3. Мануальные лечебные методы.

3.1. МОБИЛИЗАЦИЯ - это ПАССИВНОЕ ПРУЖИНЯЩЕЕ ДВИЖЕНИЕ, ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ или в форме СУСТАВНОЙ ИГРЫ, ведущее к экстремальному положению сустава, преднапряжению. Ритмичными, повторяющимися пассивными пружинящими движениями, преодолевающими напряжение в конце движения на любом суставе или позвоночном двигательном сегменте после 10—20 повторений без какого-либо применения силы, можно снять блокирование, даже не применяя манипуляционный толчок. Мобилизация не только подготовка, но и альтернатива манипуляции.

Мобилизацию применяют в мануальной терапии как самостоятельно, так и в качестве средства "подготовки перед манипуляцией. Приемы мобилизации представляют собой серию ритмически повторяющихся колебательных движении в суставе, объем которых не превышает его возможной пассивной подвижности.

G. H. Maitland (1977J различает 4 степени интенсивности движений при мобилизации: I степень—движения с малой амплитудой в пределах начального их диапазона: II степень—движения с большой амплитудой, не выходящей за пределы их диапазона. Они могут занимать любую часть диапазона, но не доходить до его пределов; III степень—также движения с большой амплитудой, но доходящие до пределов их диапазона; IV степень — движения с малой амплитудой у предела их диапазона. Колебательные движения производят единовременно на протяжении не более 20 с. К приемам мобилизации относится и ручное вытяжение, которое совершают по оси позвоночника.

Эффективность мобилизации можно увеличить, применяя в сочетании с ней постизометрическую релаксацию мышц. Это оригинальный, физиологичный, экономичный метод рефлекторной кинезотерапии. Задача ПИРМ - ликвидация патологического тонического напряжения мышц, одновременно устраняется компрессия нерва, нормализуется трофика и метаболизм окружающих тканей. Часто ПИРМ приводит к спонтанному деблокированию сустава. Клиническим критерием правильного проведения методики ПИРМ является устранение миогипертонуса. исчезновение боли, восстановлением сократительной способности мышцы, субъективно это может сопровождается чувством рези и приливом тепла в зоне воздействия. Сущность методики состоит в релаксации спастически сокращенной мышцы, которая достигается изометрическим сокращением, длящимся 7—10 с, с последующим расслаблением и пассивным растяжением мышцы, что повторяют 5—б раз до наступления анальгезирующего эффекта и релаксации соответствующей мышцы.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ МОБИЛИЗАЦИЕЙ — восстановить полный объем движения блокированного сустава Предпосылкой лечения является восстановление игры суставов, для чего используется мобилизация. Пассивные движения суставной игры проводятся последовательно, чтобы добиться увеличения объема движения, не переходя его естественных границ. При манипуляции толчком, хотя и исходим из пассивных движений в рамках суставной игры, как при мобилизации, но при достижении предела подвижности даем дополнительный импульс в направлении проводимой мобилизации. При переходе этого предела возникает треск в суставе. Поверхности сустава при этом отодвигаются друг от друга как при дистракции в направлении оси сустава или смещаются относительно друг друга (рис. 1). Чтобы правильно провести манипуляцию, необходимо иметь точное представление об анатомии сустава.

Рис. 1. Изображение возможных движений игры суставов (а-скользящее смещение, б-дистракция) при манипуляциях , на суставах.

ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН стоять, сидеть или лежать таким образом, чтобы он мог расслабиться, чтобы подвергающийся лечению сустав был доступен, а сама поза позволяла фиксировать суставные концы (партнеры). Высота стола для лечения должна по возможности регулироваться. Если это невозможно, то она должна соответствовать расстоянию концов пальцев кисти специалиста от пола в положении его стоя с вытянутыми вдоль туловища руками. Особенности позиции специалиста по отношению к пациенту целиком зависят от применяемых приемов. Разумеется он должен стоять удобно и стабильно, поскольку должен находиться постоянно в ненапряженном состоянии, если специалист достаточно не расслаблен, то не расслабится и пациент. При правильном проведении лечебных движений кисть и предплечье постоянно удлиняют направленные толчки, но этого тоже недостаточно для оптимально эффективного движения. Двигательный импульс должен исходить от всего тела, даже от стоп и ног, как при метании диска или толкании ядра, при этом не надо напрягаться. Кто при мануальном лечении задыхается и потеет, действует неправильно. Наконец, последняя особенность состоит в том, что при манипуляциях положение тела специалиста должно составлять единое целое с телом пациента, примерно как в парном танце. Без гармонии между двигающим и движимым не может быть плавного, ненасильственного, безопасного и эффективного лечения. Это относится в полней мере и к исследованию.

ЛЕЧЕНИЕ СУСТАВА начинается в положении, в котором его капсула не напряжена. В экстремальном положении сустав блокируется и лечение становится невозможным. Этот принцип следует применять и на позвоночнике Направление лечения зависит, по мнению Kaltenborn, от того, находится ли суставная впадина на проксимальном (фиксированном) конце сустава или, наоборот, проксимально расположена головка сустава, а дистально — суставная впадина. В первом случае скользящее движение дистального суставного конца (партнера) противоположно функциональному движению, во втором случае направлено одинаково. Соответственно мы мобилизуем дистального суставного партнера в первом случае в направлении, противоположном функциональному движению, во втором — в соответствующем ему направлении (рис. 2). Kaltenborn поэтому рекомендует, например, основные фаланги пальцев мобилизовать прежде всего в ладонном направлении относительно головок пястных костей. При проведении мобилизации и манипуляции по всем правилам искусства одна часть сустава (партнер) должна быть фиксирована, а другая мобильна. При лечении суставов конечностей обычно фиксируется проксимальная часть сустава или при помощи специалиста, или относительно стола. На основе фиксации мобилизирующий импульс не должен воздействовать на оба суставных конца. Фиксация позвоночника обеспечивается преимущественно положением пациента. В положении сидя, например, можно фиксировать поясничный отдел позвоночника над тазом, если посадить пациента верхом на стол.

ПРЕДНАРЯЖЕНИЕ

Преднапряжение представляет первую и решающую фазы манипуляции и соответствует мобилизации. На периферических суставах при этом доходят до пределов суставной игры и если возможно, то сочетают с одновременной дистракцией. Этот предел на нормальных суставах никогда не достигается резко, внезапно. Жесткое сопротивление при ограничении суставной игры характерно для блокирования. На позвоночнике функциональное движение не всегда можно отделить от суставной игры, потому что движение в отдельном двигательном сегменте не может быть активным и соответствовать здесь собственно суставной игре, для этого на позвоночнике мобилизация и преднапряжение проводится в одном из направлений, в котором позвонок движется нормально. Особое место занимают мануальные приемы, которые вызывают дистракцию в суставах. На позвоночнике, например, при использовании длинного плеча рычага, производится «запирание» (окклюзия), чтобы отключить все сегменты позвоночника, кроме подвергающихся лечению, защитив их от манипуляционных толчков. Пружинящей мобилизацией специалист определяет, достигнуты ли пределы пассивной подвижности. Это должно происходить безболезненно, а пациент не должен активно напрягаться, оказывая сопротивление. При этом наиболее частая ошибка состоит в том, что возникает активное сопротивление пациента относительно преднапряжения. Это бывает в основном следствием резких грубо а приемов. У расслабленного пациента преднапряжение достигается минимальным усилием.

Рис. 2 . Схема направления лечебного воздействия, соответствующие форме суставных поверхностей, взаимозависимости от функционального движения и направления скольжения в суставе с учетом формы дистального партнера выпуклой (вверху) или вогнутой (внизу). а — лечение; б — фиксация; в — мобилизация.