Роберт Сэвитт внегоспитальное психоаналитическое лечение случая наркотической аддикции1

[1954]

Статья описывает фрагменты психоаналитической работы с моло­дым наркозависимым человеком. Основная сложность, с которой мо­жет встретиться аналитик, — это разнообразные отыгрывания пациен­та во время лечения.

Недостаточное количество психоаналитической литературы по вопросу наркотической аддикции и редкость сообщений об ам­булаторном лечении таких случаев методом психоанализа делает описание этого успешно излеченного случая стоящим затрачен­ного времени.

¹ Расширенная версия данной статьи была прочитана перед Нью-йоркским психоаналитическим обществом в ноябре 1952 года; а также на зимних встре­чах Американской психоаналитической ассоциации в декабре 1952 года.

Несколько лет тому назад ко мне на лечение был направлен девятнадцатилетний студент. В своем первом интервью он жало­вался на серьезное напряжение, депрессию и обкусывание ног­тей. На следующей сессии он признался в своей наркотической аддикции, продолжающейся приблизительно полтора года и включающей в себя употребление марихуаны, героина и время от времени кокаина.

Он был единственным ребенком у родителей, которые имели свой бизнес и успешно управляли им. Его мать была властной, силь­ной женщиной и представляла собой первое лицо в этом бизнесе. Ее называли «боссом». Отец был строгим, садистичным человеком, игравшим, тем не менее, второстепенную роль и на работе, и дома. Пациент вскармливался грудью лишь несколько месяцев, потом мать внезапно отняла его от груди и вернулась к роли деловой женщи­ны. Ребенок был оставлен на попечение служанки, которая оста­валась в этой семье до того, как пациенту исполнилось семнадцать лет. Много раз мать хотела уволить служанку, однако пациент бур­но возражал, говоря: «Не увольняй ее; она была для меня большей матерью, чем ты». Он описывал себя как одинокую, неадекватную, дерзкую личность, переживавшую бунт по отношению к обществу. В подростковом возрасте пациент был избалован своими родите­лями: их либеральным отношением, красивой одеждой и собствен­ным автомобилем. Он чувствовал себя виноватым, как если бы он совершенно не заслуживал всего этого. Впоследствии он описывал себя как беспомощного, эгоистичного, лживого, пессимистичного человека, ведущего паразитический образ жизни.

На пятой сессии он рассказал следующее сновидение:

У меня половое сношение с Элен в присутствии Артура. В тот же самый момент я внимательно осмотрелся и увидел, что Артур не спит. Он раздражен и сурово смотрит на меня. Элен тоже это заметила и удалилась от меня как раз перед тем, как у меня произошла эякуляция. Затем я спускаюсь вниз в ванную комнату, чтобы вымыться.

Этот тип сновидения часто повторялся на протяжении раннего периода анализа пациента. С самого начала оно выдвинуло основ­ные психодинамические элементы в его проблеме.

1. Эдипова ситуация (Элен и Артур, в конечном счете, были идентифицированы как мать и отец).

2. Бессознательные инцестуозные желания по отношению к матери.

1. Материал первичной сцены.

4. Фрустрирующая, отвергающая, соблазняющая мать, удалив­шаяся от него внезапно до того, как он смог получить достаточ­ное удовлетворение, таким образом, предрасполагая его к ораль­ной фиксации.

5. Угроза кастрации, исходящая от строгого, неодобряющего отца, который сначала осмеивал пациента за то, что он — откорм­ленный изнеженный мальчик и «маменькин сынок», а позднее на­смехался над ним по поводу маленьких размеров его пениса и дал ему понять, что он никогда не достигнет половой потенции; кото­рый в ранний подростковый период довел его до отчаяния исто­риями об ужасе и последствиях мастурбации.

6. Сексуальное желание, прототипом которого было раннее инфантильное оральное желание.

7. Намек, позднее подтвержденный, что половое сношение для него было похоже на компульсивную мастурбацию, которой он занимался в ванной комнате. Ванная комната также фигурировала в качестве места, где он часто тайно принимал свои наркотики.

4. Ситуация переноса, в которой аналитик стал для пациента материнской фигурой, к которой он предъявлял огромные требова­ния и которая фрустрировала его, и отцовской фигурой, которую он считал неодобряющей и угрожающей.

На протяжении первых недель психоанализа основа ключево­го сновидения была расширена и усложнена. На двадцатой сес­сии он утверждал, что в настоящее время (в возрасте девятнадца­ти лет) он делит спальню со своими родителями, потому что временная квартира, где они сейчас живут, имеет лишь одну спальню. Семья недавно приехала из другого штата для того, что­бы открыть новый филиал своего бизнеса, и пока еще не приоб­рела постоянный дом. В действительности пациент мог бы спать на тахте в гостиной, но его мать настояла на том, что ему будет удобнее в их спальне, и он пассивно согласился с предложением спать там на раскладушке. Эта информация предоставила много воспоминаний о его детских приспособлениях ко сну. Так, на­пример, будучи очень маленьким ребенком, он часто страдал от ночных кошмаров и бессонницы и нередко, обезумев от ужаса, забирался в родительскую постель, где был обласкан матерью и где ему разрешалось спать всю ночь. В особенности он вспоми­нал, как мать гладила и чесала его спину во время этих эпизодов, и каким утешением и удовольствием это было. В такие периоды отец был строг и сердит и называл его изнеженным мальчиком. Проводя такие ночи в постели со своей матерью, пациент умолял ее остаться дома с ним, однако она неизменно разочаровывала его и уходила на работу. Его типичной реакцией было пережива­ние депрессии, одиночества и подавленной ярости.

Соблазняющее поведение матери все еще продолжалось, когда начался анализ. К примеру, однажды он сказал: «Я стал очень похож на отца. Недавно отец неделю находился в поездке, когда он вернулся, мать сказала ему: "Мы даже не скучали без тебя. Твой сын прекрасно вел дела за тебя, пока ты отсутствовал"». Пациент добавил, что пока отца не было, он спал в той же самой комнате со своей матерью. Его следующая немедленная ассоциация обна­ружила страх кастрации и возмездия.

На протяжении всей жизни пациенту давался отпор со сто­роны обоих родителей. Поэтому он был готов для соблазна и тем, и другим полом. Ему было семнадцать, когда Артур вовлек его в употребление наркотиков. Артур был на несколько лет старше его, более разговорчивым и опытным и в то время жил с девушкой по имени Элен из сновидения. Пациент часто прихо­дил в их квартиру, где и употреблял наркотики; видел их прово­цирующую раздетость и поведение; и даже при случае спящими так всю ночь. Таким образом, он снова и снова повторял свои младенческие, детские и подростковые переживания, связанные со спальней. Он искал и был подчинен повторению травмы ран­ней инфантильной первичной сцены. В более пылких выраже­ниях пациент говорил об Артуре. Он говорил, что Артур для него как отец, добрый, понимающий и ободряющий; как отец того типа, которого он всегда хотел иметь. Прежде всего, Артур был основным источников его наркотиков.

Совершенно очевидно, что Элен была также соблазняющей и отвергающей материнской фигурой, провоцирующей его сексу­ально, а затем отвергающей его как слишком маленького ребен­ка. У него было много фантазий о половом сношении с Элен, пока Артура не было дома. Он так говорил о своих отношениях с этими двумя людьми: «Мы трое всегда все делаем вместе. Мы как семья». Его потребность принадлежать, быть частью семьи, была огромной.

Ход анализа был бурным. Было много случаев, когда казалось, что анализ находится на грани внезапного окончания, что предо­ставило ряд технических проблем, достойных обсуждения. Они связаны: 1) с вседозволенностью, 2) контрпереносом, 3) отыгры­ванием и 4) временем и местом лечения.

