- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I общие принципы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •1. Терминология
- •2. Сердечно-легочная реанимация при неотложных состояниях
- •Принципы интенсивной терапии
- •3. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •Задачи инфузионной терапии
- •3. Поддержание необходимого количества электролитов в организме.
- •6. Поддержание адекватного диуреза.
- •1. Нарушение кровообращения по типу сердечной недостаточности с декомпенсацией.
- •1. Расчет физиологическоой потребности жидкости (фпж).
- •2. Расчет текущих патологических потерь (тпп).
- •3. Расчет дефицита массы (дм).
- •4. Экспресс – метод расчета сож в мл/кг в сутки по Denis.
- •Определение состава инфузионных сред, стартовых растворов и последовательности введения
- •Современные инфузионные среды
- •Распределение жидкостей в течение суток
- •Объем и скорость введения жидкостей
- •Методы контроля инфузионной терапии
- •I. Гиповолемические формы шока
- •II. Негиповолемические формы шока
- •I. Прогрессирующее фазное повреждение цнс
- •II. Нарушение гемодинамики
- •III. Нарушение диуреза
- •IV. Синдром эндогенного токсикоза
- •V. Синдром гипоксии
- •VI. Синдром симпатоадреналиновой недостаточности
- •VII. Синдром дефицита биоэнергии (гипоэргоз)
- •Лечение шока на догоспитальном этапе
- •Алгоритм неотложной помощи
- •Лечение шока на госпитальном этапе
- •Особенности терапии анафилактического шока
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии постгеморрагического шока
- •Особенности терапии гемотрансфузионного шока
- •Глава II Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- •1. Асфиксия новорожденных
- •Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии
- •Последовательность оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •Блок а – дыхательные пути
- •Блок в – дыхание
- •Блок с -циркуляция
- •Показания к эндотрахеальной интубации:
- •Блок д – лекарственные средства
- •2. Синдром дыхательных расстройств
- •1. Поддерживающая терапия
- •2. Респираторная терапия
- •Глава III Принципы оказания неотложной помощи при болезнях органов дыхания
- •1. Острая дыхательная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Острый обструктивный ларингит
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •3. Бронхообструктивный синдром
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IV Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Острая сосудистая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Гипоксический криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Перечень препаратов и дозировки
- •Глава V Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных заболеваниях
- •1. Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
- •3. Лактацидотическая кома
- •Неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
- •4. Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VI Неотложная помощь при некоторых синдромах
- •1. Гипертермия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •2. Судорожный синдром
- •Фебрильные судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Аффективно-респираторные приступы
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Гипокальциемические судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Эпилептический припадок
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •3. Острая почечная недостаточность у детей
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •V. Олигоанурическая стадия опн
- •I. Показания к экстренному гемодиализу:
- •II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
- •4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
- •Глава VII Геморрагический синдром
- •1. Гемофилия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Тромбоцитопения
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •1. Кишечный токсикоз с эксикозом
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Печеночная кома
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IX этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями
- •1. Спинномозговая грыжа
- •Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в црб
- •2. Атрезия пищевода
- •Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахео-пищеводный свищ в црб
- •3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных (лобарная эмфизема)
- •Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в црб
- •4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление)
- •Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •5. Врожденная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в црб
- •6. Пилоростеноз
- •Тактика и объем помощи при пилоростенозе на фаПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и црб
- •7. Перитониты у новорожденных
- •Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме црб
- •8. Инвагинация кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб
- •9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки
- •10. Ущемленная паховая грыжа
- •11. Повреждение почек и мочевых путей
- •12. Почечная колика
- •13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в црб
- •14. Химические ожоги пищевода и желудка
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в црб
- •15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения
- •Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •16. Повреждения органов грудной клетки
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в црб
- •17. Инородные тела пищеварительного тракта
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при инородных голах желудочно-кишечного тракта на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода в црб
- •Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб
- •18. Острый аппендицит и его осложнения
- •Рекомендуемая нами классификация острого аппендицита и перитонита (диагноз выставляется после операции)
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый аппендицит или его осложнениях на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объём помощи при неосложненных и осложнённых формах острого аппендицита у детей в црб
- •Хирургическая тактика при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
- •19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном синдроме у детей
- •20. Повреждения органов брюшной полости
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости на фаПе
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в црб
- •21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на фаПе
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при кровотечении из желудочно-кишечного тракта в црб
- •22. Спаечная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб
- •23. Острый гематогенный остеомиелит
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в црб
- •Глава х оказание помощи детям при несчастных случаях и травме
- •1. Острые отравления у детей
- •I класс - чрезвычайно опасные вещества
- •II класс - опасные вещества
- •III класс - условно опасные вещества
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (фап, поликлиника, медпункт школы)
- •1. При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:
- •3. При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе црб
- •1. При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:
- •3. При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:
- •2. Утопления у детей
- •3. Электротравма у детей
- •4. Холодовая травма
- •Классификация
- •5. Термические ожоги
- •6. Укусы животных и насекомых
- •7. Транспортная иммобилизация при переломах костей
- •8. Остановка наружных кровотечений
- •Приложение рекомендуемые возрастные сроки оперативного лечения основных хирургических заболеваний у детей
- •Экспресс-методы лабораторной диагностики
- •Проба Сулковича
- •Экспресс-методы определения белка, глюкозы, ацетона, желчных пигментов в моче
10. Ущемленная паховая грыжа
Осложнением паховой грыжи является ее ущемление, которое наиболее часто возникает у детей на первом или втором году жизни.
В грыжевых воротах могут сдавливаться находящиеся в грыжевом мешке - сальник, петли кишечника, у девочек - яичник. Клиническая картина заболевания характеризуется болевым синдромом и наличием напряженного опухолевидного образования в паховой области, резко болезненного при пальпации. В случаях ущемления петли кишки развивается картина непроходимости кишечника, при некрозе кишки - явления перитонита. Местно при осмотре грыжевого выпячивания можно выявить гиперемию и отек, что обусловлено некрозом кишки. Остро возникшая водянка семенного канатика и яичка сопровождается теми же симптомами, что и ущемленная грыжа, что, практически, не позволяет провести дифференциальную диагностику между этими двумя заболеваниями и требует одинаковой тактики.
Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и островозникшей водянке семенного канатика и яичка на ФАПе, участковой больницы и врачебной амбулатории
1. У детей при ущемлении грыжи категорически запрещается ручное вправление грыжевого выпячивания (особенно у девочек).
2. Необходима срочная госпитализация ребенка в ближайшее хирургическое отделение (ЦРБ, ОДКБ)
3. Перед транспортировкой и во время ее не вводить обезболивающих препаратов
Тактика и объем помощи при ущемленной паховой грыже и остро-возникшей водянке семенного канатика и яичка в ЦРБ
У мальчиков при наличии острого респираторного заболевания, пневмонии, инфекционной патологии и.д., отсутствии клиники кишечной непроходимости и перитонита, возможно консервативное лечение, если с момента ущемления прошло не более 12 часов (при точном анамнезе); вводится промедол (trimeperedini hydrochloridum) 1% - 0,1 мл на 1 год жизни, делается теплая ванна или местно тепло, придается горизонтальное положение с приподнятым тазовым концом; при этом возможно самопроизвольное вправление грыжи (ручное вправление категорически запрещено!) Если этого не происходит, то не позднее , чем через час производится операция, которая осуществляется из поперечного доступа с пластикой пахового канала по Мартынову. Плановое оперативное лечение паховых грыж производится после 6 месяцев жизни.
При остро возникшей водянке семенного канатика и яичка при невозможности провести дифференциальную диагностику с ущемленной паховой грыжей - операция ревизия пахового канала с устранением водянки и пластикой пахового канала по Мартынову.
У девочек консервативное лечение не применяется, а производится срочная операция (из-за угрозы некроза яичников), при самопроизвольном вправлении грыжи - хирургическое вмешательство в плановом порядке, не выписывая ребенка.
