Лечение

Лечение дислипидемий начинают с немедикаментозных мер — изменения образа жизни, диеты (см. главу 3 «Профилактика ИБС», рис. 3-2). При отсут­ствии эффекта от немедикаментозных мероприятий назначают антигиперли- пидемические средства четырёх основных классов.

• Ингибиторы З-гидрокси-З-метилглутарил-кофермент А-редуктазы (ГМГ- КоА-редуктазы) — статины.

• Секвестранты жёлчных кислот — анионообменные смолы.

• Производные фибровой кислоты — фибраты.

• Препараты никотиновой кислоты.

Характеристика этих антигиперлипидемических средств приведена в табл. 1-3.

Статины

Механизм эффекта статинов (ингибиторов ГМГ-Ко А-редуктазы) опосредо­ван вмешательством в холестериновый каскад, протекающий в печени:

ацетат -»■ ГМГ-КоА ->■ мевалоновая кислота ->■ холестерин ->■ жёлчные кислоты.

Конкурентное блокирование ГМГ-Ко А-редуктазы ведёт к уменьшению синте­за холестерина. Уменьшение синтеза холестерина вызывает по механизму обрат­ной связи увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, что приводит к захвату холестерина ЛПНП из плазмы крови и к снижению его уровня.

Секвестранты

Механизм действия секвестрантов жёлчных кислот (анионообменные смолы) заключается в связывании жёлчных кислот в просвете кишечника и выделении их с фекалиями. Это стимулирует синтез в печени жёлчных кислот из холесте­рина. Уменьшение содержания эндогенного холестерина стимулирует его синтез, вызывает увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах и снижение концентрации холестерина ЛПНП в плазме. Таким образом, секвестранты более показаны при высокой концентрации холестерина ЛПНП и нормальной концен­трации триглицеридов.

Фибраты

Механизм действия фибратов (производные фибровой кислоты) заключает­ся в увеличении активности ЛПЛаз и гидролизе триглицеридов, уменьшении синтеза ЛПОНП и увеличении распада ЛПНП.

Никотиновая кислота

Основной механизм действия никотиновой кислоты заключается в тормо­жении секреции печенью богатых триглицеридами ЛПНП и ЛПОНП (за счёт

Класс	Механизм действия	Эффект на ЛП	Названия, дозы (сутки)	Противопоказания	Побочные эффекты	Рекомендации
Стати ны	Подавляют активность ГМГ-КоА-редуктазы, уменьшают синтез холестерина, увеличивают синтез аполипопротеина Ai	4ЛПНП на 25-40%; 4 ЛПОНП	Ловастатин 10-80 мг (1); симвастатин 10-40 мг (1); правастатин 10-40 мг (1); флувастатин 20-40 мг (1); аторвастатин 10-80 мг (1); церивастатин 0,2 мг (1)	Заболевания печени в острой стадии, беременность	Нарушения функций печени, миозит (редко)с повышением КФК в крови, бессонница, расстройства ЖКТ, аллергия	Принимать вечером во время еды; первые 15 мес функциональные пробы печени каждые 3 мес; с осторожностью назначают на фоне алкоголя, больным с заболеваниями печени, артериальной гипотензией, эпилепсией, после черепно-мозговой травмы (ЧМТ)
Секвестранты	Прерьгоают циркуляцию в желудочно- кишечный тракт (ЖКТ) жёлчных кислот, увеличивают синтез жёлчных кислот из холестерина	4ЛПНП на 20-30%; tЛПВП и триглицери­ды	Холестирамин 8-12 г (2-3); колестипол 10-15 г (1)	Полная обструкция жёлчных путей	Запоры, тошнота, анорексия, изжога, редко — пептическая язва, непроходимость кишечника, панкреа­тит, кровотечения (де­фицит витамина К)	Принимать во время еды, предварительно смешать с фруктовым соком (с мякотью); желательно постепенное повышение дозы в течение недели
Фибраты	Увеличивают активность ЛПЛаз и гидролиз триглицеридов, уменьшают синтез ЛПОНП и увеличивают катаболизм ЛПНП	4-Триглицери- ды на 25-40%; .Ц1ПОНП; 4ЛПНП; ^ПВП на 10-15%	Гемфиброзил 600 мг (2); фенофибрат 100 мг (3); безафибрат 200 мг (2-3); ципрофибрат 100 мг (1)	Беременность	Тошнота, нарушение функций печени, миозиты, анемия	Принимать за 30 мин до еды
Никотиновая кислота	Подавляет синтез ЛПОНП и ЛПНП в печени, увеличивает активность ЛПЛаз	4-Триглицери- ды на 25-85%; 4ЛПОНП на 25-35%; .Ц1ПНП на 15-25%; могут t-ЛПВП	Никотиновая кислота 50-100 мг (2) (до 1-2 г/сут)	Нарушение функций печени, обострение пептической язвы, сахарный диабет, подагра	Эритема и зуд кожи, тахикардия, предсердные аритмии, расстройства ЖКТ, ги п ерури ке мия, гипергликемия, нарушения функций печени	Рекомендуют употреблять продукты, богатые метионином; начинают с 500 мг/сут и постепенно увеличивают дозу до 3 г/сут в 1—3 приёма во время или после еды

уменьшения мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо). Ни­котиновая кислота особенно показана при высоком содержании в крови три­глицеридов.

Сравнительная характеристика антигиперлипидемических средств

Существуют различия в воздействии антигиперлипидемических средств на липидный спектр. Статины, анионообменные смолы, никотиновая кислота эф­фективно снижают концентрацию холестерина ЛПНП, в то время как фибра- ты влияют на неё слабо. Содержание холестерина ЛПВП слегка увеличивается при назначении статинов и смол, а при назначении никотиновой кислоты и фибратов его увеличение более значительно. Уровень триглицеридов умерен­но уменьшается при назначении статинов и более выраженно — при лечении фибратами и никотиновой кислотой.

При отсутствии эффекта от монотерапии применяют комбинацию антиги­перлипидемических средств. Её используют при смешанных гиперлипидемиях, в этом случае приём двух препаратов или более в меньших дозах даёт хороший эффект в случае непереносимости каждого в высоких дозах.

Преимущество в лечении дислипидемий следует отдавать ингибиторам ГМГ-КоА-редуктазы (статинам) как классу липидснижающих препаратов, достоверно доказавших свою эффективность в уменьшении смертности вследствие ИБС, а также увеличении продолжительности жизни. Возможна терапия как одним, так и несколькими препаратами.

Аферез холестерина ЛПНП

Удаление холестерина из крови путём фильтрации (аферез холестерина ЛПНП) рекомендован при наличии выраженной гиперлипидемии — как правило, больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, а также пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией.

ПРОФИЛАКТИКА ИБС

Различают первичную и вторичную профилактику ИБС. Первичная профилактика ИБС состоит в проведении специальных мероприятий до появления заболевания (воздействие на факторы риска для замедления прогрессирования атеросклеротического процесса). Вторичная профилактика ИБС проводится при наличии имеющегося заболевания для предупре­ждения прогрессирования болезни и предотвраще­ния последующих осложнений. В настоящее время преобладает вторичная профилактика ИБС, так как первичная профилактика требует проведения государ­ственной политики по здоровому образу жизни.