Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Новосибирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО НГМУ Росздрава)

Факультет клинической психологии

Кафедра поликлинической терапии и общей врачебной практики

(семейной медицины)

УТВЕРЖДАЮ

Зав. кафедрой ______________

«______» _________ 2008 г.

Методические рекомендации студентам к семинарскому (практическому) занятию по теме:

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ГЕПАТИТЫ, ЦИРРОЗЫ)

Дисциплина: ДС. Ф. 19, клиника внутренних болезней

По специальности: 030302 «Клиническая психология»

Форма обучения очная

Разработчики:

Е.Н.Березикова, А.А.Попова

Рассмотрено на заседании кафедры ______ , № протокола_______

Цель занятия: Изучить основные клинические проявления, инструментальные методы диагностики и подходы к лечению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, а также паренхиматозных болезней печени.

По окончании изучения темы студенты должны знать:

1. Основные проявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Язвенная болезнь (ЯБ)

• Этиология

• Клинические проявления

• Инструментальные методы исследования

• Лечение

3. Хронические диффузные поражения печени

4. Основные клинические синдромы

5. Хронический гепатит (определение, этиология, клиника)

6. Цирроз печени (определение, этиология, клиника)

Уметь: ориентироваться в оценке семиотики клинической картины заболеваний ЖКТ, определении синдромов, в методах инструментальной диагностики заболеваний ЖКТ.

Быть ознакомленными: с принципами лечения и экспертизой временной нетрудоспособности больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

.

ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И ХРОНОМЕТРАЖ:

1. Вступительное слово преподавателя - 5 мин

2. Организационные указания преподавателя по проведению занятия - 5 мин

3. Тестовый контроль – 10 мин

4. Разбор преподавателем темы занятия - 30 мин

5. Разбор тематического больного - 25 мин

6. Тестовый контроль – 10 мин

7. Заключительное слово преподавателя - 5 мин

Итого: 90 мин

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Вопросы для тестового контроля

2. Методические разработки по теме занятия

3. Лекционный материал

4. Тонометр, фонендоскоп

КОНТРОЛЬ ТЕОРИТИЧЕСКОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

1. Программированный контроль

2. Опрос по следующим вопросам:

Вопросы для повторения

1. Анатомия и физиология системы пищеварения. Основные факторы, влияющие на возникновение заболеваний.

2. Роль поджелудочной железы

3. Роль желудка и двенадцатиперстной кишки в пищеварении

4. Роль печени в пищеварении

Вопросы к занятию:

1. Основные проявления заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Боли: характер, связь с приемом пищи

3. Диспепсические явления: причины, характеристика

4. Снижение массы тела

5. Язвенная болезнь (ЯБ)

• Этиология

• Клинические проявления

• Инструментальные методы исследования (лабораторный, рентгенологический, эндоскопический, исследование желудочной секреции)

• Лечение

• Санаторно – курортное лечение

• Экспертиза временной нетрудоспособности

6. Хронические диффузные поражения печени

7. Основные клинические синдромы

• Желтуха

• Портальная гипертензия

8. Хронический гепатит (определение, этиология, клиника)

9. Цирроз печени (определение, этиология, клиника)

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней / Учебник с приложением на компакт - диске / Мухин Н.А., Моисеев В.С. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР – Медиа», 2007. – 514 с.

2. Денисов И. Н. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология / Практическое руководство / Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 455 с.

Дополнительная:

1. Поликлиническая терапия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Б. Я. Барт, В. Ф. Беневская, С. С. Соловьев и др. / Под ред. Б. Я. Барта. – М.: Издательский центр «Академия», 2005. – 339 с.

Приложение 1

Основные понятия по теме: «заболевания желудочно – кишечного тракта»

Жалобы.

К основным проявлениям заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, во многом определяющим жалобы больных, относят следующие.

• Боли

• Диспепсические явления

• Желудочно – кишечное кровотечение

• Снижение массы тела

Боли.

Боли в животе, обусловленные патологией желудка и двенадцатиперстной кишки, обычно локализуются в эпигастральной области и имебт постоянный или приступообразный характер. Наиболее характерны приступообразные боли, связанные с приемом пищи, появляющиеся через определенный промежуток времени.

Различают ранние и поздние боли.

