- •Содержание
- •Предисловие
- •Глава I общие принципы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •1. Терминология
- •2. Сердечно-легочная реанимация при неотложных состояниях
- •Принципы интенсивной терапии
- •3. Основы инфузионной терапии в педиатрии и детской хирургии
- •Задачи инфузионной терапии
- •3. Поддержание необходимого количества электролитов в организме.
- •6. Поддержание адекватного диуреза.
- •1. Нарушение кровообращения по типу сердечной недостаточности с декомпенсацией.
- •1. Расчет физиологическоой потребности жидкости (фпж).
- •2. Расчет текущих патологических потерь (тпп).
- •3. Расчет дефицита массы (дм).
- •4. Экспресс – метод расчета сож в мл/кг в сутки по Denis.
- •Определение состава инфузионных сред, стартовых растворов и последовательности введения
- •Современные инфузионные среды
- •Распределение жидкостей в течение суток
- •Объем и скорость введения жидкостей
- •Методы контроля инфузионной терапии
- •I. Гиповолемические формы шока
- •II. Негиповолемические формы шока
- •I. Прогрессирующее фазное повреждение цнс
- •II. Нарушение гемодинамики
- •III. Нарушение диуреза
- •IV. Синдром эндогенного токсикоза
- •V. Синдром гипоксии
- •VI. Синдром симпатоадреналиновой недостаточности
- •VII. Синдром дефицита биоэнергии (гипоэргоз)
- •Лечение шока на догоспитальном этапе
- •Алгоритм неотложной помощи
- •Лечение шока на госпитальном этапе
- •Особенности терапии анафилактического шока
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Особенности терапии постгеморрагического шока
- •Особенности терапии гемотрансфузионного шока
- •Глава II Принципы реанимации и интенсивной терапии новорожденных
- •1. Асфиксия новорожденных
- •Основные принципы оказания первичной помощи новорожденному при асфиксии
- •Последовательность оказания первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале:
- •Блок а – дыхательные пути
- •Блок в – дыхание
- •Блок с -циркуляция
- •Показания к эндотрахеальной интубации:
- •Блок д – лекарственные средства
- •2. Синдром дыхательных расстройств
- •1. Поддерживающая терапия
- •2. Респираторная терапия
- •Глава III Принципы оказания неотложной помощи при болезнях органов дыхания
- •1. Острая дыхательная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Острый обструктивный ларингит
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •3. Бронхообструктивный синдром
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •4. Бронхиальная астма
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IV Принципы оказания неотложной помощи при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
- •1. Острая сосудистая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •2. Острая сердечная недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Гипоксический криз
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Перечень препаратов и дозировки
- •Глава V Принципы оказания неотложной помощи при эндокринных заболеваниях
- •1. Кетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном и госпитальном этапах
- •3. Лактацидотическая кома
- •Неотложной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах
- •4. Гипогликемическая кома
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •5. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе скорой медицинской помощи
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VI Неотложная помощь при некоторых синдромах
- •1. Гипертермия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •2. Судорожный синдром
- •Фебрильные судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Аффективно-респираторные приступы
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Гипокальциемические судороги
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Эпилептический припадок
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Неотложная помощь на этапе палаты интенсивной терапии и реанимации
- •3. Острая почечная недостаточность у детей
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •V. Олигоанурическая стадия опн
- •I. Показания к экстренному гемодиализу:
- •II. Консервативное лечение при отсутствии показаний к гемодиализу:
- •4. Лечение осложнений: отека легких, отека мозга.
