Лекция № 2

“Донорство. Показания и противопоказания. Закон РФ о донорстве”

Донорство, его организация, развитие, мотивация - это вопросы, над которыми работают специалисты в Службе крови со времени становления направления медицины по переливанию крови, ее заготовке и хранению.

При этом, если медицинское применение, заготовка, фракционирование донорской крови и ее компонентов развивалось на основе научных и технических достижений, то организация донорского движения столкнулась с целым рядом этических и юридических проблем.

Суть этих проблем состоит в противоречии между добровольным альтруистическим актом кроводачи и его безопасностью и экономической эффективностью. Отсюда и возникает целый ряд вопросов.

Как уберечь донора от возможного нанесения ущерба его здоровью? Как придать общественную значимость людям, сдающим собственную кровь безвозмездно? Как отличить дарителя от человека, торгующего своей кровью с целью заработка? Как уберечь реципиента от нечестности донора, скрывшего важную информацию о состоянии своего здоровья? Какой объем кроводачи оптимален для производственного фракционирования с точки зрения экономической обоснованности?

Таким образом, организация донорства оказалась связанной с областью этических, социально-психологических и юридических проблем, и в настоящее время отсутствует общая четко обозначенная ее модель. В каждой стране общество строит и развивает донорское движение с учетом своих национальных особенностей.

Наш вариант, основанный на деятельности Красного креста, практически прекратил свое существование, мы действуем на основе Закона о донорстве № 5142-1 от 1993 года, и каждый руководитель учреждения Службы крови конкретные вопросы донорства решает для себя сам.

Расчеты отечественных специалистов и опыт ведущих зарубежных стран свидетельствуют, что для полного обеспечения лечебных учреждений компонентами и препаратами крови необходимо, чтобы кровь ежегодно давали 45-50 человек из каждой тысячи населения. Теоретически все граждане нашей страны имеют равное право на бесплатное переливание компонентов и препаратов крови в случае заболевания. Но в таком случае донорство должно рассматриваться как гражданский долг и моральная обязанность здоровых людей по отношению к больным.

Во всем мире сегодня принято делить доноров крови на три основные категории:

1. Доноры-родственники пациента или лица, замещающие родственников.

2. Платные коммерческие или профессиональные (кадровые) доноры.

3. Добровольные бесплатные (безвозмездные) доноры.

Доноры-родственники пациента.

Заместительное донорство - распространенная практика во многих странах. В таком случае кровь, необходимая пациенту, предоставляется донорами из семьи пациента или из его друзей. В ряде стран пациент обязан предоставить определенное число доноров. Такие доноры не получают никакой компенсации от учреждения Службы крови, но могут получить ее от родственников пациента.

Существует две формы такого донорства. Первая - когда семья сдает столько же крови, сколько переливают больному. Эту кровь присоединяют к общим запасам банка крови и используют по мере необходимости. Вторая разновидность известна как “целенаправленное донорство”, когда донор настаивает , чтобы его кровь была перелита конкретному пациенту - главным образом из-за боязни переливания крови от неизвестного донора.Однако такая практика получила неодобрительную оценку ВОЗ. В публикации “Основные цели служб переливания крови” (1989г.) сказано, что ”при донорстве крови членами семьи пациента эта кровь должна быть использована, как любая другая, а не предназначаться для указанного реципиента”. Преимущества родственного донорства состоит в безвозмездном пополнении запасов крови в банке крови, кроме того доноры-родственники являются возможными кандидатами в безвозмездные доноры впоследствии.

К сожалению, в системе родственного донорства есть некоторые недостатки:

1. Пациентам и их родственникам приходится заниматься поиском доноров, в ряде случаев оплачивать их услуги. Все это происходит в то время, когда они обеспокоены болезнью.

2. На членов семьи оказывается давление, даже когда они не могут стать донорами крови по состоянию своего здоровья или ввиду риска инфекций, передающихся при переливании.

3. Кровь перелитая пациенту, не обязательно будет возмещена в нужном количестве. Донорства членов семьи может оказаться для этого недостаточно. В результате запасы крови могут постепенно истощиться.

