АТЕРОСКЛЕРОЗ

А

\т

i

теросклероз — патологический процесс, приводя­щий к изменению стенки артерий в результате накопле­ния липидов, образования фиброзной ткани и формиро­вания бляшки, сужающей просвет сосуда. Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы.

Наиболее часто атеросклеротический процесс разви­вается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцо­вых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеротические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и арте­рий. Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35—65 лет.

Липиды крови

В плазме крови холестерин и триглицериды связаны с белками и называются липопротеинами (ЛП). Сте­пень их участия в атерогенезе зависит от размеров ЛП (табл. 1-1).

Наименьшие по размеру (5-12 нм) — ЛП высокой плотности (ЛПВП) — легко проникают в стенку арте­рий и также легко её покидают, таким образом не участ­вуя в атерогенезе.

ЛП низкой плотности (ЛПНП, 18—25 нм), ЛП про­межуточной плотности (ЛППП, 25—35 нм) и небольшая часть ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП, размер около 50 нм) достаточны малы для того, чтобы проник­нуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП легко задерживаются в стенке артерий.

Крупные по размеру ЛП — хиломикроны (75— 1200 нм) и ЛПОНП значительных размеров (80 нм) — слишком велики для того, чтобы проникнуть в арте­рии, и поэтому не считаются атерогенными.

Между содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) имеется

Таблица 1-1. Физико-химические характеристики основных классов липопротеинов

	Плотность, г/мл	Мол. масса, кД	Диаметр, нм	Триглице­риды, %	Холестерин, %	Фосфоли­пиды, %
Хиломик­ роны	0,95	<п О О О	75-1200	80-95	2-7	3-9
ЛПОНП	0,95-1,006	О 1 оо о о со	30-80	55-80	5-15	10-20
ЛППП	1,006-1,019	5-ю- 103	25-35	20-50	20-40	15-25
• ЛПНП	1,019-1,063	2,3 • 103	18-25	5-15	40-50	20-25
ЛПВП	1,063-1,210	1,7-3,6- 103	5-10	5-10	15-25	20-30

прямая зависимость — чем больше содержание холестерина ЛПНП, тем выше риск развития ИБС. Между содержанием холестерина ЛПВП и риском раз­вития ИБС имеется обратная зависимость — чем выше содержание в крови холестерина ЛПВП, тем ниже риск развития ИБС.

Триглицериды содержатся в основном в хиломикронах (80—95%), они син­тезируются в слизистой оболочке тонкой кишки из жиров, поступающих с пи­щей, и в ЛПОНП (55—80%). Выраженную гипертриглицеридемию не считают атерогенной, так как крупные по размеру хиломикроны и ЛПОНП не могут проникнуть через стенку артерий, однако значительная гипертриглицеридемия может вызвать панкреатит. ЛПНП и ЛПВП содержат небольшое количество триглицеридов (5—15%).

Атерогенез

Патогенез атеросклеротического поражения кровеносных сосудов (атероге­нез) призваны объяснить три гипотезы. Само поражение стенки сосуда разви­вается постадийно.

СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА

Атеросклеротические изменения происходят во внутренней оболочке арте­рий. Этот процесс протекает в три стадии (рис. 1-1): жировая полоска, фиброз­ная бляшка и комплексные нарушения.

Жировая полоска

Жировая полоска — раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 1—2 мм. Эти пятна, являющиеся отложениями липидов, с те­чением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. Гладкомышечные клетки и макрофаги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают липиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жи­ровая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (форми­рование фиброзной бляшки).

Фиброзная бляшка

Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка

Рис. 1-1. Атеросклеротические изменения в артерии, а — жировая полоска, б — фиброзная бляшка, в — комплексные нарушения. 1 — межклеточные липиды, 2 — пенистые клетки, 3 — фиброзная капсула, 4 — гладкомышечные клетки, 5 — липидное ядро, 6 — тромб, 7 — изъязвление, 8 — кальцификация, 9 — кровоизлияние.

имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образу­ется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови.

Комплексные нарушения

Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиброзной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности — появлении трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы:

• Увеличение зоны атероматоза более чем на 30—40% от общего объёма фиброзной бляшки (за счёт накопления холестерина).

• Инфильтрация поверхности фиброзной бляшки макрофагами (более 15% поверхности бляшки), приводящая к асептическому воспалению.

. Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов.

. Высокое содержание окисленных ЛПНП, вызывающих продукцию меди­аторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов.

Нарушение целостности фиброзной бляшки приводит к прикреплению к ней тромбоцитов, их агрегации, тромбозу и развитию клинической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ише­мический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах.

ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Существуют три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: ли­пидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная.

Липидная гипотеза

Предполагают, что остатки ЛП, богатых триглицеридами, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений атеросклеро­тического процесса (стадия липидных полосок). Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что в свою очередь приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки.

Повреждение эндотелия

Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холе­стерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к поврежде­нию поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт развитию хрони­ческого воспаления с вовлечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток.

Моноклональная гипотеза

Моноклональная гипотеза (неопластическая) основывается на предполо­жении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладко­мышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс.