Растройства личности: дилеммы и сомнения.

Современные клиницисты полагают, что расстройства личности представляют собой важные и доставляющие немалое беспокойство проблемы. Однако диагностировать эти расстройства особенно трудно, а поставить ошибочный диагноз очень легко. Как мы уже отмечали, эта трудность указывает на серьезные вопросы в отношении валидности и последовательности классификации DSM (O'Connor & Dyce, 1998; Costello, 1996).

Одна из проблем заключается в том, что некоторые критерии, используемые при диагностике расстройств личности, нельзя наблюдать непосредственно. К примеру, чтобы отличить параноидное расстройство личности от шизоидного, клиницисты должны задавать вопросы, касающиеся не только поведения людей, но и того, почему они избегают близких отношений. Другими словами, диагноз часто опирается в значительной степени на личные впечатления клинициста. Родственная проблема состоит в том, что клиницисты во многом расходятся в суждениях относительно того, когда нормальный личностный стиль пересекает некую черту и заслуживает занесения в разряд расстройств (Widiger & Costa, 1994). Некоторые даже полагают, что вообще ошибочно причислять к психическим расстройствам личностные стили, какими бы проблемными они ни были.

Схожесть расстройств личности, относимых к одной группе или даже принадлежащих к разным группам, ставит еще одну проблему. Например, внутри «тревожной» группы симптомы избегающего расстройства личности в значительной мере накладываются на симптомы зависимого расстройства личности (Bornstein, 1998). Следует ли клиницистам, имеющим дело со схожими чувствами неполноценности, боязнью неодобрения и т. д., проводить грань между этими расстройствами ( Livesley et al., 1994)? Кроме того, многие особенности пограничного расстройства («драматизирующая» группа), обнаруживаемые у некоторых людей с зависимым расстройством личности («тревожная» группа), могут свидетельствовать о том, что два эти расстройства — всего лишь различные варианты одного базового паттерна ( Dolan, Evans & Norton, 1995; Flick et al., 1993).

Еще одной проблемой является то, что людям с самыми разными чертами личности часто ставится диагноз одного и того же расстройства личности ( Costello, 1996; Widiger, 1993, 1992). Чтобы людям был поставлен тот или иной диагноз, они должны удовлетворять некоторому набору критериев из DSM-IV, но ни один из диагнозов не предполагает наличия какой-то характерной лишь для него личностной особенности. Таким образом, у людей с совершенно различными чертами личности может быть выявлено одно и то же расстройство.

Частично из-за этих проблем диагностики продолжают менять критерии, используемые для оценки каждого из расстройств личности. Фактически, не раз менялись даже самые общие категории, и нет сомнений, что в них будут внесены новые изменения. К примеру, из DSM-IV исключена одна из использовавшихся ранее категорий, пассивно-агрессивное расстройство личности — паттерн, характеризуемый негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих, — поскольку исследователи не смогли доказать, что оно представляет собой нечто большее, чем одну из личностных черт. В настоящее время этот паттерн изучается более тщательно и, возможно, будет снова включен в будущие редакции DSM.

Пассивно-агрессивное расстройство личности — расстройство личности, включавшееся в прошлые версии DSM и характеризуемое негативными установками и нежеланием выполнять требования окружающих.

Учитывая эти проблемы, некоторые теоретики считают, что расстройства личности на самом деле больше различаются по степени, чем по типу дисфункции, и предлагают группировать расстройства в соответствии с остротой тех или иных ключевых характеристик, а не по принципу наличия или отсутствия конкретных характеристик (Costello, 1996; Widiger, 1993). Пока неясно, к чему приведут подобные мнения, но по крайней мере обострение споров в очередной раз указывает на то, что большинство клиницистов признают — расстройства личности являются категориями, крайне важными для понимания и коррекции человеческого поведения.

Вопросы для размышления. Попробуйте разработать новую систему и перечень расстройств личности, которые улучшили бы существующую классификацию. Как нынешние категории DSM вписались бы в вашу новую систему и классификацию?

Резюме

«Тревожные» расстройства личности. Три расстройства личности характеризуются симптомами, обнаруживаемыми при тревожных и депрессивных расстройствах, относимых к Оси I. Люди с избегающим расстройством личности испытывают постоянный дискомфорт и скованность в социальных ситуациях, подвержены чувству собственной неполноценности и крайне чувствительны к негативным оценкам. Люди с зависимым расстройством личности испытывают систематическую потребность в том, чтобы о них заботились, они привязчивы, покорны и страшатся разлуки. Индивидуумы с обсессивно-компульсивным расстройством личности настолько озабочены порядком, достижением совершенства и контролем, что утрачивают гибкость, непосредственность и работоспособность. Для лечения людей с этими тремя расстройствами используются различные терапевтические методы, которые оказываются, по всей видимости, успешными в степени от ограниченной до умеренной.

Дилеммы и сомнения. Представляется, что расстройства личности часто диагностируются неверно, что указывает на ряд серьезных проблем с валидностью и последовательностью диагностических категорий.