Проведенные исследования показали, что процент брака крови, сданной донорами-родственниками почти в 2 раза выше, чем крови, сданной безвозмездными или кадровыми донорами. Этого и следовало ожидать, поскольку люди, сдающие кровь под нажимом или за плату, вряд ли станут раскрывать причины, по которым они оказываются непригодными для донорства.

Коммерческие или профессиональные (кадровые) доноры.

Такие доноры принимают деньги или другие виды вознаграждения за сданную кровь. Они регулярно сдают кровь, могут иметь контракт с банком крови на поставку крови за согласованную плату. В другом случае они могут продавать свою кровь не только одному банку крови, но и предлагать свои услуги родственникам пациентов в качестве замещающих доноров. Мотивировкой донорства у этой категории доноров является вознаграждение.

Главными недостатками платных доноров являются следующие:

1. Распространение платного донорства подрывает систему добровольного бесплатного донорства, которая является основой безопасных запасов крови.

2. Превращение донорства в форму заработка привлекает к даче крови лиц из бедных слоев общества, социально неблагополучных. Возможность получения вознаграждения заставляет этих людей скрывать возможные причины для мед. отвода, что подвергает опасности здоровье и жизнь реципиента.

3. Коммерческие доноры могут чаще сдавать кровь, чем рекомендуется - это может повредить их собственному здоровью и ухудшить качество крови.

Добровольные бесплатные (безвозмездные) доноры.

Этими донорами являются люди, сдающие плазму или другие кровепродукты по собственному желанию, не получая никакой платы или льгот, освобождения от работы - кроме того времени, которое требуется на сбор крови и поездку. Их первичная мотивация - помочь неизвестным реципиентам, не получая личной выгоды.

Следующие виды вознаграждения обычно не считаются платой или заменой денежного вознаграждения:

- небольшие знаки признания и благодарности, такие, как значки или удостоверения, не имеющие коммерческой стоимости,

- возмещение затрат на поездку, которая была специально предпринята для донорства крови,

- легкое питание перед сдачей крови или сразу после нее.

Добровольные бесплатные доноры имеют ряд очень важных преимуществ перед другими категориями доноров:

1. Добровольные доноры не испытывают принуждения и, следовательно, более всего отвечают критериям доров низких групп риска.

2. Они скорее всего захотят сдавать кровь постоянно, что очень важно для поддержания ресурсов крови.

3. Постоянные доноры скорее всего не имеют инфекций, передававемых при переливании, поскольку они информированы о важности мер безопасности и их обследуют при каждой кроводаче.

Всемирная Организация Здравоохранения подчеркивает , что добровольное бесплатное донорство должно быть введено в практику повсеместно. Это означает, что целькаждой страны - добиваться того, чтобы доноры крови были добровольными и безвозмездными.

В нашей стране современное состояние донорства крови можно рассматривать как неблагоприятное. В России в настоящее время функционируют 197 СПК, 1116 ОПК больниц и 352 КПК. На СПК в 1999г. заготавливалось 66,2% всей крови, на ОПК - 31,8%, в больницах - 2%. Количество доноров составляло 2 178 813 чел. С 1988 года в связи с экономическими трудностями, политическими потрясениями общее число доноров уменьшилось более чем вдвое. Изменилась и структура донорских кадров: более чем в 2 раза увеличилось количество платных доноров, число безвозмездных уменьшилось более чем в 2 раза. Число доноров на 1 тысячу населения уменьшилось с 26 до 15 человек. По данным Совета Европы для обеспечения потребностей населения региона в крови, ее компонентах, препаратах необходимо иметь 40-60 доноров на 1 тыс населения. В Европе это количество равно 40,2, в среднем в мире - 15,7. Теоретически установлено, что 10-15% населения могут быть донорами. В настоящее время в России только 1,6% населения являются донорами.

Основная масса доноров в России - это социально не защищенная группа населения, дающая кровь по материальным соображениям, независимо от того, платное это или безвозмездное донорство. Доноров, принадлежащих к категории “безвозмездных”, можно лишь условно причислить к этой категории, так как они тоже получают материальную компенсацию в виде денег на питание, дополнительных выходных дней, проездные билеты на транспорт и т.д.