Наркотическая аддикция может быть симптомом многих психи­атрических синдромов. Проблема является гетерогенной. Наш па­циент соответствует классифицированной Фенихелем (Fenichel, 1945а) аддикции как импульсивного невроза, основной характе­ристикой которого является неспособность терпеть отсрочку удов­летворения. Ввиду этого наркоманы в целом считаются жалкими субъектами для психоанализа. То, что они хотят, должно быть по­лучено немедленно. По первому признаку фрустрации они склон­ны оставлять лечение. Поэтому одной из главных технических про­блем, с которой столкнулся автор, было то, как удержать пациента в анализе достаточно долго для того, чтобы достичь эффективного инсайта о смысле его аддикции.

При таких обстоятельствах правило о том, что психоаналити­ческое лечение следует доводить до конца, в состоянии воздер­жания может потребовать своего применения с некоторой гиб­костью. Для наркомана наркотик стал равен молоку и любви, которые он получал, будучи младенцем. Поэтому, на мой взгляд, _t он не смог бы отказаться от наркотика до тех пор, пока медленно и постепенно не получил бы инсайт своей проблемы, а именно того, что она представляет проигрывание поиска материнской груди и олицетворяет безнадежные средства смягчения тревоги и избежания депрессии (Rado, 1933). Важно сначала обеспечить тер­пимую и снисходительную аналитическую атмосферу. Не выдви­гать требование о том, чтобы пациент отказался от наркотиков.

Позднее изучение всей ограниченной литературы по данному воп­росу подтвердило такую потребность во вседозволенности и, кроме того, обнаружило, что Зиммель (Simmel, 1929), Чассел (Chassell, 1939) и Найт (Knight, 1937), работающие с наркоманами и алкоголиками в условиях госпиталя, подчеркивали необходимость избегать навя­зывания воздержания. Роббинс (Robbins, 1935), проводя анализ ал­коголика в качестве амбулаторного больного, подчеркивал тот же самый принцип. Какие бы запреты не вводились, они должны быть едва уловимыми и последовательными и, как утверждает Фенихель (Fenichel, 1945b), там, где это возможно, они должны быть «введены таким образом, чтобы это выглядело как простой совет или пред­ложение».

Во время шестого часа пациент спросил, следует ли ему прекра­тить употреблять наркотики сразу. Аналитик ответил: «Когда вы узнаете о себе больше, вы сами решите, что делать с вашей нарко­тической аддикцией». На следующей сессии в результате прогова-ривания некоторого материала о своем отце он продемонстриро­вал ожидание того, что аналитик накажет его за его аддикцию так же, как прежде отец наказывал его за мастурбацию и курение. В тот момент я почувствовал, что его затягивает в капкан; я поду­мал, что он решил завершить лечение. Это подтвердилось несколь­ко дней спустя, когда он открыл, что если бы ему сказали прекра­тить употреблять наркотики, он бы оставил анализ. Сознательно пациент искал быстрого излечения, такого, которое могло бы за­вершиться в течение недели, и в тот момент, что было вполне про­гнозируемо, его переполняло желание уйти. Сейчас он узнал, что фактически пытался спровоцировать аналитика на наказание его, и что если бы он преуспел в этом, он смог бы рационализировать свой уход из анализа.

Вседозволенность тесно связана с техническими проблемами, включающими в себя контрперенос и проигрывание. Я осознавал свою собственную амбивалентную установку контрпереноса по отношению к данному пациенту. С одной стороны, я осознавал, что не хотел потерять этого пациента; я хотел вылечить его, что было бы нарциссической наградой в случае, который имел якобы плохой прогноз. С другой стороны, я понимал сознательное от­вращение к данного типа проблеме, которая вызывала так много сложностей и необходимость изменять технику. Осознание дан­ной установки контрпереноса помогло мне избежать ловушки чрезмерного потакания пациенту и выражения открытой враж­дебности и негодования по отношению к нему.

Верно то, что пациент мог неправильно истолковать мою тер­пимость как одобрение его отыгрывания, однако такого недора­зумения удалось избежать путем ранней и частой интерпретации ситуации переноса. Для него стало очевидным, что вседозволен­ность не следует принимать за потворство и одобрение его проиг­рывания.

Первоначальная вседозволенность благоприятствовала быстро­му развитию интенсивного положительного переноса, который обеспечил защиту от возмущения и враждебности пациента, кото­рые часто возникали, когда анализ становился для него все более и более депривирующим и фрустрирующим переживанием.

Когда инсайт постепенно вызвал увеличение силы Эго, паци­ент прошел установленный самим собой многомесячный период отучения. Данный период характеризовался как периодами воз­держания, так и периодами злоупотребления. Симптомы удале­ния (отучения) были умеренными и не доставили необычных труд­ностей. В конце концов, в течение девяти месяцев с начала анализа он достиг цели полного освобождения себя от наркотиков. Тем не менее, во время процесса отучения он начал отыгрываться сек­суально. Это я рассматривал как замещающий, но более подходя­щий способ поиска удовольствия.

Он стал включаться в ситуацию триадных отношений и преус­пел в любовном увлечении восемнадцатилетней девушкой. Он стал совершенно самонадеянным и агрессивным, преследуя ее, и смог отбить девушку у ее друга. Конечно, это сопровождалось страхом кастрации и опасением возмездия, что выражалось в многочис­ленных сновидениях. Он смог склонить девушку на самые актив­ные сексуальные отношения, в которых прегенитальные стрем­ления проявлялись в форме пролонгированного предудовольствия и гиперсексуальности. Он вел себя так, как будто каждый поло­вой акт был последним. Эти взаимоотношения с девушкой полу­чили интерпретацию и сравнение с его аддикцией к наркотикам. Сексуальная активность сейчас стала замещающей аддикцией. Интерпретация не помешала делу и не могла препятствовать его отношениям с девушкой. Вскоре пациент начала задумываться о целесообразности женитьбы на этой девушке. Он напомнил, что в начале лечения говорил о том, что неблагоразумно делать глав­ный выбор в статусе своей жизни во время анализа, по крайней мере, без детального его обсуждения, и он признавал мудрость такой предосторожности. Тем не менее, пока автор находился на каникулах, он женился с согласия как своих, так и своей девушки родителей. Излишне говорить, что это была очевидная частица проигрывания, равно как и вызов и жажда мести мне за то, что я покинул его на лето. Он боялся возвращения к анализу, посколь­ку чувствовал, что его накажут, и у него были мысли о заверше­нии лечения. Однако в сентябре он появился для возобновления лечения и поставил аналитика перед свершившимся фактом. Ста­ло очевидным, что, женясь столь импульсивно, он как бы говорил: «Сначала вы лишили меня наркотиков, и я не собираюсь позволить вам лишить меня всех удовольствий». Ясно, что его жена стала за­мещать его мать, и я столкнулся с проблемой демонстрации ему данного факта и достижения разграничения между понятием «жена» и понятием «мать». К счастью, его жена была достаточно сильной личностью и смогла выдержать многочисленные эмоциональные вспышки, которым он ее подвергал. Он предъявлял к ней чрез­мерные сексуальные требования. Он не мог вынести отсрочку в удовлетворении сексуальной потребности, и когда у нее была мен­струация, он либо мастурбировал сам, либо просил ее удовлетво­рить его таким образом. Отвечая на фрустрации своей жены, он реагировал периодическими депрессиями. Депрессии включали в себя фантазии и вербализованные желания вернуться к упот­реблению наркотиков, однако к тому времени он сделал доста­точно большие успехи для того, чтобы суметь избежать возвраще­ния к наркотикам.