• Ранние боли обычно связаны с патологией желудка. Они возникают вскоре после еды (обычно через 30 – 60 мин), продолжаются 1 – 1,5 ч и уменьшаются по мере эвакуации содержимого из желудка.

• Поздние боли обусловлены патологией двенадцатиперстной кишки. Они появляются через 1,5 – 3 часа после принятия пищи.

• Возможны также боли натощак (голодные боли), ослабевающие после приема пищи, и ночные боли.

• Больные могут предъявлять жалобы на чувство давления или тяжести в эпигастральной области, связанное с переполнением желудка. Возможны также жалобы на вздутие живота (метеоризм) из – за усиленного газообразования преимущественно в кишечнике.

Снижение массы тела.

Похудание – частая жалоба больных с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациентам с подобными жалобами необходимо задать следующие вопросы.

• Как изменился аппетит – увеличен он или снижен?

• За какое время уменьшилась масса тела?

• Получает ли пациент удовольствие от еды?

• Что пациент ест на завтрак, обед, ужин?

• Имеются ли жалобы на боли, тошноту, рвоту, отрыжку (помимо снижения массы тела)?

• Всегда ли каловые массы имеют обычный цвет и консимстенцию?

• Не замечал ли больной повышение температуры тела?

Диспепсический синдром.

Диспепсия – групповое понятие для обозначения синдрома, связанного с нарушением пищеварения любой этиологии. Диспепсия может быть желудочной (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области) и кишечной.

Причины

Выделяют органические и функциональные причины диспепсии.

Органические причины диспепсии:

• Рефлюкс – эзофагит

• Язвенная болезнь

• Гастрит

• Хронический панкреатит

• Желчнокаменная болезнь

• Рак желудка

Перечень заболеваний и состояний, вызывающих диспепсию, выходит далеко за рамки патологии пищеварительного тракта.

Функциональная диспепсия – диагноз исключения, врачу необходимо иметь все основания считать, что органическая патология, которая может проявлять себя диспепсией, действительно отсутствует.

Функциональная диспепсия – состояние, отвечающее следующим критериям:

• Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии)

• Отсутствие органического заболевания

• Выраженность проявления диспепсии не уменьшается после дефепкации и не зависит от частоты стула или консистенции кала

• Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год

Тошнота – своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, связанное с раздражением блуждающего нерва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты.

Рвота – приступообразный выброс содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокращений брюшного пресса, движений дыхательных мышц при закрытом привратнике; часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией.

• Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характерна для хронического гастрита (особенно у алкоголиков)

• Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции

• Рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни

• Рвота пищей, съеденной 1 – 2 дня назад, крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке.

Отрыжка – внезапное непроизвольное выделение из желудка в полость рта газов (отрыжка воздухом) или небольшого количества желудочного содержимого (регургитация)

• Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывания избыточного количества воздуха с последующим его отрыгиванием при нарушенном приеме пищи, некоторых заболеваниях ЖКТ, неврозах).

• При застое пищи в желудке возникает ее брожение и гниение с увеличением газообразования

• Отрыжка кислым характерна для гиперсекреторных состояний.

• Отрыжка горьким (желчью) возникает при рефлюксе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок.

Изменение аппетита

• Снижение аппетита обычно отмечают у больных с хроничеким гастритом со сниженной секреторной функцией

• Анорексия – отсутствие аппетита – часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определенным продуктам .

• Повышение аппетита характерно для язвенной болезни, особенно при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке

• Извращение аппетита с появлением пристрастия к определенным несъедобным веществам.

Язвенная болезнь (ЯБ) — хроническое и рецидивирующее заболевание, склонное к прогрессированию, с вовлечением в патологический процесс наряду с желудком и двенадцатиперстной кишкой ряда других органов системы пищеварения с развитием осложнений, угрожающих жизни больного.

Эта болезнь поражает людей в наиболее активном, творческом возрасте, часто обусловливая временную, а порой и стойкую нетрудоспособность. ЯБ относится к наиболее распространенным заболеваниям пищеварительной системы.

Этиология ЯБ остается недостаточно изученной. При обсуждении ее принимают во внимание ряд факторов, которые, очевидно, способствуют развитию болезни и ее обострению:

1) длительное или часто повторяющееся нервно-эмоциональное перенапряжение (стресс);

2) генетическая предрасположенность, в том числе стойкое повышение кислотности желудочного сока конституционального характера;

3) наличие хронического гастрита, дуоденита, функциональных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки гиперстенического типа (предъязвенное состояние);

4) нарушение режима питания;

5) курение;

6) употребление крепких алкогольных напитков, некоторых медикаментозных средств (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин и др.).