Скорее нужно говорить о существовании различных уровней оплаты доноров на выезде и в стационарных условиях.

Значительную долю доноров (до 45%) составляют доноры-родственники. В привлечении их к донорству основную роль играют врачи ЛПУ. Ради справедливости следует отметить, бытующее мнение, что доноры-родственники и друзья больных - это контингент людей, наиболее ответственно относящийся к донорству, не скрывающий своих заболеваний, на практике не всегда соответствует действительности. Брак крови, полученной от этой группы доноров, как правило выше (16,9%), чем среди первичных доноров (13,5%), и тем более кадровых доноров (4,9%). Это подтверждает необходимость тщательного отбора доноров всех категорий.

По данным СПК г. Москвы в 1997г. к донорству не было допущено 35% из числа лиц, впервые изъявивших желание стать донорами и 10% кадровых доноров, регулярно сдающих кровь. Более 1500 человек, болевших сифилисом, пытались сдать кровь, но не были допущены к кроводаче после предварительной проверки по базе данных Единого донорского центра (ЕДЦ) с электронной базой данных на 3 млн доноров. ЕДЦ связан модемной связью с 14 ОПК, 30 КВД, Центром дезинфекции, Центром СПИД, с которыми поддерживается постоянная двухсторонняя связь по обмену данными.

Стоимость одной кроводачи оценивается примерно в 1000 рублей. Поэтому экономический эффект от внедрения автоматизированной системы ЕДЦ внушителен, учитывая высокий процент отвода доноров.

Помимо отбора на этапе регистрации важное значение имеет выяснение врачом-трансфузиологом причин, по которым люди не могут стать донорами.

1. Медицинские противопоказания изложены в “Порядке медицинского обследования донора”, утвержденном приказом МЗ РФ № 364 от 14.09.01г. Они включают гемотрансмиссивные заболевания, соматические заболевания, операции факторы риска. Следует помнить, что донорство крови от людей, которые испытывают проблемы со здоровьем, представляет угрозу как их собственному здоровью, так и здоровью реципиентов их крови.

2. Недобровольная сдача крови . Сдача крови такими контингентами, как вооруженные силы, полиция вряд ли будет добровольной - донорам могут приказать сдавать кровь. Тщательное обследование и отбор особенно важны среди таких групп населения. Следует предоставить возможность донорам для самоотвода .

3. Доноры крови с рискованным поведением. (поведение, при котором человек подвергается риску заражения инфекциями, передающимися при переливании крови). Потенциальные доноры часто не понимают, каким образом их собственное поведение может повысить риск заражения их самих и,как следствие, реципиентов их крови. Частая смена половых партнеров, гомосексуальные контакты, в/в употребление наркотиков - в беседе с донорами важно побудить их самостоятельно отказаться от дачи крови, если их поведение относится к числу рискованных.

В эпидемиологии существует термин серопревалентность, он определяет число инфицированных тем или иным возбудителем на данный момент времени на определенное количество населения.

Последние исследования эпидемиологии ВИЧ-инфекции показали следующие общие тенденции серопревалентности, указывающие на связь с половой активностью:

1. Преобладание ВИЧ ниже среди людей в возрасте до 20 лет.

2. ВИЧ более распространен в группе людей в возрасте 20-45 лет.

3. ВИЧ менее распространен у людей старше 45 лет.

По данным ОСПК за 2000г группы риска по основным трансмиссивным инфекциям распределились следующим образом:

ВИЧ- в основном мужчины, в/служ., рабочие, возраст 18 -30 лет

геп.”В”- преобладают мужчины, 20-45 лет, в/служ., студенты, рабочие, не работ.

геп.”С”- соотношение муж/жен примерно одинаковое, 19-30 лет, профессии те же

сифилис - преимущ. мужчины, 35 - 50 лет, не работающие, служащие.

Учитывая высокую степень риска нахождения первичного донора в периоде “окна” (а заболеваемость ВИЧ у первичных доноров в 10 раз выше, чем у постоянных), в некоторых странах введена следующая политика : донорская кровь новых взрослых доноров не переливается пациентам, даже если все тесты на инфекции отрицательные.

Единственный путь к безопасному донорству - формирование групп постоянных добровольных бесплатных доноров крови.