У него было много сновидений, в которых его жена уходила от него к другому мужчине. В некоторых сновидениях в качестве дру­гого мужчины фигурировал его отец. Данный материал был исполь­зован для проведения параллели между женой, которая в сновиде­ниях грозилась покинуть его, и матерью, которая фактически оставила его в младенчестве. Это дало возможность снова проработать ран­ние эдиповы сновидения об Элен и Артуре. В конце концов, он смог увидеть, что он приравнял свою жену к своей матери, и, коли на то пошло, к своей матери он приравнял всех женщин. У него было мно­го полигамных фантазий. Он говорил: «Одной жены недостаточно. Мне необходимо много жен для того, чтобы они удовлетворяли меня». В некоторых сновидениях он представлял мать с громадными бу­тылками (грудями) морфия и героина.

Следующее сновидение служит примером его возросшей диф­ференциации жены от матери:

У меня половое сношение со своей женой в постели. Мать находилась на полу рядом с кроватью. Она была восковой куклой, всего лишь символом.

Пациент казался готовым к более зрелым отношениям.

Случай женитьбы пациента в то время, пока автор находился на каникулах, вынуждает нас рассмотреть проблему ответственности аналитика в связи с отыгрыванием. Фенихель (Fenichel, 1945b) ут­верждает, что «в целом аналитик имеет абсолютное основание по­ощрять и не обескураживать инстинктивную экспрессию, и, несом­ненно, он должен избегать выглядеть угрожающим кастратором». Таким образом, аналитик должен допускать намеренный риск в об­ращении с проигрыванием пациента. Конечно, существуют случаи, когда аналитик, работающий с пациентом с криминальными тен­денциями, несомненно, должен вмешиваться с запретами. В данном случае такой проблемы не было. До начала анализа пациент уже в течение длительного времени находился в ситуации отыгрывания. Я уже говорил, почему я считаю, что прямой запрет противопока­зан. Много времени уходит на то, чтобы убедить пациента, что та­кой Эго-синтонический феномен отыгрывания, как наркотическая аддикция, является самодеструктивным. Это требует очень большо­го терпения. На протяжении такого длительного периода всегда су­ществует вероятность, что у поведения пациента могут быть серьез­ные последствия; это — случайность, преднамеренный риск, которые аналитик должен допускать. К примеру, данного пациента в любое время могли арестовать за хранение наркотиков. Полное осознание им такой возможности и мои повторяющиеся намеки на это не удер­жали его от дел с торговцами наркотиков. В случае его ареста я дол­жен был бы ходатайствовать за него перед законом, и я был готов это сделать. Анализ отыгрывания этого пациента предоставил возмож­ность для постепенной демонстрации ему истинного значения его аддикции. Нельзя сказать, что аналитику следует умышленно по­ощрять отыгрывание, однако когда пациент приходит в анализ, уже проигрывая известный симптом, это необязательно означает плохой прогноз. Аналитик может использовать этот симптом с пользой и конструктивными выгодами.

Некоторого обсуждения требует вопрос времени и места лече­ния наркоманов. Обычно наркомана сначала направляют в гос­питаль, где он проходит процедуру очищения. Психоанализ мо­жет быть начат в течение или после того, как пациент освободился от своей острой аддикции (Fenichel, 1945а). Мой пациент никогда не был госпитализирован, и психоанализ был начат на пике его аддикции. Многое было изучено и достигнуто в течение периода активного употребления наркотиков.

Существовал ряд факторов, которые оказались благоприятными для успешного внегоспитального анализа. Пациент сознательно ис­кал лечения. Он хотел выздороветь. Ему было лишь девятнадцать лет. Его аддикция длилась только полтора года, что можно считать относительно коротким периодом. Он смог преодолеть умеренный дистресс симптомов удаления без необычных сложностей.

Я уже говорил, что проблема наркотической аддикции — гетеро­генная. Поэтому ее лечение потребует вариации и модификации. Дан­ный пациент, несомненно, не был типичным наркоманом. Но мой метод работы мог указать на то, что существуют такие наркоманы, которые могли бы успешно вылечиться амбулаторно. Каждый нарко­ман потребует индивидуальной оценки для определения необходи­мых изменений в терапевтической технике. Излишне говорить, что не все наркоманы обратятся к процессу психоаналитической терапии.

¹ Следующие дополнения включают информацию о пациенте, полученную с тех пор, как был представлен данный случай. 1. Пациент продолжал воздержи­ваться от употребления наркотиков с тех пор, как отказала! от них приблизитель­но пять лет тому назад. 2. Его жена недавно родила. На протяжении ее беремен­ности у него была некоторая тревога по этому поводу. Он проявлял переживания соперничества по отношению к плоду, равно как и тревогу в ожидании предпола­гаемой роли отца. С ним состоялись встречи в течение шести сессий, помимо пери­ода, продолжавшегося несколько недель, за время которого он смог проработать связь своей настоящей тревоги со своей предыдущей наркотической аддикцией. 3. Его работа и экономическое положение прогрессировали. Автором подразуме­вается проведение дальнейших периодических проверок.

Резюмируя: девятнадцатилетний студент колледжа, аддиктивный к марихуане и героину, был вылечен с помощью психоанализа в моем офисе. Его анализ продолжался тридцать восемь месяцев. Его история и развитие предрасположили его к явной оральной фиксации, кото­рая в свою очередь привела к наркотической аддикции. В начальный период лечения поддерживалась атмосфера терпимости и снисхож­дения, на протяжении этого периода пациенту не выдвигались ника­кие требования отказаться от наркотиков. В этих условиях вседозво­ленности пациент смог проработать реакции своего позитивного и негативного переноса и достиг инсайта значения своей аддикции. Это способствовало установлению им самим процесса отучения, и в тече­ние первых девяти месяцев анализа он прекратил употреблять нарко­тики. После этого он более не обращался к наркотикам. Особенно трудную техническую проблему предоставило отыгрывание, в ходе которого пациент женился, пока автор находился на каникулах. Ситуация отыгрывания и манера, в которой она обсуждалась, под­разумевали преднамеренный риск. Для терапевтического процесса была необходима тщательная оценка ситуации контрпереноса. В ходе своего анализа пациент продвинулся вперед достаточно для того, что­бы окончить колледж; покинуть дом своих родителей и создать свой собственный дом; чтобы созреть для супружеских отношений; выб­рать работу по своему выбору".

Библиография

1. ChassellJ.O. Quoted by Crowley R.M. Psychoanalytic literature on drug addiction and alcoholism // Psychoanal. Rev. 1939.26. P. 49.

2. FenichelO. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: W. W. Norton, 1945a. P. 375—386.

3. FenichelO. Neurotic acting out // Psychoanal. Rev. 1945b. 32. P. 197—206.

4. Knight R.P. The dynamics and treatment of chronic alcoholic addiction // Bull.MenningerClin. 1937. LP.233—250.

5. Rado S. The psychoanalysis of pharmacothymia // Psychoanal. Q. 1933. 2. P. 1—23.

6. RobbinsB. Significance of nutritional disturbances in development of alcoholism // Psychoanal. Rev. 1935.22. P. 53—59.

7. SimmelE. Psychoanalytic treatment in a clinic // Int. J. Psychoanal. 1929.10. P. 70—89.

Источник: SavittR. Extramural Psychoanalytic Treatment of a Case of Narcotic Addiction // J. Amer. Psychoanal. Assn. 1954.2. P. 494—502.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой.

На русском языке публикуется впервые.