К местным механизмам язвообразования в теле желудка относят снижение защитного слизистого барьера в результате воспаления слизистой оболочки, нарушение муцинообразования, регенерации покровно-ямочного эпителия, кровотока и локального синтеза простагландинов. Относят также замедление и нерегулярность эвакуации его содержимого, длительный антральный стаз пищевого химуса, зияние привратника, дуоденогастральный рефлюкс с регургитацией желчных кислот и изолецитинов, разрушающих слизистый барьер и обусловливающих ретродиффузию и образование язвенного дефекта под воздействием пепсина.

Язвообразование в пилородуоденальной слизистой оболочке связывают с длительной гиперхлоргидрией и пептическим протеолизом, обусловленным гиперваготонией, гипергастринемией и гиперплазией главных желез желудка, гастродуоденальной дисмоторикой, неэффективной нейтрализацией содержимого желудка мукоидными субстанциями и щелочным компонентом двенадцатиперстной кишки, длительным локальным закислением пилородуоденальной среды (ацидификация).

В последние годы резко возрос интерес ученых к новому фактору в возникновении ЯБ — бактерии Helicobacter pylori (HP). Известно, что HP является возбудителем хронического антрального активного гастрита. Однако бактерия выявляется при ЯБ с локализацией язвы в антропилородуоденальной зоне почти в 100% случаев, что заставляет думать о ее значимой роли в патогенезе и этого заболевания. По распространенному мнению, HP является одним из важнейших факторов патогенеза ЯБ с локализацией язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

Сегодня без учета этого фактора лечение гастрита и ЯБ не может быть адекватным.

Наследственность в происхождении ЯБ также играет определенную роль. Прежде всего, наследуются особенности строения и функционирования слизистой оболочки желудка, сейчас уже известно, что часть людей генетически невосприимчива к HP, т. е., даже попадая в организм этих людей, бактерия не способна к адгезии на эпителий. Напротив, другие люди восприимчивы к ней и эта особенность передается по наследству.

Желудочная секреция также имеет значение. Подавляющее большинство лиц молодого возраста имеет высокие ее показатели. Основной морфологический субстрат ЯБ в фазе обострения — язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит, а нередко и рефлюкс-эзофагит, реже только активный гастродуоденит, а в фазу ремиссии — постьязвенные рубцовые изменения слизистой оболочки и неактивный хронический гастродуоденит.

Распознавание же ЯБ по-прежнему начинается с изучения анамнеза, жалоб и результатов физикального обследования, а для уточнения диагноза используют дополнительные методы исследования.

ДИАГНОСТИКА.

Клинические критерии

Одно из основных субъективных проявлений ЯБ в фазе обострения — боль. Время ее возникновения может помочь в определении локализации изъязвлений. Ранняя боль более характерна для желудочных, поздняя, ночная и голодная — для дуоденальных язв. Однако боль при ЯБ довольно часто не имеет четкого ритма. Интенсивность, локализация, иррадиация и ритм боли зависят от многих обстоятельств, прежде всего, от глубины язвенного дефекта, распространенности и выраженности воспалительного процесса в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением.

Рентгенологическое исследование Основным рентгенологическим признаком, позволяющим с уверенностью диагностировать язву, является симптом “ниши”. Язвенная ниша — это бесструктурное депо бариевой массы, обычно довольно правильной формы, с четкими контурами. Вокруг него при тщательном и методически правильном исследовании виден ободок, просветления большей или меньшей ширины — воспалительный вал, к которому конвергируют складки двенадцатиперстной кишке к верхним петлям тонкой кишки и др.

Большую роль играет эндоскопический метод исследования. С помощью эндоскопии выявляется не только язвенный дефект, но обеспечивается контроль за рубцеванием язвы, проводится забор материала для биопсии.

Для эндоскопической картины обострения язвенного процесса в большинстве случаев характерны язвенный дефект и воспаление слизистой оболочки. Вид язв желудка и двенадцатиперстной кишки в определенной степени зависит от их локализации, стадии развития и частоты предшествующих обострений.

