набухание и пульсация шейных вен характерны для недостаточности трехстворчатого клапана (см. Пороки сердца) и ослабления деятельности правого желудочка. Пульсацию сонных артерий наблюдают при недостаточности клапана аорты. Иногда отмечают пульсацию печени (при недостаточности трехстворчатого клапана).

Методом пальпации определяют свойства верхушечного толчка. При гипертрофии левого желудочка он усиливается, становится более высоким. В норме при пальпации других областей сердца никакой пульсации или дрожания не отмечают. При пороках сердца пальпаторно можно выявить дрожание грудной стенки на ограниченном участке (так называемое кошачье мурлыканье). Дрожание в области верхушки сердца, появляющееся во время диастолы, характерно для митрального стеноза (см. Пороки сердца); дрожание над аортой, возникающее во время систолы,— для сужения устья аорты. Пальпаторно исследуют периферические сосуды, которые в патологических условиях оказываются плотными и извилистыми, и определяют свойства артериального пульса (см.).

Рис. 1. Нормальные границы относительной (указаны контуром) и абсолютной (заштрихованы) сердечной тупости. Рис. 2. Проекция клапанов сердца на грудную клетку и точки их наилучшего выслушивания (указаны крестиком): 1— клапан аорты, 2 — клапан легочного ствола; 3 —митральный клапан; 4 — трехстворчатый клапан.

Перкуссия позволяет определить границы сердца (его размеры) и конфигурацию сердца. Перкуторно устанавливают границы той части сердца, которая прикрыта легкими (относительную тупость сердца), и той части сердца, которая непосредственно прилегает к грудной клетке (абсолютную тупость сердца). Над относительной тупостью сердца определяется притупление перкуторного звука, а над абсолютной тупостью сердца — тупой перкуторный звук.

Границы относительной тупости (рис. 1) соответствуют истинным размерам сердца. Правая граница сердца образована в основном правым предсердием, левая — левым желудочком, верхняя — конусом легочного ствола и ушком левого предсердия. При определении границ сердца находят наиболее удаленные от срединной линии точки сердечного контура.

В норме наиболее удаленная точка правого контура сердца расположена в IV межреберье на 1 см вправо от правого края грудины, левого контура сердца — в V межреберье на 0,5—1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Верхняя граница сердца в норме лежит в III межреберье по левой окологрудинной линии.

При определении размеров сердца обычно находят поперечник сердца. Для этого измеряют кратчайшее расстояние от найденной точки правого сердечного контура до срединной линии и от найденной точки левого сердечного контура до той же линии. Сумма этих расстояний составляет поперечник сердца, равный 11,5—13 см.

Для определения конфигурации сердца находят дополнительно границы правого сердечного контура в III межреберье, а левого в III и IV межреберьях и соединяют найденные точки справа от грудины и слева. Во II межреберье перкуторно определяют ширину сосудистого пучка, которая в норме равна 4—5 см.

Границы сердца и его конфигурация изменяются при заболеваниях самого сердца и его смещениях при заболеваниях органов грудной полости (плевра, легкие и др.).

Увеличение границ сердца вправо обычно обусловлено расширением правого предсердия и правого желудочка (при пороках дву- и трехстворчатого клапана, некоторых врожденных пороках сердца, легочном сердце и др.). Увеличение границ сердца влево и вниз вызывается увеличением левого желудочка (при аортальных пороках сердца, артериальной гипертонии, кардиосклерозе). Увеличение границы сердца вверх появляется при увеличении левого предсердия и расширении конуса легочного ствола (часто при митральном стенозе). Увеличение границ сердца во всех направлениях возникает в результате увеличения всех его отделов (при комбинированных пороках сердца, миокардите), а также при скоплении жидкости в полости перикарда.

ПРОЕКЦИЯ ГРАНИЦ ЛЕГКИХ НА СКЕЛЕТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проекция границ легких, их долей (красная линия) и париетальной плевры (синяя линия) на скелет грудной клетки (вид сзади):

1 — нижние доли правого и левого легкого;

2 — средняя доля правого легкого;

3 — верхние доли правого и левого легкого;

римскими цифрами обозначены ребра.