Джулия Мангейм

ЗАМЕТКИ О СЛУЧАЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ АДДИКЦИИ¹

[1955]

Автором представлен случай, который иллюстрирует факторы пси­хопатологического развития пациентки с раннего детства, включая вли­яние садистической матери и соблазнение со стороны отца. Показаны гомосексуальные и оральные истоки ее аддикции к азартным играм и наркотикам.

Случай, который будет описан, — это случай женщины-нар­команки, которая умерла к концу пятого года своего анализа в возрасте сорока двух лет от внутримозгового кровоизлияния вслед­ствие давней гипертензии. Ее смерть на время приостановила мое намерение представить ее случай. Дальнейшие соображения, одна­ко, убедили меня в том, что данный случай предоставляет такой пре­восходный клинический материал об аддикции, который заслужи­вает описания.

¹ Данная статья была прочитана перед Британским психоаналитическим обществом 5 мая 1953 года.

Было бы невозможной задачей сжать столь многогранный фе--номен как аддикция в отведенное на выступление время, и было бы упрощением выбрать лишь отдельный аспект данного фено­мена. Поэтому решением, надеюсь, не слишком неудовлетвори­тельным, будет попытка представить несколько клинических осо-

бенностей и указать яркие моменты их генезиса. Таким образом, будут объединены анамнез, клиническая история и ход анализа. К сожалению, это исключает однолинейную последовательность описания и требует снисхождения слушателя к несколько слож­ному способу представления. Материал сновидений также будет ограничен лишь относящимися к делу аспектами.

Пациентка вышла замуж в семнадцать лет, и ее сыну было двад­цать четыре года, когда она умерла. Она была женственной, весьма ухоженной женщиной, одевающейся со вкусом, за исключением ее странного головного убора, который был украшен большим пером и огромными полями. Несмотря на небольшой рост, ее вес в начале лечения составлял не менее 14 стоун¹, он сохранялся таковым на протяжении последних двадцати лет. Этот и другие факторы, вклю­чая высокое кровяное давление, привели врача, незнающего ее, к мне­нию о том, что жить ей осталось самое большее несколько месяцев. Ее оральные тревоги мешали похудению, поскольку лишение пищи значительно увеличивало ее пристрастие к морфию. Только в про­цессе лечения, когда ее тревога уменьшилась, она смогла сесть на диету, которая снизила ее вес более чем на 4 стоун. Затем ее кровя­ное давление значительно упало с прежней систолической цифры приблизительно в 300 единиц. Здесь мне следует упомянуть, что во время полного анализа пациентка находилась под постоянным и ква­лифицированным медицинским наблюдением. Кроме того, ее пси­хические нарушения находили свое отражение в обширной симпто­матологии и среди прочих фобий включали самонавязанную бессонницу, серьезную клаустрофобию, явную гомосексуальность, страсть к азартным играм и морфинизм.

¹ [14 стоун = 88,9 кг. — Прим. перев.}

Оба родителя пациентки были чрезвычайно патологичны и многие из аномалий пациентки были очевидными отражениями истории ее детства. Ее отец был ненасытным мужчиной донжу-ановского типа, и не одну женщину в его округе, включая соб­ственную дочь, не обошли его приставания. Есть доказательство того, как он соблазнял и стимулировал ее с самого раннего воз­раста. Фрейд, не обесценивая свои идеи о жизненно важном вли­янии фантазии, в своей последней статье «О женской сексуаль­ности» вернулся к признанию того, что там, где имеет место фак­тическое соблазнение, происходит неизменное нарушение естественного хода психосексуального развития, Что имеет да­леко идущие последствия. Когда пациентка была уже взрослой, ее отцу, достаточно было, как и в детстве, лишь прикоснуться к ее руке, чтобы проявить признаки эрекции. В лечении она час­то использовала немецкое выражение «"Zeig" ihm einen Finger, und er nimmt die ganze Hand» — «Покажите ему палец, и он схватит всю руку». Истоки этой фразы должны стать очевидными во мно­гих аналитических контекстах.

Мать, подобно своему ребенку, была интеллигентной и хо­рошо воспитанной женщиной, но чрезвычайно обеспокоенной. Казалось, что среди прочих особенностей она страдала от осо­бого типа страха смерти, который принял форму чрезмерно пре­увеличенного желания казаться младше своего возраста. Буду­чи беременной пациенткой, она не могла смириться с мыслью о том, что уже достигла детородного возраста. Она рассчиты­вала на то, что другие согласятся с ее отрицаниями. Таким об­разом, вплоть до смерти пациентки, мать представляла дочь как свою сестру или подругу. Мать достигла значительной субли­мации, став владелицей почтенного и процветающего омола­живающего учреждения.

Пациентка родилась вопреки попыткам матери сделать аборт, и каждую стадию развития ребенка мать сопровождала строгими дисциплинарными мерами и фрустрирующими тенденциями. Няни и гувернантки, которые становились дружелюбными с ре­бенком, обычно увольнялись, а на учителей оказывалось давле­ние в плане не содействовать переходу ребенка в следующий класс с тем, чтобы отложить зловещий час наступления срока оконча­ния школы. Оказалось, что у матери была серьезная проблема с мастурбацией, и вплоть до пятнадцатилетнего возраста она не позволяла своей дочери мыться одной или пользоваться туалетом при закрытых дверях.

Поскольку материал пациентки может произвести впечатле­ние скрытых воспоминаний или мазохистских фантазий, пред­ставляется необходимым подчеркнуть, что ее история подтверж­дается как внешними источниками, так и клиническими данными. Мастурбация пациентки была скрыта самой глубокой амнезией, несмотря на то, что ее различные эквиваленты обнаруживались без труда, например, в школе ей разрешалось вязать, потому что без этого она не могла сконцентрироваться. Серьезные послед­ствия чрезмерной антимастурбационной строгости подчеркива­лись Хелен Дойч [Helene Deutsch], Рут Брунсвик [Ruth Brunswick] и др., а совсем недавно Анна Фрейд сделала акцент в частности на том, что полное подавление фаллической мастурбации может при­вести к серьезному нарушению деятельности Эго, иногда настоль­ко серьезное, что может вызвать психопатическое поведение. Край­нее запрещающее наблюдение в данном случае было отягощено повторяющимися соблазнениями со стороны отца. Поэтому с са­мого детства пациентка всегда испытывала колебания между запре­том и искушением, а в последующей жизни между тревогой и жела­нием, ставшими устойчиво соединенными.

В течение первых трех месяцев своей жизни она столкнулась с длительным серьезным стрессом и чуть не умерла от голода. Этот период грудного вскармливания ее матерью представлял собой непрерывный ряд рвоты, диареи, задержки дыхания, судорожно­го плача, бессонницы и полного истощения. Когда были потеря­ны все надежды, мать, наконец, наняла кормилицу, и щедро вы­деляющееся молоко было горячо принято. Вскоре после того, как здоровье ребенка улучшилось, кормилица была внезапно уволе­на, и состоянию счастья пришел конец, а старые нарушения воз­родились в полной силе.

Чтобы предвосхитить суть данного случая, замечу, что паци­ентка была отвергнутым ребенком садистичной матери, и все ее психические -и психосоматические нарушения были отпечатком данного факта. Ее жизнь была отчаянной Одиссеей в поисках ма­тери и разыскивании ее груди, в фантазии удовлетворяющей ее аддикцию и гомосексуальность, одна и та же этиология была от­ветственной за оба этих нарушения. В латентный период ее гомо­сексуальные желания были уже очевидными, а позднее были на­правлены на женщин, наделенных властью. В возрасте восьми лет, будучи в школе, она внезапно соскочила со своего места, чтобы перед всем классом расстегнуть блузку любимой учительницы. В 9 лет она вызывала боли во всем своем теле для того, что обожа­емая няня сделала ей массаж. Ее идентификации с учителями, хотя и гомосексуальные по своей природе, были важными стимулами для ее учебы.