Исследование желудочной секреции у больных ЯБ имеет значение не столько для диагностики болезни, сколько для выявления функциональных нарушений желудка. Желудочная секреция при ЯБ существенно различается в зависимости от локализации язв. При бульбарных и пилорических язвах кислотная продукция чаще всего значительно увеличивается как в базальную, так и в стимулированную фазу секреции. Базальное кислотовыделение, контролируемое преимущественно блуждающим нервом, превышает норму в 2-3 раза, а ночное кислотовыделение — в 3-4 раза.

ЯБ — хроническое циклическое заболевание, при котором ремиссии сменяются обострениями.

Лечение

Противоязвенный курс базисной терапии включает в себя:

1) медикаментозную терапию;

2) лечебное питание (диета 1а, 16,1 по классификации Института питания Российской АМН);

3) устранение повреждающих факторов (курение, алкоголь, лекарственные средства типа ацетилсалициловой кислоты, бу-тадиона, резерпина, преднизолона и др.);

4) создание больному психического и физического покоя;

5) лечение с помощью физических факторов (диадинамические или синусоидальные модулированные токи, ультразвуковая или микроволновая терапия, магнитотерапия, ГБО, иглореф-лексотерапия и др.).

Санаторно – курортное лечение

Показано в период клинико – эндоскопической ремиссии. Направлять пациента в санаторий следует через 2-3 месяца после купирования обострения, при острой форме язвенной болезни – после выписки из стационара. Больные направляются в Ессентуки, Железноводск, санатории местной зоны, санатории – профилактории.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Медицинская экспертиза.

Критерии восстановления трудоспособности: купирование осложнений заболевания, достижение клинико – эндоскопической ремиссии («розовы» рубец; при возможности только рентгенологического контроля – ликвидация «симптома ниши». Средние сроки временной нетрудоспособности при редких рецидивах (1 раз в 1-3 года) – 3-4 недели; при частых рецедивах) не менее двух обострений в год) – 40 – 50 дней; при язвенной болезни с тяжелым, непрерывно рецидивирующим течением и при осложнениях – 2,3 – 3 месяца.

Медико – социальная экспертиза.

Показания для направления на МСЭК: осложненное, непрерывно – рецедивирующее течение язвенной болезни, состояние после хирургических вмешательств с декомпенсированным течением постгастрорезекционных и постваготомических синдромов.

Печень, желчевыводящие пути.

Хронические диффузные поражения печени – хронические гепатиты и циррозы, а также холецистит (каменный и бескаменный) и холангит – имеют большое клиническое значение среди заболеваний печени и желчевыводящих путей.

Основные клинические синдромы

Желтуха – большой печеночный признак, обусловленный повышением содержания в крови желчных пигментов и проявляющийся окрашиванием в желтый цвет слизистых оболочек, склер, кожи.

Окрашивание слизистых оболочек и кожи при желтухе часто сопровождается кожным зудом, в ряде случаев очень интенсивным.

Портальная гипертензия – большой печеночный синдром, характеризующийся повышением давления в системе воротной вены, вызванным нарушением оттока из нее крови.

Характерное проявление портальной гипертензии – клиническая триада: возникновение коллатерального венозного кровообращения (расширение портоковальных анастомозов), асцит и увеличение селезенки (спленомегалия).

При портальной гипертензии значительно усиливается кровоток по коллатеральным венам, связывающим воротную вену с верхней и нижней полыми венами, минуя печень. (см. рис 1)

При выраженной портальной гипертензии через коллатерали проходит значительно больше крови, в результате чего он расширяются. Если расширение вен достигнет крайней степени, происходит образование варикозных узлов, которые могут в результате травмы или спонтанно разрываться, приводя к кровотечению. Наиболее часто это происходит при варикозном расширении вен пищевода.

Асцит – один из самых ярких клинических признаков портальной гипертензии, обычно он возникает вслед за расширением портоковальных анастомозов, развивается медленно и может становиться крайне выраженным, приводя к значительному увеличению живота.

Спленомегалия – теретий клинический признак портальной гипертензии, посколько селезеночная вена – один из важнейших притоков воротной вены. Увеличение селезенки может быть значительным.