Проекция границ легких, их долей (красная линия) и париетальной плевры (синяя линия) на скелет грудной клетки (вид спереди):

1 — нижние доли правого и левого легкого;

2 — средняя доля правого легкого;

3 — верхние доли правого и левого легкого;

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку и основные точки выслушивания шумов сердца

Схема проекции клапанов сердца на переднюю грудную стенку

А — проекция клапана аорты;

Л — проекция клапана легочного ствола;

М — проекция митрального клапана;

Т — проекция трехстворчатого клапана)

и основные точки выслушивания шумов сердца:

1 — верхушка сердца (проводятся шумы с митрального клапана);

2 — второе межреберье у правого края грудины (клапа н аорты);

3 — второе межреберье у левого края грудины (клапан легочного ствола);

4 — тело грудины над мечевидным отростком (трехстворчатый клапан);

5 — точка Боткина—Эрба — четвертое межреберье слева от грудины (проводятся диастолический шум аортальной недостаточности и шумы митрального клапана);

римскими цифрами обозначены ребра.

Elements of the scale

Glasgow Coma Scale
	1	2	3	4	5	6
Eyes	Does not open eyes	Opens eyes in response to painful stimuli	Opens eyes in response to voice	Opens eyes spontaneously	N/A	N/A
Verbal	Makes no sounds	Incomprehensible sounds	Utters inappropriate words	Confused, disoriented	Oriented, converses normally	N/A
Motor	Makes no movements	Extension to painful stimuli (decerebrate response)	Abnormal flexion to painful stimuli (decorticate response)	Flexion / Withdrawal to painful stimuli	Localizes painful stimuli	Obeys commands

The scale comprises three tests: eye, verbal and motor responses. The three values separately as well as their sum are considered. The lowest possible GCS (the sum) is 3 (deep coma or death), while the highest is 15 (fully awake person).

Best eye response (e)

There are four grades starting with the most severe:

1. No eye opening

2. Eye opening in response to pain. (Patient responds to pressure on the patient’s fingernail bed; if this does not elicit a response, supraorbital and sternal pressure or rub may be used.)

3. Eye opening to speech. (Not to be confused with the awakening of a sleeping person; such patients receive a score of 4, not 3.)

4. Eyes opening spontaneously

Best verbal response (V)

There are five grades starting with the most severe:

1. No verbal response

2. Incomprehensible sounds. (Moaning but no words.)

3. Inappropriate words. (Random or exclamatory articulated speech, but no conversational exchange)

4. Confused. (The patient responds to questions coherently but there is some disorientation and confusion.)

5. Oriented. (Patient responds coherently and appropriately to questions such as the patient’s name and age, where they are and why, the year, month, etc.)

Best motor response (m)

There are six grades starting with the most severe:

1. No motor response

2. Extension to pain (extensor posturing: abduction of arm, external rotation of shoulder, supination of forearm, extension of wrist, decerebrate response)

3. Abnormal flexion to pain (flexor posturing: adduction of arm, internal rotation of shoulder, pronation of forearm, flexion of wrist, decorticate response)

4. Flexion/Withdrawal to pain (flexion of elbow, supination of forearm, flexion of wrist when supra-orbital pressure applied ; pulls part of body away when nailbed pinched)

5. Localizes to pain. (Purposeful movements towards painful stimuli; e.g., hand crosses mid-line and gets above clavicle when supra-orbital pressure applied.)

6. Obeys commands. (The patient does simple things as asked.)

Interpretation

Individual elements as well as the sum of the score are important. Hence, the score is expressed in the form "GCS 9 = E2 V4 M3 at 07:35".

Generally, brain injury is classified as:

• Severe, with GCS < 9

• Moderate, GCS 9–12 (controversial) reference

• Minor, GCS ≥ 13.