В шестнадцать лет, все еще веря в то, что она может забереме­неть таким образом, она разрешала менеджеру отцовского биз­неса целовать себя и говорила ему, что сейчас она думает о за­мужестве. Мать пыталась отговорить этого мужчину, и вполне успешно могла бы предотвратить их свадьбу, которая фактичес­ки состоялась годом позже, если бы отец не стал банкротом и не бежал за границу, в то время как мать также была депортирова­на со своей юной дочерью. Будущий муж пациентки передавал ей новости, когда она находилась дома одна без родителей или делал это через посредников. Он был великодушным, нежным мужчиной, имеющим высокую репутацию в деловых кругах, взяв­шим замуж не только уже больную, уродливо тучную и бедную девушку, но и оставшимся с ней на протяжении всех ее несчас­тий до самой ее смерти.

В возрасте девятнадцати лет после двух лет замужества, после проведенной хирургической операции она стала морфинисткой и оставалась таковой в течение восемнадцати лет. На протяже­нии этого периода патопластика ее тела настолько искусно раз­рослась, что не было ни одного врача или няни, которые бы мог­ли устоять от того, чтобы не дать ей морфий всякий раз, когда у нее возникали боли, судороги, спазмы, гинекологическая боль или симптомы желчи или камней в почках и т. д. С началом морфи­низма она прекратила половые сношения со своим мужем и либо вовлекалась в явную гомосексуальную деятельность, либо прово­дила дни в наркотическом возбуждении и ступоре. Тем не менее на протяжении своего анализа, несмотря на повторяющиеся вре­мя от времени мучительные желания, она придерживалась воз­держания в обоих этих отношениях.

Хорошо известное нетерпение и нетерпимость к напряжению наркоманов склоняет их против неторопливого метода анализа. Они также с неохотой обращаются за аналитической помощью. Фактически в мой консультационный кабинет ее принесла волна параноидной .гомосексуальности. Пока пациентка проходила очи­щающее лечение в психиатрической клинике, она влюбилась в женщину — врача, которая не замечала ее косвенные намеки. Од­нажды эта врач отозвалась обо мне с уважением. После этого па­циентка начала подозревать, что у нас роман, и ее магнетически притягивало ко мне. Надеясь добиться расположения одной из нас, разорвав наши воображаемые отношения, она предприняла действия, чтобы управляющий клиникой рекомендовал ей прой­ти анализ. Этот заранее сформированный перенос был неизвес­тен мне, когда я принимала ее, он имел двойственную структуру. Внешний позитивный элемент переноса также содержал особен­ности либидинозной защиты от тревоги, описанной Фенихелем в одной из его статей. У данной пациентки тревога исходила из ситуации детства, когда ее страх постоянной смены нянь привел к быстрым поверхностным контактам, торможению агрессии и недоверию своим собственным спроецированным аффектам. Под ее первоначальной любовью ко мне находился толстый слой па­раноидного недоверия, поскольку она искала женщину — врача из психиатрической клиники, которая, как она предполагала, пряталась в моем доме. Когда эти переживания утихли, последо­вала позитивная, но инфантильная подражательная идентифика­ция с аналитиком. Она привела в порядок домашнее хозяйство, закупала продукты для хорошей еды и, вместо расточительного проматывания зачастую тяжело заработанных денег своего мужа на гомосексуальные объекты своей любви, обновила свой дом, сменила в нем мебель, в частности, создала значительную биб­лиотеку. Она стала интересоваться людьми и их проблемами и стала любимой многими, кому она могла помочь. Это драматичес­кое изменение в конце первого периода анализа резко контрас­тировало с параноидным началом, олицетворяя собой хорошие интроекты мимолетной фазы орального удовлетворения, быструю ассимиляцию в переносе, соответствующие удовлетворению, пе­режитому с кормилицей.

В гомосексуальных желаниях пациентки conditio sine qua поп¹ присутствовала идея о том, что женщина должна быть старше ее, и чтобы соблазнить пациентку, она должна, как мать, иметь объем­ные груди. В ее явных гомосексуальных отношениях огромное значение имел хорошо развитый клитор. По отношению к муж­чинам, напротив, она была чрезвычайно агрессивна, ведомая сво­ей завистью к пенису и мстительным типом кастрационного ком­плекса, как его назвал Абрахам.

Вскоре она начала играть в карты на высокие ставки исключи­тельно с мужчинами и за карточным столом заслужила прозвище «Комендант крепости». Ее доходы от этих мужчин тратились на подарки будущим объектам любви. Таким образом, игра в азарт­ные игры, одна из основных ее аддикции, находилась исключи­тельно на службе гомосексуальности. Один мотив, бесспорно, прояснился через употребление ею таких выражений, как «отни­мание» и «вырывание» денег от мужчин, лишение, обкрадывание и унижение их. Заимствуя фразу Эллы Шарп [Ella Sharp], можно сказать: «За ее метафорами всегда был виден физический источ­ник». В одном сновидении она вырывала у мужчины усыпанный алмазами револьвер с тем, чтобы передать его любимой женщине. Таким образом, она начинает завоевание женщины в облике муж­чины и кормильца, однако, вскоре после этого испытывая фруст­рацию в активной роли. Чтобы описать данный факт, входишь в искушение изменить название статьи Джоан Ривьер [Joan Riviere] на «Маскулинность как маскарад». То, что хотела данная пациент­ка, является самым глубоким желанием наркомана — быть ребен­ком, вскармливаемым грудью, ласкаемым и поглощенным в мать. Обычно она чувствовала себя обманутой, поскольку партнер хо­тел, по крайней мере, в некоторой степени, того же самого. Тогда

¹ [Как непременное условие (лат). —

Прим. перев.}

как взаимообмен мать — ребенок обычно возможен при неаддик-тивных гомосексуальных отношениях, у нее и, вероятно, у нарко­манов в целом сила оральной жадности, казалось, не позволяла сделать этого. Таким образом, ее отношения систематически при­ходили к горькому концу. Фактическим следствием событий была то, что она вызывала мучительные боли, заставляя своего партнера добыть и дать ей большую дозу морфия. Партнер, уступая ради их отношений, конечно, был разочарован, поскольку, помимо облег­чения боли, морфий на таких предрасположенных индивидов про­изводит эффект, который Радо называет «фармакогенный оргазмом». Морфий, оказывая непосредственное влияние на центральную нервную систему, действует в обход периферического сексуально­го аппарата и, замещая пищеварительный фармакогенный оргазм, приводит к отворачиванию от объекта любви к наркотику, кото­рый в таком случае становится единственной любовью.

За оральными фрустрациями и отсутствием ранней материнской заботы последовали дальнейшие отвержения и фрустрации в анальной фазе и слишком строгое приучение к туалету, когда она должна была немедленно делать то, что от нее требовалось, в про­тивном случае горшок убирали. Предполагая подобную строгость аналитика, она боялась опоздать на свои сессии, в то же время она не могла придти рано, опасаясь своей собственной нараста­ющей ярости за то, что ей приходится ждать. Данная установка, несомненно, соединила в себе оральное нетерпение и анальную угодливость и была отражением ее горьких детских пережива­ний в ранней параноидной фазе переноса. Ослабление этой ус­тановки было отмечено следующим сновидением: она мчится по улице на свой анализ, преследуемая маленьким ночным горшком со смеющимся лицом. За этим сновидением, последним из серии анальных сновидений, последовала функциональная автономия, так что для проверки своего вновь приобретенного терпения и наслаждения им она приходила на свои сессии рано и покупала в магазинах, где было много народу и где, она знала, ее могли зас­тавить ждать. В то же самое время стало заметным постепенное уменьшение орально-анальных страхов «слишком рано», «слиш­ком поздно» или страхов «застрять», несмотря на то, что они дол­жны возникать в генитальной контексте, как это будет проде­монстрировано способом, которым соблазнения отца пациентки враждебно посягали на ее сублимации.