- •Глава VII Геморрагический синдром
- •1. Гемофилия
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Тромбоцитопения
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава VIII Неотложная помощь при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
- •1. Кишечный токсикоз с эксикозом
- •Неотложная помощь на догоспитальном этапе
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •2. Печеночная кома
- •Неотложная помощь на госпитальном этапе
- •Глава IX этапное лечение детей с острыми хирургическими заболеваниями
- •1. Спинномозговая грыжа
- •Тактика и объем помощи при неосложненных спинномозговых грыжах в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной инфицированием и истончением грыжевого мешка с угрозой разрыва в црб
- •Тактика и объем помощи при спинномозговой грыже, осложненной разрывом грыжевого мешка в црб
- •2. Атрезия пищевода
- •Тактика и объем помощи при атрезии пищевода и подозрении на трахео-пищеводный свищ в црб
- •3. Острая врожденная долевая эмфизема новорожденных (лобарная эмфизема)
- •Тактика и объем помощи при лобарной эмфиземе в црб
- •4. Врожденная диафрагмальная грыжа с синдромом внутригрудного напряжения (асфиктическое ущемление)
- •Тактика и объем помощи при врожденной диафрагмальной грыже с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •5. Врожденная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на врожденную кишечную непроводимость в црб
- •6. Пилоростеноз
- •Тактика и объем помощи при пилоростенозе на фаПе, в участковой больнице, врачебной амбулатории и црб
- •7. Перитониты у новорожденных
- •Тактика и объем помощи при перитонитах у новорожденных в родильном доме црб
- •8. Инвагинация кишечника
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инвагинацию кишечника в црб
- •9. Фимоз. Парафимоз. Баланопостит. Синдром отечной мошонки
- •10. Ущемленная паховая грыжа
- •11. Повреждение почек и мочевых путей
- •12. Почечная колика
- •13. Инородные тела трахео-бронхиального дерева
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на инородное тело дыхательных путей в црб
- •14. Химические ожоги пищевода и желудка
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при химических ожогах пищевода и желудка в црб
- •15. Острые бактериальные деструкции легких, осложненные синдромом внутригрудного напряжения
- •Тактика и объем помощи при острых бактериальных деструкциях легких с синдромом внутригрудного напряжения в црб
- •16. Повреждения органов грудной клетки
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов грудной клетки на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениям органов грудной клетки в црб
- •17. Инородные тела пищеварительного тракта
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории.
- •Тактика и объем помощи при инородных голах желудочно-кишечного тракта на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при инородных телах пищевода в црб
- •Тактика и объем помощи при инородных телах желудочно-кишечного тракта в црб
- •18. Острый аппендицит и его осложнения
- •Рекомендуемая нами классификация острого аппендицита и перитонита (диагноз выставляется после операции)
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый аппендицит или его осложнениях на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объём помощи при неосложненных и осложнённых формах острого аппендицита у детей в црб
- •Хирургическая тактика при неосложненных и осложненных формах острого аппендицита
- •Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
- •19. Правовые вопросы и документация при абдоминальном синдроме у детей
- •20. Повреждения органов брюшной полости
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости на фаПе
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при повреждениях органов брюшной полости в црб
- •21. Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта на фаПе
- •Тактика и объем помощи при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при кровотечении из желудочно-кишечного тракта в црб
- •22. Спаечная непроходимость кишечника
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечникана фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при спаечной непроходимости кишечника в црб
- •23. Острый гематогенный остеомиелит
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит на фаПе, в участковой больнице и врачебной амбулатории
- •Тактика и объем помощи при подозрении на острый гематогенный остеомиелит в црб
- •Глава х оказание помощи детям при несчастных случаях и травме
- •1. Острые отравления у детей
- •I класс - чрезвычайно опасные вещества
- •II класс - опасные вещества
- •III класс - условно опасные вещества
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на догоспитальном этапе (фап, поликлиника, медпункт школы)
- •1. При поступлении ребенка с подозрением на возможное отравление, в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в средне тяжелом состоянии:
- •3. При поступлении ребенка в тяжелом состоянии:
- •Интенсивная терапия детей с острыми отравлениями на этапе црб
- •1. При поступлении ребенка в црб в удовлетворительном состоянии необходимо:
- •2. При поступлении ребенка в црб в средне тяжелом состоянии необходимо выполнить рекомендации пункта 1 (а), далее:
- •3. При поступлении ребенка в црб в тяжелом состоянии:
- •2. Утопления у детей
- •3. Электротравма у детей
- •4. Холодовая травма
- •Классификация
- •5. Термические ожоги
- •6. Укусы животных и насекомых
- •7. Транспортная иммобилизация при переломах костей
- •8. Остановка наружных кровотечений
- •Приложение рекомендуемые возрастные сроки оперативного лечения основных хирургических заболеваний у детей
- •Экспресс-методы лабораторной диагностики
- •Проба Сулковича
- •Экспресс-методы определения белка, глюкозы, ацетона, желчных пигментов в моче
1. Гемофилия
Геморрагический синдром при гемофилии характеризуется остро возникающими кровотечениями и/или кровоизлияниями, в основе которых лежат наследственные (генетически детерминированные) или приобретенные дефициты одного из факторов свертывания крови.
В клинической практике наиболее часто встречаются больные с гемофилией А (ГА – дефицит фактора 8) и гемофилией В (ГВ – дефицит фактора 9 – болезнь Кристмаса). Намного реже выявляется гемофилия С (дефицит 11 фактора).