С целью определения стратегии и тактики воздействия на общественное мнение, на конкретного чловекас тем, чтобы вовлечь в донорское движение значительно большее количество социально благополучных людей, Центром крови”Сангвис” было проведено маркетинговое исследование среди жителей г. Екатеринбурга.

Было установлено, что средний доход в семье постоянного донора на 18% ниже, чем в других семьях опрошенных.

35% опрошенных хотя бы раз сдавали кровь; 43% от числа сдававших сделали это потому, что кровь была нужна близким людям.

Среди опрошенных, никогда не сдававших кровь, лишь 34% причиной назвали медицинские противопоказания. Остальные 66% говорили об отсутствии необходимости сдавать кровь, о том, что это вредно для здоровья, о боязни чем-нибудь заразиться во время дачи, о страхе перед самой процедурой донации, об антисанитарных условиях на донорских пунктах и просто о том, что никогда не задумывались над этим вопросом.

Все эти суждения - результат малой грамотности в вопросах донорства и недостаточности пропаганды.

Каково представление о доноре у жителей г. Екатеринбурга?

По мнению 1000 опрошенных, доноры - это:

- “выпивающие” рабочие со средним доходом и средним здоровьем, сдающие кровь организованно, за материальное вознаграждение, за отгулы;

- служащие бюджетных организаций, ИТР, с хорошим здоровьем и низкими доходами;

- высоконрвственные люди, сдающие кровь по убеждению, в большинстве случаев женщины;

- бомжи, алкоголики, наркоманы, сдающие кровь за материальное вознаграждение и обед с отвратительным здоровьем и минимальными доходами.

Результаты проведенного исследования говорят о том, что необходим новый подход Службы крови к пропаганде донорства среди населения.

Как решается проблема организации и пропаганды донорства в развитых странах.

В таких странах, как Дания, Франция, Англия и др. созданы и успешно работают ассоциации доноров крови - некоммерческие организации, работающие независимо от правительства и Красного Креста. Основной задачей Ассоциации доноров Дании является обеспечение достаточного количества доноров крови в стране в любом месте и в любое время. Около 10% взрослого населения этой страны зарегистрированы как доноры.

Ассоциация совместно с учреждениями здравоохранения разрабатывает необходимые указания по донорству, осуществляет юридическую защиту доноров.

Ассоциация имеет 79 местных филиалов, которые в основном соответствуют количеству пунктов сдачи крови, как правило при местных клиниках. Их основной задачей является вербовка доноров, контакт с персоналом банка крови, контакт с прессой, распределение значков и работа с донорами-активистами. Доноры сдают кровь кровь безвозмездно. Частота кроводач установлена 1 раз в год. Большая информационная работа с донорами привела к потере в виде абсолютного брака лишь 3% доз крови.

Ассоциация также контролирует использование донорской крови банками крови. В Дании практически нет отбраковки доз крови по критерию “срок годности”.

Частный случай организации донорства в Дании является примером реализации разработанной ВОЗ в 1980-х годах концепции регионального самообеспечения кровью и ее производными. Европейское Сообщество и Совет Европы предусматривают, что региональное самообеспечение в европейских странах должно основываться на исключительно добровольном бесплатном донорстве населения этих стран. Примером стран, где региональное самообеспечение стало реальностью, могут служить Бельгия, Норвегия, Финляндия, Франция. Однако, сегдняшняя реальность противоречива: сбор человеческой плазмы в рамках американской платной системы обходится дешевле,

Донорство сегодня остается самой сложной проблемой отечественной Службы крови. Многие полагали, что выходом из создавшейся ситуации станет Закон о донорстве крови и ее компонентов принятый 9 июня 1993г., призванный регулировать отношения всех субъектов, которые имеют прямое или косвенное отношение к донорству.

Опуская комментарии по формулировке основных статей, положений и определений, интересные скорее юристам, коснусь раздела II Права, обязанности донора и льготы, предоставляемые ему.

В части 1 ст.8 декларированы государственные гарантии прав донора и охраны его здоровья. Права донора, которые гарантированно обеспечиваются законодателем, в законе не предусмотрены вообще. Гарантии сводятся к обязанностям должностных лиц учреждения здравоохранения проинформировать донора о донорской функции.