У пациентки была амбиция быть пианисткой, специализиру­ющейся на Бахе, но ее игру неизменно поражал приступ тревоги. Во многих версиях сновидений маленький ручей, на немецком «Бах», впадает в бурную реку, заканчивающуюся пугающим водо­падом. Было несложно отнести данный факт к привычке ее отца мочиться в ее присутствие. Талант пациентки мог бы оправдать карьеру пианистки, но страх застревания и стремление ускориться мешали этому. Адажио или ларго неизбежно ускорялись до пре­сто, престиссимо. Ее бессознательное чувство вины также меша­ло ее игре на память, за исключением двух пьес, которые она сыг­рала при случае, когда заметила профессора музыки, одобрительно кивающего ее матери. Во многих сновидениях она сидела на чем-нибудь теплом, спиной к пианино, ее ступни не касались педа­лей — ребенок на коленях мужчины. Она упорно пытается иг­рать, но поскольку клавиши пианино напоминают губку, пух или ворсистую подушку, не извлекается ни звука. У ее отца была преж­девременная эякуляция, и, злоупотребляя ребенком, он хотел схва­тить или засунуть ее руку в соответствии со своими нуждами, оставляющими нервную девочку возбужденной и фрустрирован-ной. В другой версии сновидения, как раз когда казалось, звук появился, она с ужасом заметила, что ее руки липкие и, таким образом, в ее игре снова происходит застревание.

На пятом году жизни пациентки огромное разочарование от­цом совпало с рождением сестры — событием решающей важнос­ти. Отец обещал ей тогда маленького мальчика в тирольской шля­пе с пером, который будет играть с ней и будет исключительно ее собственностью. Ее безумные шляпы были пожизненным напоми­нанием того, что означало для нее это разбитое обещание. У нее не было возможности проявлять материнскую заботу о своей ново­рожденной сестре, поскольку дети находились порознь и даже имели разных гувернанток. Это разочарование ознаменовало дру­той этап в отношении окончательного исхода гомосексуальности, иной основой которой была оральная диспозиция и депривацион-ная фиксация на матери. С этого времени ее пассивные желания в отношении отца сменились установкой вырывания, и установка была таковой, что она подходила к гомосексуальному объекту любви с фантазией о приобретении пениса.

Разочарование обоими родителями исказило ее объектные от­ношения и укрепило депрессивную диспозицию, как это было отмечено в двух статьях Эдит Якобсон [Edith Jacobson]: «Эдипов комплекс в развитии депрессивных механизмов» (1943) и «Влия­ние разочарования Эго и формирования Супер-Эго в нормальном и депрессивном развитии» (1946). Это привело к необычному осуждению своих родителей и поиску других высоко идеализи­рованных объектов, что блокировало путь к реалистичным отно­шениям. В случае данной пациентки либо происходило массовое смещение неудовольствия и разочарования, как, например, это было в ее отношении к своему мужу, либо властвовала полная идеализация. Трудная аналитическая проблема была вызвана не­преклонным сопротивлением переносу, в котором идеализация аналитика достигла чрезвычайных высот. Идеализация пациент­ки не только защищала объект от ее ненависти, как это определя­ет Балинт, но и выполняла более патологичную функцию. Идеа­лизация служила отрицанию того, что аналитик может обладать хотя бы малейшим вероятным сходством в каком-либо отноше­нии с ее родителями и в случае, когда для этой защиты существова­ла серьезная угроза, пациентка реагировала интенсивной, но пре­ходящей деперсонализацией.

Одной драматической особенностью многочисленных ее тре­вог был патологический страх смерти, который был связан с ее фобией сна. Хорошо известно, что последняя, раз возникнув, лег­ко приводит к бессоннице и клаустрофобии через уравнивание эмбрионального существования, сна и смерти. Уравнивание смер­ти и полового сношения было проиллюстрировано рядом снови­дений, в которых ее, маленькую девочку, преследовал мужчина, желающий убить ее. В полном отчаянии она поднимает свои юбки, демонстрируя себя обнаженной, предпочитая убийству изнаси­лование. Основанием для ее примитивных фантазий был факт того, что до рождения своей сестры она спала в комнате, примыкаю­щей к комнате ее родителей. Она понимала, что то, что происхо­дило с позиции казни, оставалось всю ее жизнь и типичными симптомами гиперакузии¹ и страхом быть по ошибке уведенной на казнь. Ее детской реакцией была симуляция смерти через стой­кую неподвижность. С самого детства и вплоть до третьего года своего анализа пациентка пыталась с помощью различных мето­дов избегать глубокого сна, включая обильное питье воды с тем, чтобы вызвать потребность в мочеиспускании. Какое-то время она отыгрывала это, выпивая стаканы воды перед своими сессиями для того, чтобы прервать их процессом мочеиспускания. Во мно­гих сновидениях питье проявлялось как вопрос жизни и смерти. Она также развила сложную гииерчувствительность к словам, которые содержали даже малейшее упоминание о смерти. Следо­вало избегать слова «grundlich» (глубокий или доскональный), по­скольку оно содержало слог «grund» (земля). Она могла убедительно доказать, что сон без сновидений может закончиться смертью, и его противоядиями были бдительность и постоянное продуци­рование сновидений. Она не могла вспомнить сон без сновидений, и казалось, что чистый экран сновидений, означающий пустую, расплющенную после сосания грудь, о чем впервые упомянул Иса-ковер [Isakower], а позднее Левин [Lewin], никогда не имел место в ее случае. Инверсия сна, конечно, была развита также при этих ус­ловиях и была навязана успокаивающими средствами, удваивающи­ми ее усилия и, когда она могла оставаться бодрствующей с морфи­ем, даже находясь в полуступорозном состоянии, она полагала, что это был самый безопасный и наиболее приемлемый способ остаться живой. Кроме морфия, все лекарства были для нее ядами.

¹ [Патологически повышенное восприятие обычных звуков. — Прим. науч. ред.]

Ее сновидения, как и сновидения детей, изобиловали символиз­мом и дневными элементами, причем последние, помимо других детерминант, помогли уменьшить различие между сном и бодр­ствованием, жизнью сновидений и реальностью. Во время ее ана­лиза было записано свыше тысячи сновидений, в среднем, три за ночь. Пациентка видела сновидения либо парами, либо тройками, когда они являли собой утроенную диалектику фрустрации, жела­ния с весьма близким удовлетворением и, в конечном итоге, пол­ной фрустрации. Такие сновидения подобны тем, что описаны Виктором Тауском в его статье «Алкогольный профессиональный делирий», представляющие неспособность к оргазму и травматичес­кие фрустрации в жизни сновидящего, но, тем не менее, делающие попытку запоздалого, однако самоповреждающего [traumatophilic] овладения.

Сновидения пациентки вызывали океаническое желание по­кровительствующего существования и оральной ситуации, но порождались только на основе танталовых ситуаций, от кото­рых она впадала в бездну фрустрации. Повторяющейся время от времени деталью в этих сновидениях было море, на немецком «das Меег». В бесчисленных версиях сновидений она пытается достичь моря, но горы, преграды или айсберги делают все ее усилия тщетными. Иногда море находится в поле зрения, но чем больше она к нему приближается, тем дальше оно отступает, и ее разрывающая сердце ностальгия практически неописуема. Однажды, когда она поняла, что «das Меег» также представляет «1а Миге» (мать), она залилась слезами. Такие ситуации появи­лись в сновидениях с переносом, где она стояла напротив моей двери, ожидая разрешения войти. Очень часто дверной звонок отсутствовал, и она отчаянно искала его на ощупь.