Клинические признаки заболевания появляются с первого года жизни, и с ростом ребенка возникают новые локализации кровоточивости. Наиболее частые провоцирующие и предрасполагающие факторы кровоточивости при гемофилии: травмы ребенка при контакте с колющими и режущими предметами, при падениях, ушибах и др; хирургические вмешательства, в том числе «малые» (экстракция зуба, тонзиллэктомия); внутримышечные инъекции; длительный прием медикаментозных препаратов, способствующих развитию эрозивно-язвенных процессов в слизистой желудочно-кишечного тракта (нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов). Для гемофилии характерен гематогенный тип кровоточивости, к проявлениям которого относятся:
• Гемартрозы – кровоизлияния в суставы, обычно крупные; пораженный сустав обычно увеличивается в размере, теплый на ощупь, болезненный; при повторных кровоизлияниях развивается деформация и контрактура сустава;
• Гематомы – подкожные и межмышечные кровоизлияния, постепенно нарастающие после травмы, глубокие, напряженные, сопровождающиеся резким болевым синдромом;
• Кровотечения из слизистых оболочек и раневой поверхности – при прикусывании языка, прорезывании и смене зубов, после экстракции зуба или при оперативном вмешательстве, возможны спонтанные кровотечения, обычно отсроченные (через 1-24 часа), но очень упорные, длительные, анемизирующие;
• Внутренние кровотечения: почечные, желудочно-кишечные, гематомы брюшной полости, внутричерепные кровоизлияния, кровотечения при оперативных вмешательствах. Они представляют непосредственную угрозу для жизни ребенка, так как могут вызвать компрессию и ишемию жизненно важных органов, а при профузном кровотечении возможно развитие коллапса и геморрагического шока.
В типичных случаях скрининг тесты выявляют удлинение времени свертывания цельной крови и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), нормальные время кровотечения и протромбиновое время, нормальное количество тромбоцитов. Тип и тяжесть гемофилии определяют на основании степени снижения коагулянтной активности антигемофильных глобулинов в плазме с помощью специфических коагулогических методов.
Неотложная помощь на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе немедленно принять меры по местной остановке кровотечения, по показаниям провести противошоковую терапию и обеспечить немедленную госпитализацию ребенка, при любой локализации и выраженности кровотечения, в гематологическое отделение.
Неотложная помощь на госпитальном этапе
В условиях стационара проведение заместительной терапии антигемофильными препаратами. Парентеральные инъекции должны проводиться строго в периферические вены (!). Противопоказаны катетеризация центральных вен и в/м инъекции.
При гемофилии А :
• При легкой форме (с уровнем фактора более 10%) терапией выбора является использование синтетического аналога естественного вазопрессина – десмопрессина. Вводят его в/в в дозе 0,3 мкг на кг веса в 50 мл физиологического раствора за 15-30 минут. Не разведенный препарат можно также вводить п/к;
• При тяжелой форме гемофилии требуется лечение концентратом 8 фактора (гемофил М, иммунат и др.). Известно, что 1МЕ фактора, введенная из расчета на 1 кг массы тела больного, повышает активность ф.8 в плазме на 2%.
Расчет дозы фактора определяется по формулам:
Ребенку до 1 года = масса телаЧжелаемый уровень фактора в %;
Ребенку после года = масса телаЧжелаемый уровень фактора в %×0,5.
Рекомендованные дозы 8 фактора в конкретных случаях разные. Так, в начальной стадии острого гемартроза фактор вводится в/в струйно из расчета 10МЕ/кг. В поздней стадии – доза увеличивается до 20МЕ/кг, с повторным введением каждые 12 часов. При отсутствие концентрата фактора 8, применяют криопреципитат 8 фактора (1 доза криопреципитата соответствует 200ЕД антигемофильной активности) в/в струйно, сразу же после оттаивания в следующих дозах:
• при небольших порезах и травмах, перед малыми хирургическими манипуляциями – 15-20ЕД/кг в сутки в 1 прием;
• при гемартрозах, подкожных и мышечных гематомах, полостных операциях – 35-40ЕД/кг в сутки в 2 приема;
• при обширных травмах и при кровотечениях, угрожающих жизни (травмы головы, гематомы в области шеи, травматические операции на легких, печени) – 50-100 ЕД/кг в сутки в 2 приема.
Повторные введения в той же дозе рекомендуется в течение 4-5 дней до полной остановки кровотечения и предотвращения угрозы его возобновления.
• при экстракции зубов – доза 30-40 ЕД/кг вводится за 12 часов и за 1 час до манипуляции повторные введения указанной дозы рекомендуются через 4-10 часов после экстракции, еще 3 дня ежедневно, а затем через день до эпителизации лунки.
При отсутствии криопреципитата можно ввести: антигемофильный глобулин ( расчет в международных ЕД, как и криопреципитата) или антигемофильную плазму в разовой дозе 10-15 мл/кг; суточная доза 30-50 мл/кг распределяется на 3 приема с интервалом 8 часов. Главная опасность при использовании плазмы – перегрузка объемом (для примера, 1 доза криопреципитата = 200 мл антигемофильной плазмы).
