Лечение нервной булимии.

Программа лечения от булимии разработана не так давно, но она быстро становится популярной. В первую очередь врачи помогают людям, страдающим булимией, избавиться от порочной схемы «обжорство — очищение желудка» и установить правильный режим питания. Затем ставится цель — работать над разрешением проблем, лежащих в основе формирования неправильной схемы питания. При этом применяются не только терапевтические методы, но и ведется разъяснительная работа (Davis et al., 1997; Button, 1993). Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую терапию, бихевиоральную терапию и применение антидепрессантов ( Mitchell & Peterson, 1997; Wakeling, 1995).

Индивидуальная инсайт-терапия

Психодинамический и когнитивный подходы — наиболее распространенные формы индивидуальной инсайт-терапии для людей с булимией (Bloom et al., 1994; Fichter, 1990). Психодинамическая терапия использует свободные ассоциации и ненавязчивые интерпретации для того, чтобы помочь пациентам обнаружить и преодолеть разочарование, недоверие к себе, потребность в контроле и чувство собственного бессилия ( Dare & Crowther, 1995; Lerner, 1986). Исследования, проведенные для проверки эффективности психодинамической терапии, — правда, пока еще весьма малочисленные — получили обнадеживающие результаты (Garner et al, 1993; Yager, 1985).

«Наш злейший враг — тот, с которым мы в первую очередь должны бороться, — внутри нас». — Сервантес, «Дон Кихот»

Когнитивные терапевты стараются помочь людям с булимией распознать и изменить их плохо приспособленные к жизни установки относительно питания, веса и фигуры ( Freeman, 1995). Как и при лечении анорексии, врачи, как правило, учат клиентов определять, какие мысли обыкновенно подталкивают их к обжорству: «Я не контролирую себя», «Я выгляжу толстым» и т. д. (Mitchell & Petersson, 1997; Fairburn, 1985). Врачи также помогают страдающим булимией избавиться от чувства беспомощности, повысить свою самооценку и перестать стремиться во что бы то ни стало быть во всем совершенными ( Freeman, 1995; Mizes, 1995).

Исследование показало, что когнитивная терапия достаточно эффективна: у 65% страдающих булимией был остановлен процесс обжорства и последующей очистки желудка ( Compas et al., 1998; Walsh et al., 1997). Полезны также подходы, в которых комбинируются когнитивные и психодинамические методы (Brisman, 1992; Yager, 1985). В последние годы успешно применяются два других индивидуальных подхода: межличностная психотерапия — этот метод лечения весьма эффективно используется в случаях депрессии (Fairburn et al., 1995, 1993), и обучение заботе о себе, при котором пациентов активно обучают стратегиям борьбы с возникающими у них проблемами (Treasure et al., 1996; Schmidt et al., 1993).

Групповая терапия

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию: людям дают возможность поделиться с другими своими мыслями, тревогами и переживаниями (McKisack & Waller, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не отвратительно. Они находят взаимную поддержку и понимание — причем тут работает и обратная связь и интуиция (Manley & Needham, 1995). В группе они могут избавиться от своих страхов быть неприятными для окружающих и ими раскритикованными. Исследователи полагают, что групповая терапия оказывается полезной, по меньшей мере, в 75% случаев булимии. Но она приносит еще больший успех в комбинации с индивидуальной инсайт-терапией (McKisack & Waller, 1997; Wilfley et al., 1993).

Сцены из современной жизни

Большие проблемы большого гамбургера

Если эстетический идеал — хрупкая фигура, если люди хотят урезать свое питание и если случаи серьезных нарушений режима питания увеличиваются, то почему кафе и рестораны для «быстрой еды» становятся все популярнее, выгоднее, постоянно растет их число? Фактически, блюдо Macho Meal в ресторане «Del Tago Mexican» прибавляет к весу почти 4 фунта — это больше, чем весит телефонный справочник Манхэттена (Horovitz, 1996). Напиток Double Gulp в магазине популярной в США торговой сети «7-Eleven» по калорийности равен почти шести банкам колы. Четыре куска пиццы Hut's Triple Decker содержат такое количество калорий, соли и жиров, которые при правильном питании рассчитаны на целый день. Меж тем, гамбургер McLean Deluxe с низким содержанием жира борется с Тасо Bell's Border за место на рынке. В 1996 году потребители США в сумме потратили на подобные «big»-гамбургеры более 2,5 миллионов долларов.

Вопросы для размышления. Каким образом высококалорийные продукты для «быстрой еды» связаны с наблюдаемым ростом серьезных расстройств режима питания? Создают ли эти соблазнительные продукты климат для обжорства и последующей очистки желудка? Или к такой продукции на самом деле людей подталкивает чрезмерная забота о диете и питании?