Здесь я хочу процитировать одно интересное сновидение, ко­торое в различных вариантах повторялось на протяжении несколь­ких лет. Герой — молодой мужчина, который вследствие незначи­тельной, но неизлечимой травмы ноги не мог покинуть дом, который находится на содержании пациентки и ее любимого партнера ма­теринского типа. Дом представлял собой великолепно оборудо­ванный родильный дом, в котором спокойно происходило непре­рывное деторождение. В этом раю ни один ребенок не плакал, не испытывал голода и не умирал, а трое людей жили в полной гармо­нии друг с другом. Эта идеализированная троица представляла мать и дочь, соединенных заимствованными мужскими гениталиями, сначала отца пациентки, а позднее ее сына. Эта греза была понята, когда через сновидение пациентка вновь обрела вытесненное вос­поминание. В этом сновидении маленькая девочка, желающая ге­нитальной стимуляции, поднимала свои юбки перед мужчиной; но либо она, либо он откатывались назад, как в инвалидном крес­ле, и девочка оставалась фрустрированной. Инвалидное кресло является историческим элементом сновидения, связанным также с ранее упомянутым сновидением. Когда пациентке было три года, ее отец повредил ногу и, будучи привязанным к дому, передвигал­ся по нему на инвалидном кресле, в котором он также стимулиро­вал себя, используя при этом руку ребенка.

Отношение к своему отцу отражалось на ее чувствах к своему мужу. До лечения его подобная Парцифалю верность оставалась совершенно незамеченной ею, и она жила фактически с иллю­зорной верой в то, что он жестокий спекулянт, который женился на ней из-за удобства. Примером смещения презрения к отцу на мужа служил перенос на последнего неоправданной фразы: «Дай ему палец, и он схватит руку». Также в сновидении у пациентки был полный контроль, включая кастрацию, над телом своего сына, пенис был представлен верхом головного убора или складным цилиндром. Другой аспект ее отношения к своему сыну был про­демонстрирован в ее первой реакции на его рождение. Она точно помнила, что она подумала по этому поводу: «Сейчас я обладаю пенисом, и он мой». Однажды она видела во сне, что ее сыну долж­на быть сделана небольшая операция на ноге. Она заключалась в отрезании кутикулы, которой она также называла крайнюю плоть, на ногте пальца ноги. В агонии пациентка умоляла хирурга не отрезать больше, чем необходимо на самом деле, поскольку она не сможет жить, если ее сын будет искалечен. Это сновидение было вызвано тем фактом, что ее сын хотел представить своей матери девушку, надеясь получить ее одобрение. То, что произош­ло на самом деле, было наиболее показательно. Пациентка под­нялась, чтобы поприветствовать девушку при встрече и букваль­но сделала ложный шаг, разбив себе палец на ноге, после чего сын был вынужден немедленно увезти ее домой. Здесь можно было дать полную или, как сказал бы Джеймс Стрейчи [James Strachey], изменяющую [mutative] интерпретацию, которая позволила ей осознать нарциссические и собственнические отношения к тому, кого она называла своим безумно любимым сыном. Целью ее за­висти к пенису была, как уже было сказано, мать. Окончательной целью либидо было полное единение с матерью, которое являет­ся нарциссической, а не объектной инвестицией. В ранее упомя­нутом сновидении о родильном доме непрерывное деторождение символизировало ее желание бессмертия.

Многое уже было сказано о страстном желании пациенткой сво­ей матери, и пришло время вернуться к другой стороне картины. Ее произношение слова «гора» в серии сновидений находилось в резком контрасте с ее обычным северно-германским акцентом. К нашему удивлению было обнаружено, что южно-германский ва­риант произношения совпадает с именем ее матери. Некоторые из насильственных пожирающих элементов этих сновидений также будут обнаружены в ее клаустрофобии. В одном сновидении ее прежний директор школы, чье имя было точной комбинацией имен ее родителей, должен был иметь половой акт с каждой девочкой в школе. В качестве альтернативы он мог сожрать их, как раньше львы пожирали христиан. В другом сновидении пациентка должна была съесть гору сушеных бобов или манной крупы из вагины женщи­ны, но запах манной крупы, символизирующей сперму, вызывал у нее тошноту. Ассоциации указывали на представления об ораль­ном половом акте, на фантазии о рождении и желание вторгнуться в мать, проев путь в ее тело. В переносе она также пыталась дос­тичь скрытой информации обо мне из различных источников, вклю­чая работников моего дома. Данные сновидения иллюстрируют также взаимодействие между активным и пассивным желанием и страхом есть или быть съеденной матерью, которая является точ­кой фиксации паранойи у женщин, как на это указывали Фрейд и Мелани Кляйн.

194

Дж. Мангейм

Пациентка заявила, что способна чувствовать запах любой пищи, даже находящейся в холодильнике, как раз в тот самый день или за день до того, когда она также догадалась, что связывала сексуальный акт с запахом дыхания женщины и по этой причине очень часто сменяла парикмахеров, в других отношениях удов­летворяющих ее. Эта обонятельная гиперчувствительность и в жизни, и в анализе использовалась в качестве сенсорного инст­румента, находящегося на службе параноидного подозрения. Фрейд указал на это в одном из своих случаев, тогда как Ференци, Джонс, Имре Герман [Imre Herman] и Хелен Дойч сделали умест­ные вклады. Несмотря на то, что в случае данной пациентки лег­ко было подтвердить классическое открытие о том, что фекалии являются изначальными преследователями, существовало также полное доказательство того, что ее параноидные страхи имели сильные оральные детерминанты, первоначально, вероятно, за­пах плохого и вредного молока. Фактически у пациентки был толь­ко один истинный приступ параноидной проекции, когда в воз­расте пятнадцати лет после операции по удалению аппендицита она написала отчаянное письмо своему отцу, моля его о возвра­щении, так как мать пытается отравить ее лекарствами. Ее отец в то время хотел развестись со своей женой ради другой женщины, которую пациентка также обожала. Он вернулся и успокоил па­циентку насчет матери, однако хотел использовать письмо в ка­честве доказательства. Она, тем не менее, чрезвычайно возражала и никогда более не расставалась ни с какими документами до тех пор, пока однажды в своем анализе не подарила мне сновидение о родильном доме, написанное полностью, обращая мое внима­ние на ее доверие мне. Ее собственная нечистая совесть в отно­шении желания отца жениться на этой другой женщине, кото­рую желала она, конечно, привела к ее параноидному недоверию своей матери, а поэтому и к страху быть отравленной. Этот пода­рок мне был признанием ее понимания.

На пятом году жизни у нее был ужасно тревожный период во время беременности ее матери. Аналитическая реконструкция восстановила эту фазу как кристаллизацию ее клаустрофобии. Ее прежние нарушения при приеме пищи возобновились в полной силе, и на время ее жизнь снова была подвергнута опасности не есть ничего и не спать. Ее оральные желания и тревоги были ло­кализованы в растущем животе ее матери. Она судорожно крича­ла в игре детей, где большой живот ведьмы подтверждал ей, что Гретель, которая на самом деле бегала взад и вперед по сцене, должна быть съедена. В анализе пациентки сновидения и фанта­зии иллюстрировали ее мысли об оральном оплодотворении, что объясняло ее истерическую тошноту, иные трудности с приемом пищи и фобии. Были представлены обе версии того, как плод попадает в тело матери, первая — когда он проглатывается или съедается матерью, вторая — когда ребенок проедает свой путь в него. Ясно, как ее клаустрофобия связывается с этими фантазия­ми, также иллюстрирующими специфическую особенность этой тревоги при клаустрофобии, к которой особое внимание привлек­ли Мелани Кляйн и Левин.