При гемофилии В:
• Концентрат фактора 9 (иммунин, фейба тим 4 и др.), в/в, максимально 2 мл/мин; концентрат PPSB лиофинизированный (содержит 2,7,9,10 факторы свертывания) в/в струйно (расчет дозы как у криопреципитата);
• При отсутствии концентрата PPSB – препарат выбора свежезамороженная плазма (СЗП) 10-15 мл/кг, а также концентрат нативной плазмы (КНП) из расчета 20-30 мл/кг в сутки в 2 приема до стабилизации состояния. Проведение эффективной терапии крайне затруднительно. В 1 дозе СЗП/КНП в среднем содержится 50-100 МЕ фактора 9. Вводится СЗП/КНП из расчета 1 доза на 10 кг веса больного. При выраженном геморрагическом синдроме и хирургических вмешательствах доза увеличивается в 2-4 раза. Вводить препараты приходится дробно (не более 4 доз одномоментно) в связи с опасностью перегрузки кровообращения.
Особенности лечебной тактики при различных проявлениях геморрагического синдрома.
При гемартрозах:
1. Иммобилизация пораженной конечности в физиологическом положении на 2-3 дня, затем ЛФК;
2. Допустимы компрессы на пораженный сустав с 30% раствором димексида, но не охлаждение его;
3. При болях противопоказано назначение наркотиков и нестероидных противовоспалительных средств (исключение – парацетамол);
4. При напряженном и очень болезненном гемартрозе после введения концентрата фактора, рекомендуется проведение пункционной аспирации крови из суставной сумки с последующим введением 40-60 мг гидрокортизона.
При гематомах:
1. Постельный режим и ограничение физических нагрузок;
2. При признаках инфицирования гематомы – назначение антибиотиков (не желательны пенициллин и его полусинтетические аналоги);
3. Избегать пункции гематом и аспирации крови, они показаны только при симптомах сдавления.
При кровотечениях из носа, слизистой полости рта и дефектах кожи:
1. При носовых кровотечениях – избегать тугой тампонады, особенно задней, что может спровоцировать более опасные гематомы в мягких тканях носа, зева и глотки;
2. Остановку носового кровотечения обеспечивает в/в струйное введение концентратов факторов свертывания из расчета 10-20 МЕ/кг (каждые 8-12 часов);
3. Одновременно орошение слизистой оболочки и носа адроксоном, трансамином, этамзилатом (дициноном), 5% раствором аминокапроновой кислоты (АКК) и тромбином. При передней тампонаде носа одним из этих препаратов должна быть пропитана турунда. Удаление тампона проводят очень медленно, осторожно, обильно пропитывая тампон облепиховым маслом и вышеперечисленными средствами.
При кровотечениях из слизистой:
1. Обработка тромбином, 0,025% раствором адроксона или охлажденным 5% раствором АКК, трансамина, фибриновым клеем;
2. При дефектах кожи – давящая повязка с гемостатической губкой, тромбином;
3. Перед лечением кариозного зуба достаточно однократно в/в введения концентратов факторов. В течение 72-96 часов до и после процедуры назначается АКК: детям 5% раствор АКК в/в капельно в дозе 100мг/кг на одну инфузию. Взрослым больным – per os до 4-6г АКК в сутки в 4 приема.
При почечных кровотечениях:
1. Эффективны большие дозы антигемофильных препаратов (40 МЕ/кг) в сочетании с преднизолоном (1 мг/кг сутки) в течении 7 дней;
2. Постельный режим;
3. Не применять АКК (вызывает тромбирование с отхождением сгустков по мочевым путям, что может привести к анурии).
При желудочно-кишечных кровотечениях:
1. Концентрат фактора (100 МЕ/кг), трансамин в/в капельно на физиологическом растворе в дозе до года 0,15-0,4; 2-3 года 0,3-0,7; 4-6 лет 0,5-1,3; 7-14 лет 0,8-2,0.
2. Строгая щадящая диета;
3. Холодное питье.
При внутричерепных кровоизлияниях:
1. Концентрат фактора (80-100 МЕ/кг);
2. Трансамин;
3. Дегидратация;
4. Потивосудорожные препараты;
5. По показаниям операция (трепанация черепа).
При ингибиторных формах гемофилии необходимо увеличить дозу и кратность введения заместительных препаратов в 1,5 раза на фоне иммуносупрессивной терапии. При развитии тяжелой (Hb< 60-70 г/л) постгеморрагической анемии показаны трансфузии эритроцитарной массы в дозе 10-15 мл/кг.