Хронический гепатит – это воспалительный деструктивный процесс в печени, протекающий без улучшения не менее 6 месяцев, с рецидивами, клинически характеризующийся астено – вегетативным, диспепсичесим синдромами, гепатомегалией, нарушением показателей функции печени; морфологически – персистенцией некрозов, воспалением, фиброзом при сохранении общей архитектоники печени.

Причиной гепатита могут быть вирусы гепатита В,С,D или их сочетания, простого герпеса, цитомегалии; химические соединения, медицинские препараты, жировой гепатоз и т.д.

Клинические признаки:

1. болевой синдром: боли в правом подреберье, чаще тупые, ноющего характера, не связанные с приемом пищи, после физической нагрузки; в некоторых случаях боли отсутствуют (хронический персистирующий гепатит).

2. астеновегетативный синдром: вялость, утомляемость, слабость, плохой сон, частые головные боли, раздражительность, плаксивость, похудание.

3. диспепсический синдром: тошнота, неустойчивый стул (запоры, поносы), снижение аппетита, метеоризм, язык обложен коричневато – желтым налетом

4. субъиктеричность склер, увеличение размеров печени, край закруглен, плотной консистенции

5. изменения кожи: бледная, суховатая, субъиктеричная, при зуде с расчесами, геморрагические проявления – геморрагическая сыпь, экхимозы

6. другие изменения: артралгии, артриты, аллергические сыпи и т.д.

Цирроз печени

Это хроническое прогрессирующее заболевание печени характеризующееся значительными нарушениями ее дольчатой структуры, гиперплазией, ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, нарушениями функций печени

Этиология. Причинами цирроза могут быть перенесенный инфекционный или сывороточный гепатит; недостаточность питания (особенно белков, витаминов) и нарушение обмена (при сахарном диабете, тиреотоксикозе); хронический алкоголизм; длительное сдавление или закупорка желчных протоков; токсические или токсикоаллергические гепатиты; конституционально-семейные предрасположения; хронические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); изредка – паразитарные инвазии (описторхоз, клопорхоз и фасциолёз и др.).

Патогенез: непосредственное поражение печеночной ткани инфекционным или токсическим фактором при длительном воздействии, токсико-аллергический механизм. В основе первичного билиарного цирроза лежит длительный внутрипеченочный холестаз, возникающий в ряде случаев после инфекционного гепатита или в результате токсико-аллергического действия некоторых лекарств. При вторичном билиарном циррозе печени имеют значение нарушение оттока желчи по внепеченочным желчным протокам, холангит.

Клинические признаки: (см. рис. 1)

Для цирроза печени характерны уплотнения печени (наряду с увеличением или уменьшением размеров), сопутствующая спленомегалия) увеличенная плотная с закругленным краем селезенка, симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, которое может быть установлено при гастроскопии), желтуха. Нередки боли в области печени, усиливающиеся после погрешностей в диете и физической работе, диспепсические явления, кожный зуд обусловленный задержкой выделения с желчью и накоплением в тканях желчных кислот.

При осмотре больного, как правило, выявляются характерные для цирроза "печеночные знаки": сосудистые телеангеэктазии, эритемоладоний ("печеночные ладони"), "лаковый" малинового

цвета "печеночный язык". Нередки ксантелазмы, ксантомы, пальцы в виде барабанных палочек, у мужчин – гинекомастия, нарушение роста волос и на подбородке и на коже подмышечных впадин.

Достоверность диагноза цирроза, а также уточнение клинико-

морфологической формы заболевания обеспечиваются пункционной биопсией печени. В сомнительных случаях с диагностической целью применяют лапарозкопию, силенопортотографию, ангиографию.

Лечение при активных декомпенсированных циррозах и возникновении осложнений – в стационаре желательно гастроэнтерологического профиля.

Назначается постельный режим, диету №5 (физиологически нормальное содержание белков и углеводов при небольшом ограничении жиров, в основном тугоплавких). Рекомендуются продукты с повышенным содержанием липотропных веществ, клетчатки, пектинов, жидкости. Противопоказаны продукты богатые азотистыми экстрактивными веществами, пуринами, холестерином, щавелевой

кислотой и продуктами окисления жиров возникающими при жарение. Блюда готовят отварными, запеченными изредка – тушенными. Протирают только жилистое мясо и богатые клетчаткой овощи; муку и овощи не пассируют.

Исключены очень холодные блюда. Режим питания 5-6 раз в день

Приложение 2