3. План обследования пострадавшего и его обоснование.
Анамнез и физикальное исследование.
Опрос больного
позволяет уточнить жалобы и механизм
получения травмы, что значительно
облегчает диагностический поиск и
обследование. Зачастую сбор анамнеза
затруднён в связи с нарушением сознания
у пострадавшего. Перед осмотром
пострадавшего следует полностью раздеть.
Обращают внимание на общий вид больного,
окраску кожных покровов и слизистых
оболочек, состояние пульса, локализацию
ран, ссадин, гематом, положение
пострадавшего (вынужденное, пассивное,
активное), что позволяет ориентировочно
выявить повреждения. Методами перкуссии
и аускультации исследуют грудную клетку,
пальпируют живот. Осматривают ротовую
полость, удаляют слизь, кровь, рвотные
массы, съёмные зубные протезы, фиксируют
западающий язык. При осмотре грудной
клетки обращают внимание на объём её
экскурсии, определяют, есть ли западение
или выбухание частей, всасывание воздуха
в рану, набухание шейных вен. Нарастание
глухости сердечных тонов, выявленное
при аускультации, может быть признаком
повреждения и тампонады сердца. Для
объективной оценки состояния пострадавшего,
степени тяжести повреждений и прогноза
используют шкалы комы Глазго, APACHE II,
ISS, TRISS.
Алгоритм неотложных мероприятий представлен на рис.
Большую часть представленных на рисунке мероприятий осуществляют одновременно. У пациентов в стабильном состоянии КТ черепа и головного мозга выполняют перед исследованием брюшной полости. Если у пациентов в нестабильном состоянии (есть очаговая неврологическая симптоматика; по данным УЗИ и перитонеального лаважа — свободная жидкость в брюшной полости) инфузионной терапией удаётся поддерживать безопасные показатели АД, то КТ головы выполняют до лапаротомии.
До оценки неврологического статуса пострадавшим стараются не назначать седативные препараты. Если у пациента есть расстройства дыхания и/или нарушения сознания, то необходимо обеспечить надёжную проходимость дыхательных путей и постоянный контроль за оксигенацией крови.
Для выбора верной лечебной тактики и последовательности хирургических вмешательств необходимо максимально быстро определить доминирующие повреждения (определяющие в данный момент тяжесть состояния пострадавшего). Стоит отметить, что со временем на ведущее место могут выходить разные травмы.
Лечение политравмы условно разделяют на три периода: реанимационный,
лечебный, реабилитационный.
Инструментальные исследования
Неотложные исследования:
• перитонеальный лаваж;
• КТ черепа и головного мозга;
• рентгенография (грудной клетки, таза), при необходимости — КТ;
• УЗИ бршной и плевральной полостей, почек.
В зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых диагностических процедур всех пострадавших условно разделяют на три класса.
• Первый — тяжёлые, угрожающие жизни повреждения, есть выраженные неврологические, дыхательные и гемодинамические расстройства. Диагностические процедуры: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эхокардиография (при необходимости). Параллельно осуществляют реанимационные и неотложные лечебные мероприятия: интубацию трахеи и ИВЛ (при тяжёлой ЧМТ, респираторной дисфункции); пункцию и дренирование плевральной полости (при массивном
плевральном выпоте); хирургическую остановку кровотечений.
• Второй — тяжёлые повреждения, но на фоне массивной инфузионной терапии состояние пострадавших относительно стабильное. Обследование пациентов направлено на поиск и устранение потенциально угрожающих жизни осложнений: УЗИ органов брюшной полости, ренгенография органов грудной клетки в четырёх позициях, анигиография (с дальнейшей эмболизацией источника кровотечения), КТ головного мозга.
• Третий — пострадавшие в стабильном состоянии. Для быстрой и точной диагностики повреждений и определения дальнейшей тактики таким пациентам рекомендуют проводить КТ всего тела.
Лабораторные исследования
Все необходимые лабораторные исследования разделяют на несколько групп.
Доступные в течение 24 ч, результат готов через час:
- определение гематокрита и концентрации гемоглобина, дифференцированный подсчёт количества лейкоцитов;
- определение в крови концентрации глюкозы, Na, К , хлоридов, азота мочевины и креатинина;
- определение показателей гемостаза и коагулограммы — ПТИ, протромбиновое время или MHO, АЧТВ, концентрация фибриногена и число тромбоцитов;
- общий анализ мочи.
Доступные в течение 24 ч, результат готов через 30 мин, а у пациентов с тяжёлыми нарушениями оксигенации и вентиляции их выполняют немедленно:
- газовый анализ артериальной и венозной крови (ра02, S,02, ps02, Sx02, раО.,/ FiOv), показатели кислотно-щелочного равновесия.
Доступные ежедневно:
- микробиологическое определение возбудителя и его чувствительности к
антибиотикам;
- определение биохимических показателей (КФК, ЛДГ с фракциями, а-амилаза сыворотки крови, АЛТ, ACT, концентрация билирубина и его фракций, активность щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидаза и др.);
- контроль концентрации лекарственных препаратов (сердечные гликозиды, антибиотики и др.) в биологических жидкостях организма (желательно). При поступлении больного в стационар ему обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, проводят анализы на гемотрансмиссивные инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис).
На определённых стадиях диагностики и лечения пострадавших может быть полезным исследование концентрации миоглобина, свободного гемоглобина и прокальцитонина.
Мониторинг
• Постоянные наблюдения:
<> контроль ЧСС и сердечного ритма;
<> пульсоксиметрия (S 02);
<> концентрация С02 в выдыхаемой газовой смеси (для пациентов на ИВЛ);
<> инвазивное измерение артериального и центрального венозного давления
(при нестабильном состоянии пострадавшего);
<> измерение центральной температуры;
<> инвазивное измерение центральной гемодинамики различными методами
(термодилюцией, транспульмональной термодилюцией — при
нестабильной гемодинамике, шоке, ОРДС).
Регулярно выполняемые наблюдения:
<> измерение АД манжетой;
<> измерение СВ;
<> определение массы тела;
<> ЭКГ (для пациентов старше 21 года).
Инвазивные способы (катетеризация периферических артерий, правых отделов сердца) показаны пострадавшим с нестабильной гемодинамикой (резистентной к лечению), отёком лёгких (на фоне инфузионной терапии), а также пациентам, нуждающимся в мониторинге артериальной оксигенации. Катетеризацию правых отделов сердца также рекомендуют проводить пострадавшим с ОПЛ/ОРДС, нуждающимся в проведении респираторной поддержки.