Форма 167/у-05. Сопроводительный лист и рекомендации по заполнению

Наименование

учреждения

(формирования)

службы медицины

катастроф

Медицинская документация Форма 167/у-05

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г.

№ 112

Л

И

Н

И

Я

О

Т

Р

Е

З

А

Наименование

учреждения

(формирования)

службы медицины

катастроф

Медицинская документация Форма 167/у-05

Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 03.02.2005 г. № 112

Сопроводительный лист №

( для пораженного в ЧС)

1. Фамилия_________________________________

2. Имя_____________________________________

3. Отчество________________________________

со слов, по документам

4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть)

5.Возраст (лет, мес.)_________________________

6. Наименование источника ЧС________________

____________________________________________

7. Место возникновения ЧС___________________

___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, адрес)

8. Диагноз ____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

9. Состояние здоровья: 1- контакт с больным или возможность заражения; 2-легко пораженный; 3-средней тяжести; 4-тяжелый; 5-крайне тяжелый (подчеркнуть)

10.Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)

Талон к сопроводительному листу №

(для пораженного в ЧС)

1. Фамилия__________________________________

2.Имя_______________________________________

3. Отчество__________________________________

со слов, по документам

4. Пол:1-м 2-ж (подчеркнуть)

5. Возраст (лет, мес.)__________________________

6. Наименование источника ЧС________________ ________________________________________________________________________________________

7. Место возникновения ЧС____________________ ___________________________________________

________________________________________________________________________________________

(почтовый индекс, район, объект, адрес)

8. Дата и время поражения "_____" час. "____" мин. « »_________ 20____г.

9. Вид оказанной помощи: 1-первая медицинская, 2-доврачебная, 3-первая врачебная, 4-квалифицированная, 5-специализированная (подчеркнуть)

10. Оказанная помощь: 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 4-операция, 5-инъекции, 6-иммобилизация, 7-переливание крови, 8-кровезаменителей, 9-наркоз (подчеркнуть) и 10-др. (вписать) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Доставлен (медицинская эвакуация) в _____________

________________________________________________

_________________________________________________

11.1. "_____" час. "____" мин.___________20____г.

11.2. по вызову, принятому в "____"час "___"мин.

________________20____г.

12. Вид эвакотранспортного средства _________________________________________________

_________________________________________________

13. Врач ___________________________________

(фельдшер) Фамилия

14. Диагноз при направлении 1-формирования, 2-скор. мед. пом., 3-поликлиники, 4-консульт.) (подчеркнуть и вписать диагноз) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Диагноз приемного отделения _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

16. Заключительный: _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

1-история болезни; 3-амбулаторная карта 4-патолого-анатомический протокол (подчеркнуть) №______

17. Операция "_____" час.__________ 20_____г.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Провел в стационаре ____ дней ______час.

19. Обслужен амбулаторно (подчеркнуть)

20. Выписан 1-здоровым, 2-с улучшением, 3-без улучшения, 4-с увечьем, 5-умер (подчеркнуть)

______________ 20_____ г.

21. Умер: 1- до начала эвакуации, 2- в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3-др. (вписать) _______________________

"___" час"____" мин"____________20___г.

22. Переведен____________________________________

____________________ ____________20___г.

23. Замечания лечебного учреждения _________________________________________________ _________________________________________________

_________________________________________________24. Врач _____________________отделения ___________

фамилия

_________________________________________

Л

И

Н

И

Я

О

Т

Р

Е

З

А

11. Оказанная помощь 1-остановка кровотечения, 2-искусственное дыхание, 3- кардиостимуляция, 3-операция, 4-инъекции, 5-иммобилизация, 6-переливание крови, 7-кровезаменителей, 8-наркоз (подчеркнуть) и 9-др. (вписать) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Доставлен (медицинская эвакуация) в ______

______________________________________________________________________________________

12.1."_____"час."____" мин.__________20____г.

12.2.по вызову, принятому в "__"час. "___"мин.

________________20____г.

13. Вид эвакотранспортного средства ____________________________________________________________________________________

14. Врач __________________________________

фельдшер Фамилия

15. Наименование последующего этапа_______

_________________________________________

16. Диагноз_______________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

17. Оказанная помощь на данном этапе _______

_________________________________________

_________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

18. Состояние здоровья: 1- здоров; 2-контакт с больным или возможность заражения; 3-легко пораженный; 4-средней тяжести; 5-тяжелый, 6-крайне тяжелый (подчеркнуть)

19. Умер: 1 - до начала эвакуации, 2 - в ходе эвакуации (подчеркнуть), 3 - "_____" час. "____"

«___».__________20____г

20. Замечания персонала, сопровождающего пораженного ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________