Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1. Уложить ребенка.

2. Дать имеющиеся дома седативные средства: настойку пиона, боярышника, корвалол (1 капля на год жизни), ново – пассит (1 чайная ложка), фенибут (0,05 детям до 8 лет; 0,1 детям от 8 до 14 лет).

3. Провести вегетативные вагальные пробы. Детям раннего возраста: переворот вниз головой на 20 секунд; ректальный массаж или клизма, проба Вальсальвы. Детям старшего возраста – ректальный массаж, вызвать рвоту надавливанием на корень языка, проба Вальсальвы, проба Ашнера (при имеющихся сведениях о состоянии зрения). В настоящее время не рекомендуется проведение пробы с раздражением синокаротидной зоны (особенно с двух сторн).

4. Вызов бригады скорой помощи.

Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи

1. Врач скорой помощи проводит медикаментозное снятие приступа ПТ. Независимо от механизма ПТ препаратом выбора является АТФ (дозы и способ введения указаны в таблице). Если приступ не купировался в течение 2-х минут, можно ввести удвоенную дозу АТФ. При необходимости можно ввести АТФ и в третий раз. Но максимальная разовая доза у детей старшего возраста не должно превышать 12 мг. Как правило, клинический эффект наступает в течение 10 секунд. Возможно развитие пообочных эффектов (развиваются редко и быстро проходят): кашель, чувство жара, гиперемия кожи, брадикардия. АТФ необходимо вводить врачом реанимационной бригады при наличии дефибриллятора.

2. В случае отсутствия эффекта дальнейшее лечение проводят с учетом результатов записи электрокардиограммы (см. таблицу).

3. При наджелудочковой ПТ противоаритмические препараты вводят в следующей последовательности с интервалом 20 – 30 минут между введениями: изоптин, амиодарон (кордарон), дигоксин, прокаинамид (новокаинамид).

4. При желудочковой ПТ препаратом выбора является лидокаин. Если после первого введения эффекта достигнуть не удалось, то каждые 10 – 15 минут дополнительно вводят препарат в половинной дозе, но общая доза лидокаина не должна превышать 3 мг на кг. При отсутствия эффекта вводятся противоаритмические препараты с интервалом 20 – 30 минут в следующей последовательности: аймалин (гилуритмал), прокаинамид (новокаинамид), амиодарон (кордарон).

5. Если приступ ПТ возникает у больных с синдромом-WPW, препаратом выбора является аймалин.

6. Госпитализации в профильное отделение стационара.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1. Проводится титрование противоаритмических препаратов для предупреждения рецидивов аритмии, коррекция электролитных нарушений, борьба с СН. Кроме того, проводятся диагностические мероприятия для уточнения причин возникновения аритмий.

2. В случае неэффективности проводимой терапии (некупирование приступа более 24 часов, нарастание признаков СН) показано проведение электроимпульсной терапии.

Тактика купирования приступа ПТ

антиаритмическими препаратами

Наджелудочковая ПТ (узкий QRS)	Желудочковая ПТ и наджелудочковая ПТ с аберрантным комплексом QRS (широкий QRS)
АТФ 1% (1 мл – 10 мг), в дозе 0,1 мг/кг, внутривенно, струйно (болюсно), без разведения
Изоптин 0,25% раствор (1 мл – 2,5 мг), в дозе 0,1 – 0,2 мг/кг, внутривенно, на физиологическом растворе	Лидокаин 1% раствор (1 мл – 10 мг), внутривенно, медленно, на 5 % растворе глюкозы, в дозе 0,5 – 1 мг/кг
Дигоксин 0,025% - 1 мл в/в; 0,01 мг/кг в 5% растворе глюкозы	Аймалин 2,5% раствор (2 мл – 50мг) или 0,5% раствор (10 мл – 50 мг), внутривенно, на физиологическом растворе, в дозе 1 мг/кг, не более 50 мг
Прокаинамид 10% раствор (1 мл - 100 мг), внутривенно, очень медленно, на физиологическом растворе, в дозе 0,15 – 0,2 мл/кг (не более 10 мл), одновременно вводится в/м 1% раствор мезатона в дозе 0,1 мл/год жизни (не более 1,0 мл)	Прокаинамид (см. левый столбец)
Амиодарон, 5% раствор, внутривенно, капельно, на физиологическом растворе, в дозе 5 мг/кг	Амиодарон (см. левый столбец)

Синдром слабости синусового узла (СССУ) В основе данного синдрома лежит изменение функционального состояния основного источника сердечного ритма – синусового узла вследствие вегетативных дисфункций или органического поражения миокарда предсердий в области синусового узла. Выделяют идиопатический (врожденная несостоятельность) вторичный СССУ (при вегетативных дисфункциях, кардиомиопатиях, кардитах, врожденных пороках сердца, амилоидозе, коллагенозе, интоксикациях, после операций на сердце).

Для клиники СССУ характерны: брадикардия (менее 50 ударов в минуту), сохраняющаяся после физической нагрузки или введения атропина, головокружение, синкопе, смена периодов брадикардии залпами тахикардии несинусового происхождения. По ЭКГ регистрируются паузы, различные нарушения сердечного ритма, удлинение интервала PQ. В тяжелых случаях возникают приступы потери сознания, обусловленные прекращением или резким урежением сократительной работы миокарда, называемые приступами Морганьи – Адамса - Стокса (МАС). Для этих приступов характерно внезапное начало без предобморочной реакции, резкое побледнение кожи, головокружение, сменяющееся через 10 -20 секунд потерей сознания. Через 10 – 15 минут присоединяются судороги, может быть непроизвольное мочеиспускание, дефекация, дыхание Чейн – Стокса, диффузный цианоз, апноэ. Пульс и АД во время приступа не определяются, тоны сердца не выслушиваются, зрачки расширены. Если приступ длится более 3 – 4 минут, может наступить смерть. Приступ МАС возникает при асистолии более 3 секунд. Кроме СССУ, приступы МАС могут развиваться при атриовентрикулярных и синоатриальных блокадах, при ПТ, реже при мерцательной аритмии.