В этой же статье предусмотрено “обязательное страхование доноров за счет средств службы крови”. Однако, страховой случай наступает только при заражении донора инфекционным заболеванием при выполнении им донорской функции. Других случаев в Законе не предусмотрено. Специалисты Службы крови отлично осведомлены, что на практике, за редким исключением, почти невозможно доказать связь инфекционного заболевания донора с выполнением им донорской функции.

Льготы для доноров, предусмотренные Ст.9, по сути законодательное закрепление отечественной традиции. Эти льготы достаточно ощутимы и могут некоторое время сохранить свой мотивационный потенциал. Но распространение этих льгот на платных доноров окончательно уничтожает мотивационные предпосылки безвозмездного донорства. С другой стороны, “государственные льготы” предусматривается оплачивать за счет работодателя (два дополнительных дня к отпуску, льготные путевки).

С 1 сентября 1993г. закон вступил в силу и у доноров появились проблемы с реализа цией своих прав на пользование льготами. Каждый чиновник понимает Закон по-своему: масса сложностей с 50% скидкой за коммунальные услуги, с бесплатным проездом в городском транспорте, приобретение лекарств с 50% скидкой - неразрешимая проблема, т.к. список льготников безгранично широк, а возможности аптек малы. Нет ничего хуже, чем предоставить человеку недоступные для него льготы: его все ненавидят и он платит остальным той же монетой.

Юридическая формула Ст.12 заслуживает того, чтобы привести ее целиком: ”Гражданин, умышленно скрывший или исказивший сведения о состоянии своего здоровья, несет ответственность, установленную законодательством РФ, если такие действия повлекли или могли повлечь существенное расстройство здоровья реципиента”. В национальном законодательстве стран, входящих в Совет Европы, имеется другая формулировка: ”Донор не должен нести ответственности за расстройство здоровья или осложнение, возникшее у реципиента после введения препарата, изготовленного из сданной им крови”.

Правовое общество стремится всячески оградить донора от ответственности за желание сдать кровь и возлагает ответственность на те службы, которые осуществляют заготовку, переработку и хранение крови, полагая, что эти службы должны тщательно контролировать качество и безопасность продуктов из крови человека. Для этого предусмотрено адекватное финансирование, направленное на внедрение самых совершенных методов лабораторной диагностики в практику службы крови. Российский законодатель направил нас в противоположную сторону - пусть несет ответственность донори, стало быть, незачем тратить деньги на службу крови. Донора можно привлечь к уголовной ответственности, если при обследовании у него будет обнаружен один из факторов риска (HBsAg,ВИЧ, сифилис и т.д.).

Потенциальный донор не обязан знать (и не знает в большинстве случаев), что вирусный гепатит, болнзнь Боткина, желтуха и гепатитВ - одно и то же заболевание. Следовательно, его судьба полностью зависит от квалификации и порядочности врача донорского отдела, собирающего анамнез, следователя, прокурора, разбирающихся в этих: ”сказал-не сказал, исказил-не исказил”. Донор может знать, что в детстве он болел желтухой, но на вопрос врача «У Вас есть австралийский антиген?» может простодушно дать отрицательный ответ, полагая, что это «что-то импортное», скажем, “Сникерс” или”Баунти”, тем более, что в Австралии не был. А что делать инфицированному донору, если его донация совпала с серонегативным периодом заболевания?

Этические нормы и гуманные принципы донорства должны стать главными критериями законотворчества в такой области как донорство.

Проект Областного Закона “О донорстве крови и ее компонентов”, подготовленный при участии специалистов ОСПК, рассмотренный всеми заинтересованными сторонами, с большим количеством поправок и предложений, внесенных при предварительном обсуждении, сейчас находится в Правительстве области. В нем мы постарались предусмотреть соблюдение условий для пропаганды, агитации и организации донорства. Учитывая стратегическую значимость службы крови, к решению этих проблем привлекаются главы администраций, руководители предприятий, учреждений, Правительство области. Подобные законы приняты и действуют в Свердловской области, Самарской и ряде других.