Поведенческая терапия

Бихевиористские методы часто используются в случаях булимии вместе с индивидуальной инсайт-терапией или групповой терапией. Больных могут, например, попросить вести ежедневный дневник наблюдений своего поведения, касающегося вопросов питания, фиксировать моменты ощущения голода и сытости и пр. (Mitchell & Peterson, 1997; Goleman, 1995). Этот подход помогает страдающим булимией посмотреть на свой режим питания более объективно и распознать, какие эмоции служат у них «переключателями» расстройства.

Специалисты по поведенческой терапии также используют метод демонстрации и предупреждения ответной реакции для того, чтобы помочь разорвать порочный цикл «обжорство — очистка желудка». Этот метод заключается в следующем: людям демонстрируют ситуации, которые обычно вызывают тревогу, и затем удерживают их от привычного исполнения принудительных действий, убеждая, что ситуации действительно безопасные и в принудительных действиях нет необходимости (см. главу 5). Людям, страдающим от булимии, предлагают съесть определенное количество пищи, а затем предупреждают вызов рвоты, помогая им понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, что от нее не нужно избавляться (Rosen & Leitenberg, 1985, 1982). Исследования обнаружили, что такой метод часто избавляет от тревог, связанных с приемом пищи, сокращает случаи обжорства и рвоты (Kennedy, Katz, & Neitzert, 1995; Wilson et al., 1986).

Антидепрессанты

В последние десятилетия страдающим от булимии начали прописывать антидепрессанты, например, такие, как прозак (Walsh et al., 1997). Исследования установили, что антидепрессанты помогают примерно 25-40% пациентам остановить переедание и очищение желудка. Такие препараты снижают переедание в среднем на 67% и вызов рвоты — на 56%. Они особенно эффективны в комбинации с другими видами терапии (Walsh et al., 1997; Agras, 1995).

Последствия нервной булимии

Оставаясь неизлеченной, булимия продолжается годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми жизненными стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, болезнь, женитьба или развод (Abraham & Llewellyn-Jones, 1984).

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: они практически вообще прекращают переедать и вызывать рвоту и начинают прибавлять в весе. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: ограничивают число случаев переедания и очистки желудка. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в режиме питания (Keel & Mitchell, 1997; Button, 1993).

Новый взгляд на Барби. Отчасти в ответ на тревогу врачей производители куклы Барби изменили ее пропорции. Новой кукле ростом 5,2 фута и весом 125 фунтов для того, чтобы приблизиться к той, с которой выросли многие женщины, нужно вырасти до 7,2 футов, прибавить 5 дюймов в окружности груди, 3,2 дюйма в длине шеи и потерять 6 дюймов в талии (Brownell & Napolitano, 1995).

Рецидивы могут быть проблемой даже среди людей, которые успешно отреагировали на лечение ( Keel & Mitchell, 1997; Lewis & Chatoor, 1994). В одном исследовании было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развилась булимия — чаще это происходит в первые шесть месяцев после лечения ( Olmsted, & Kaplan, & Rockert, 1994). Рецидивы более вероятны среди людей, которые часто вызывают у себя рвоту, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

Вопросы для размышления. Рецидив — проблема для людей, избавившихся от булимии. Почему некоторые из них остаются уязвимыми даже после выздоровления? Как врачи и пациенты могут уменьшить вероятность рецидива?

При проведении исследований также было установлено, что лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем ( Yager, Rorty & Rossotto, 1995). После курса лечения люди реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и па работе, и в общественной жизни, и примерно еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu & Holder, 1986).

Резюме

Первоочередная задача лечащих врачей — помочь людям, страдающим нервной анорексией или булимией, восстановить нормальный режим питания и здоровье; затем они принимаются за решение широкого ряда проблем, которые привели к данному расстройству.

Лечение нервной анорексии. Первый шаг при лечении нервной анорексии — увеличить число потребляемых калорий и быстро восстановить вес больного. Второй шаг — разобраться с лежащими в основе психологическими и, возможно, семейными проблемами, прибегая не только к терапии, но и к разъяснительной работе. Около 75% людей, страдающих анорексией, успешно выздоравливают. Однако несколько позже возможны рецидивы, многие продолжают беспокоиться о своем весе и внешнем виде, у половины пациентов многие эмоциональные или семейные проблемы остаются нерешенными. И все же большинство излечившихся впоследствии обнаруживают, что они с радостью идут на работу и эффективно работают. Они женятся и завязывают близкие взаимоотношения не реже, чем другие люди.

Лечение нервной булимии. При лечении нервной булимии врачи в первую очередь сосредоточиваются на приостановке работы схемы «обжорство-очистка желудка», а затем на причинах, лежащих в основе расстройства. Часто применяются комбинированные стратегии лечения, в том числе индивидуальная инсайт-терапия, групповая терапия, поведенческая терапия и антидепрессанты. Примерно 40% людей после курса терапии демонстрируют отличные результаты, другие 40% — умеренные. Проблемой могут стать рецидивы, инициируемые новыми стрессовыми ситуациями. Одновременно лечение приводит к решению многих психологических и социальных проблем.