11. Повреждение почек и мочевых путей
Повреждения почек и мочевых путей наиболее часто встречаются у детей школьного возраста при падении с высоты и автомобильно-дорожных травмах. Они могут быть изолированными и в сочетаниях с повреждениями других внутренних органов и костей.
Травмы почек у детей, в абсолютном большинстве случаев, закрытые и могут сопровождаться подкапсульными гематомами, разрывами чашечно-лоханочной системы и полным размозжением почечной паренхимы, вплоть до отрыва органа. Клиническая картина характеризуется болью в поясничной области или в животе на стороне травмы, возможна припухлость в поясничной области, при пальпации живота определяться опухолевидное образование (урогематома), здесь же резкая болезненность, положителен симптом Пастернацкого. Отмечается гематурия, при значительном заполнении мочевого пузыря свертками крови, возникает болезненное и затрудненное мочеиспускание, моча приобретает вид "мясных помоев". Тяжелые травмы сопровождаются картиной травматического шока в результате боли и кровопотери. При УЗИ выявляется состояние чашечно-лоханочной системы, наличие или отсутствие гематомы в зоне локализации почки и паранефрального пространства, обязательно дается оценка состояния контралатеральной почки. Ценную информацию дает внутривенная урография. На рентгенограммах отсутствует контрастирование почки (при ее размозжении), и отмечается выход контраста за пределы почки в паранефральное пространство (при повреждении чашечно-лоханочной системы).
Повреждения мочевого пузыря у детей, как правило, закрытые. Они могут быть изолированными, но чаще сочетаются с переломами костей таза и травмой других внутренних органов. При внебрюшинном разрыве - отмечается сильная боль и выбухание над лоном, моча выделяется небольшими порциями, окрашена кровью, мочеиспускание сопровождается сильнейшими болями. В случае внутрибрюшинного разрыва - боли в животе, прогрессирующее развитие симптомов перитонита с притуплением при перкуссии в отлогих местах живота. Самостоятельное мочеиспускание чаще всего отсутствует из-за поступления мочи в брюшную полость. От дифференцировать вне- от внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря позволяет цистография или введение воздуха в мочевой пузырь, что выполняется в предоперационном периоде.
Разрывы уретры чаще связаны с переломами костей таза, однако могут быть и изолированными. Различают разрывы неполные (слизистая оболочка сохранена), полные (повреждены все слои, включая слизистую оболочку) и отрывные (отрыв уретры от мочевого пузыря). Типичным симптомом является задержка мочи, несколько позже - частые болезненные безрезультатные позывы к мочеиспусканию. Возможны кровянистые выделения из наружного отверстия уретры. В последующем же отмечается нарастание парауретральной гематомы и мочевой инфильтрации, что проявляется отеком промежности и мошонки.
Тактика и объем помощи при повреждении почек и мочевых путей на ФАПе
1. Дети с подозрением на повреждение почек и мочевых путей в обязательном порядке должны транспортироваться в ближайшую больницу, где имеется хирургическое отделение.
2. Перед транспортировкой необходимо исключить кормление, так как возможна травма органов брюшной полости, ввести зонд в желудок, при наличии раны - наложить асептическую повязку; на живот, на поясничную область или промежность положить грелку с холодной водой или пузырь со льдом.
3. Обезболиванию подлежат только дети с клиническими проявлениями шока (бледность кожных покровов, тахикардия, жажда, возбуждение или заторможенность, что соответствует эректильной или торпидной фазе травматического шока), вводятся наркотические анальгетики: промедол(trimeperedini hydrochloridum) - по 0,1 мл в/в на год жизни, а при невозможности венного доступа – в/м.
4. Седативная терапия проводится только при сильном возбуждении на фоне других симптомов шока и достигается введением диазепам (diazepam -реланиум(relanium), сибазон(sibazon), седуксен(seduxen) – по 0,1 мл/кг в/в или ГОМК по 50-100 мг/кг;
5. Транспортировка осуществляется фельдшером в положении ребенка лежа, а при переломах костей таза - на щите в положении «лягушки».
Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в участковой больницеи врачебной амбулатории
1. Необходимо выполнить объем лечебных мероприятий, не выполненных на ФАПе
2. При наличии артериальной гипотонии обязательным является в/в введение жидкостей, обязательно их введение при других симптомах шока, независимо от уровня кровяного давления, с этой целью используются декстраны (полиглюкин, реополиглюкин 15-20 мл/кг за 20-30 минут), физиологический раствор или другие полиионные растворы (дисоль, трисоль, квинтасоль, рингер-лактат) со скоростью 30-40 мл/кг/час, инфузию следует проводить в течение всего времени транспортировки в ЦРБ или ОДКБ по принципу «куда ближе».
Тактика и объем помощи при повреждениях почек и мочевых путей в ЦРБ
1. Ребенок, находящийся в тяжелом состоянии, на носилках доставляется в реанимационный зал или операционную, где ему катетеризируется подключичная вена для проведения инфузионной терапии, катетеризируется мочевой пузырь (кроме больных с разрывом уретры);
2. При наличии симптомов шока осуществляется весь комплекс противошоковых мероприятий (см. соответствующие разделы);
3. Консервативное лечение при травмах почек показано в тех случаях, когда при УЗИ и на урограммах отсутствуют признаки проникающих повреждений; следует помнить, что прогрессирующее ухудшение состояния ребенка, является показанием к экстренной операции, что объясняется продолжающимся кровотечением.
4. При травмах почек операция проводится под эндотрахеальным наркозом. При изолированной травме - люмботомным доступом, а при сочетании с травмой органов брюшной полости - путем срединной лапаротомии.
5. При операции на почках необходимо стремиться к выполнению органосохраняющих операций: имеющиеся размозженные участки экономно удаляют, а имеющиеся разрывы паренхимы и лоханки ушивают кетгутом. При отрыве мочеточника необходимо восстановить его целостность и наложить нефростому; при размозжении почки или отрыве сосудистой ножки выполняют нефрэктомию с ушиванием мочеточника, паранефральное пространство во всех случаях дренируется тампоном, резиновой или полихлорвиниловой трубками.
6. При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря его обнажают нижним внебрюшинным поперечным доступом и опорожняют, после вскрытия стенки рану ушивают 2-х или 3-х этажным кетгутовым швами, после чего накладывают цистостому. При локализации дефекта в области шейки мочевого пузыря, с целью предотвращения рубцовой стриктуры уретры, необходимо через уретру в мочевой пузырь провести постоянный катетер. При внутрибрюшинных разрывах вмешательство осуществляется нижним лапаротомным доступом. После ревизии органов брюшной полости и осушения ее, рану мочевого пузыря ушивают 2-х рядным кетгутовым швом без захвата слизистой, а в мочевом пузыре оставляют постоянный катетер, который проводится через уретру; при выраженном мочевом перитоните операция заканчивается наложением эпицистостомы.
7. При травмах уретры, а они в абсолютном большинстве случаев происходят при переломах костей таза, не рекомендуется проводить оперативное лечение в условиях ЦРБ: такие дети (при их транспортабельности) нуждаются в переводе их во второе хирургическое отделение ОДКБ или урологическое отделение ДГКБ№3, где им производится шов уретры и репозиция костей таза. В случае нетранспортабельности ребенка необходимо наложить цистостому или обеспечить вызов "на себя" хирурга и анестезиолога из ОДКБ. Транспортировка осуществляется врачом-реаниматологом; при себе иметь подробную выписку о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;
8. Детей, оперированных по поводу тяжелых травм мочевыводящей системы, на 2-3 сутки после хирургического вмешательства при улучшении состояния необходимо перевести в специализированное отделение ОДКБ после предварительной договоренности:. При ухудшении состояния - обеспечить вызов "на себя" анестезиолога и хирурга из ОДКБ.
9. Повторные операции на почках и мочевых путях в условия ЦРБ не производятся.