Сестринский процесс при отеке легких

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- удушье;

- чуство нехватки воздуха;

- кашель с отделением пенистой мокроты розового цвета;

- страх смерти

- сердцебиение;

Объективные данные:

Положение пациента вынужденное, с приподнятой верхней половиной туловища. Сознание сохранено , психомоторные возбуждение. Кожа серо-бледная, диффузный цианоз. Холодный пот. Смешанная одышка. Вены шеи набухшие. Дыхание поверхностное, частое до 30-40 раз в минуту, клокочущие хрипы слышны на расстоянии.

Аускультативно

-разнокалибрные влажные хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, может быть аритмия . Пульс частый, малый, иногда аритмичный. АД при гипертоническом кризе высокое, при инфаркте миокарда низкое.

Сестринский диагноз.

- удушье;

- клокочущее дыхание.

- кашель;

- пенистая мокрота с примесью крови;

- диффузный цианоз;

- страх смерти;

- тахипноэ;

- тахикардия;

- аритмия;

- артериальная гипертензия или гипотензия;

Возможные проблемы:

- Падение АД;

- Нарушение дыхания и его остановка;

- остановка сердца.

Краткосрочные цели:

1. Создать удобное

положение, обеспечить

доступ свежего воздуха.

2. Освободить от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. С целью разгрузки миокарда применить быстро действующие нитраты.

4. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

5. Приготовить все необходимое для проведение оксигенотерапии с пеногосителями.

6. С целью разгрузки малого круга кровообращения

приготовить венозные

жгуты и отвлекающие

средства.

С целью уменьшения застоя в легких приготовить все необходимое для кровопускания и

7. мочегонные препараты для инъекций.

8. С целью снижения возбудимости дыхательного центра приготовить для инъекций наркотические анальгетики.

9. С целью повышения сократительной функции миокарда приготовить для инъекций сердечные гликозиды.

10. Мониторинг АД и пульса.

11. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхорасширяющие препараты и кортикостероидные гормональные средства.

12. С целью повышения АД приготовить для инъекций кардиотонические средства.

13. Наблюдать за общим состоянием пациента, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.

1. Усадить пациента со спущенными ногами с опорой для спины. Открыв форточки, окно, обеспечить свежим воздухом.

2. Освободить пациента от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина (при АД более 100 мм.рт.ст).

4. Аспирация пены электроотсосом выполняется врачом.

5. Выполнить подачу кислорода через пеногаситель (спирт или 10% антимофсилан).

6. Наложить венозные жгуты на три конечности, каждые 15-20 мин. жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Горячая ножная ванна для ног (до верхней трети голени).

7. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 300-400 мл (при повышенном АД)

По назначению врача вводить;

Лазикс 1%-4-8 мл в/в струйно при САД более 100 мм.рт.ст. или

Нитропруссид натрия 0,1%-10 мл в 100 мл физ.раствора в/в капельно.

8. По назначению врача;

Морфин гидрохлорид 1%-1 мл в/в струйно на физ.растворе или Промедол 2%-1-2 мл в/в или п/к; Дроперидол 0,25%-2 мл в/в струйно на физ.растворе.

9. По назначению врача, при отсутствии острого инфаркта миокарда вводить; Строфантин 0,05%-1мл в/в струйно в 10 мл физ.раствора.

10. Контроль пульса и АД

11. По назначению врача вводить;

- Эуфиллин 2,4%-10мл в/в струйно.

- Преднизолон 60-90 мл (2-3мл) в/в в 10 мл физ.растворе.

12. По назначению врача, при САД ниже 90 мм.рт.ст. вводить;

- Мезатон 1%-1 мл в/в струйно в 10 мл физ.рствора.

- Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, (при инфаркте миокарда).

13. Следить за ЧД, Рs, АД о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу, четко и своевремнно выполнять все назначения лечащего врача.

Приступ удушья устранен.

Одышка уменьшилась.

Кашель прекратился.

Цвет кожи и показатели ЧД, Рs, АД улушились.

Пациент успокоился.

Общее состояние пациента улучшилось.

Обследование пациента

Сестринский диагноз

Планирование сестринской помощи пациенту

Выполнение плана сестринской помощи

Оценка полученных результатов

Жалобы пациента:

- Рвота содержимым цвета кофейной гущи;

- слабость;

- головокружение;

- жажда;

- черный дегтеобразный стул (появляется позже).

Объективные данные:

Бледность кожных покровов. Дыхание частое. Тахикардия, АД снижено. Язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации определяется болезненность и напряжение мышц в эпигастральной области.

Сестринский диагноз.

- Рвота (содержимое цвета кофейной гущи);

- слабость;

- головокружение;

- мелена;

- бледность кожных

покровов;

- тахикардия;

- артериальная гипотензия

Возможные проблемы:

- Обильное кровотечение;

- падение АД (коллапс);

- обморок.

Краткосрочные цели:

1. Создать полный покой, голод.

2. Приготовить все необходимое для применения отвлекающих средств. Вызвать врача.

3. Приготовить все необходимое для ухода при рвоте.

4. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства.

5. Мониторинг АД и пульса.

6. Приготовить кардиотонические средства для повышения АД.

7. С целью восстановления объема циркулирующей крови приготовить плазмозамещающие р-ры для проведения инфузионный терапии.

8. Определение группы

крови, резус-фактора и гемоглобина (при обильном кровотечении).

9. Для проведения заместительной терапии приготовить кровь или кровозаменители (при большой кровопотере).

10. Оценить общее состояние пациента и выполнять все назначения лечащего врача.

1. Уложить пациента горизонтально без подушки. Запретить питье, прием пищи, лекарств внутрь.

2. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом. Вызвать врача.

3. Оказать помощь при рвоте.

4. По назначению врача дать выпить пациенту повторно столовыми ложками 5% раствор аминокапроновой кислоты. По назначению врача вводить;

- Кальций хлорид 10%-10 мл в/в струйно;

- Дицинон 12,5%-2 мл в/м или в/в на физ.растворе;

- Викасол 1%-2 мл в/м;

- Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.

5. Оценить пульс, измерять АД каждые 10-15 минут.

6. По назначению врача вводить;

- Кордиамин 2 мл в/м или в/в на физ.растворе.

При САД ниже 90 мм.рт.ст.

- Мезатон 1%-1мл в/в на

физ.растворе.

7. По назначению врача вводить;

- Натрий хлорид 0,9%-200 мл в/в капельно;

- Полиглюкин – 400 мл в/в капельно;

- Реополиглюкин – 400 мл в/в капельно;

8. Определить гемоглобин, группу крови и резус-фактор.

9. По назначению врача; переливание одногрупной крови – 250-500 мл или – Эритроцитарной массы – 250-500 мл в/в капельно; (при обильном кровотечении).

10. Наблюдать каждые 10-15 минут за общим состоянием пациента, цветом кожи, АД, пульсом. Четко и своевременно выполнять все назначения врача.

Рвота прекратилась.

Кровотечение

остановилось.

Цвет кожи и показатели пульса и АД нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.