Здесь следует упомянуть, что на первом году ее жизни, кроме кормилицы, отец был единственным человеком, который мог за­ниматься ребенком — кормить, купать и успокаивать удивитель­ным образом, поглаживая и лаская ее тело и, что вполне вероят­но, и ее гениталии. Таким образом, то, что роль первого, равно как и второго соблазнителя, была сыграна отцом, несомненно, яв­ляется значимым фактом. Таким образом, также преждевременно было ускорено развитие нарциссического ипохондрического те­лесного Эго [body-ego]. Трение стимулировало ее кожный эро­тизм и благоприятствовало дальнейшей фантазии о теле как фал­лосе [body-phallus], в которой она совокупляется со своей матерью путем идентификации всего своего тела с гениталиями отца. Ле­вин подчеркивал значимость кожного эротизма для формирова­ния такой фантазии при клаустрофобии. Разговор с газетным киос­кером о доставке ей двенадцати немецких еженедельных газет — другое проявление ее аддиктивного поиска скрытой информа­ции — вызвал следующее сновидение. Она обнаруживает себя в круглом газетном киоске, который сначала превращается в детскую кроватку с металлическими перилами, а затем — более узкую клет­ку с пианино, на котором, как ожидается, она сымпровизирует «Веселую вдову» и «Die Fledermaus»'. Она не может двигаться, вы­хода нет, а ограниченность пространства душит ее. В попытке высосаться наружу ей мешает удушье, и ее рот кажется заполнен­ным. Упуская разнообразные генитальные пункты и смыслы «Веселой вдовы» и «Die Fledermaus» и рассматривая лишь особен­ность неподвижности, удушья и заполненного рта, я хотела бы упомянуть, что Вилли Хоффер [Willi Hoffer] в своей статье «Рот, рука и интеграция Эго» отмечал, что в жизни новорожденного использование рук в качестве органов хватания не появляется до конца третьего месяца. До этого что-нибудь засоввгвается в рот. Данный факт подразумевает оральный источник страхов этой па­циентки удушья, отравления, смерти и сна. В этих тревогах ряд факторов, сходящихся из всех последующих пластов, были слиты воедино, а отсроченное развитие накопленных впечатлений было интегрировано в клаустрофобию.

¹ [«Летучая мышь» {нем). — Прим. перев.]

² [Удаление матки. — Прим. науч. ред.]

После длительного периода неуклонного улучшения в ее физи­ческом и психическом состоянии возникло внезапное ухудшение, сопровождающееся усилением клаустрофобии. Этот год — пятый в ее анализе — эмоционально был повторением пятого года ее жизни. Обостряющим фактором была гинекологическая операция, мера Которой заранее была неизвестна, но которая в конечном итоге оказалась экстирпацией матки². Окончательное осознание неспо­собности более иметь детей, несмотря на то, что в реальности эта возможность уже была полностью исключена по ряду других фак­торов, вызвало у нее прежнее эмоциональное расстройство, как когда ее разочаровал отец. С ее эдиповыми тревогами увеличилось кровяное давление. Общеизвестно, что чрезмерная тревога вместе <г сопровождающим ее торможением агрессивных импульсов и вы­текающим отсюда напряжением составляют доминирующие пси­хологические факторы при эссенциальной гипертензии. Клини­ческая картина была тревожащей.

Многие аналитики согласятся с тем, что при лечении погра­ничных случаев пациентов, серьезно травмированных на всех ста­диях развития, обнаруживается, что необходимы некоторые мо­дификации в технике без ослабления нейтральной сдержанности аналитика. У таких пациентов сначала должна ослабеть охвачен­ная паникой тревога, исходящая отчасти от отсутствия родитель­ской поддержки. Если они не могут полагаться на аналитика в роли «обыкновенной, преданной матери», они ведут себя подоб­но травмированным преэдипальным младенцам, а избыток их тре­воги не позволяет им достичь инсайта. Излишек их нарциссизма требует отсрочки в негативном переносе, и необходимо по воз­можности дать много общих интерпретаций, соединяющих мате­риал настоящего времени, детства и материал переноса. Гринэкр [Greenacre] предполагает, что никогда не следует пренебрегать об­щими набросками тенденции поведения в качестве основы для ин­терпретации заключительных деталей. Она соглашается также с тем, что если это необходимо, в таких случаях следует обеспечивать не­кую экстра-аналитическую безопасность. В настоящем случае табу на невмешательство было разбито двумя предшествующими собы­тиями. От ее лечащего врача были получены сообщения, что если она не сможет найти возможность сбросить вес и спать, у нее не будет шансов выжить. Во-первых, я решила разработать с ней то, что оказалось бы очень успешной диетой. Она ответила, преподнеся мне в подарок буханку особого хлеба и аналитический материал через цитирование поэмы «Als das Brot gebacken war, lag das Kind auf der Totenbahr», что означает «К тому времени, когда хлеб испекся, ребе­нок умер». Во-вторых, поскольку пациентка не могла принимать никакие успокаивающие средства от медиков, я дала ей несколько пилюль, содержащих хмель и валериану, которые она смогла при­нимать. Когда пациентка спрашивала меня, принимаю ли я эти пи­люли, я должна была соглашаться с тем, что я также принимаю их, на что она отвечала изречением, дословно, из Алисы Балинт: «Что хорошо для матери, хорошо для ребенка».

Во время финальной вызывающей тревогу фазы возрастающих клаустрофобических симптомов, несмотря на значительный, по­лученный из интерпретации инсайт, первичная тревога не могла быть ослаблена. Чтобы доказать, что, к несчастью, это были пос­ледние недели ее жизни, лечащий ее врач считала жизненно не­обходимым начать принимать новый вид гипотензивных табле­ток. Против них она боролась всей своей мощью, заявляя, что ее клаустрофобия усилилась на устойчивую панику после попытки проглотить таблетки, и она чувствовала, что в них подмешен яд. Ее тревога стала настолько невыносимой, что препятствовала даже чтению, которое, как основной интерес, развившийся во время анализа, функционировало в качестве доброкачественной аддик­ции — канализации ее прежней пагубной аддикции. Данная си­туация подвергала опасности единственную отсрочку ее тревог и приближала катастрофу. Я предложила пациентке сходить к своему лечащему врачу и обсудить медикаментозное лечение. К несчастью, у нее не осталось времени поступить согласно этому предложению. В тот самый полдень у нее произошло смертель­ное кровоизлияние в мозг. Таким образом, клаустрофобия, кото­рая была связана с самой глубокой точкой ее регрессии и парано­идных и оральных страхов уничтожения, по иронии, также ускорили ее смерть.

Клинические данные этого случая наводят на мысль о су­ществовании нескольких гипотез, по природе больше вопроси­тельных, нежели утвердительных. Первая касается симптомато­логии; вторая — стратегии лечения; а третья — функции аддикции пациентки.

С самого начала было очевидно, что пациентка страдает от тех нарушений, что вызваны тесной связью между развитием тревоги и формированием симптома. Так, она проявила сложную картину невроза страха, конверсионной истерии и истерии страха, бес­сонницы, аддикции и психосоматических нарушений, таких как гипертензия и кардио-респираторные симптомы. Исходные затя­нувшиеся болезненные стимулы, которые в младенчестве охвати­ли ее тело и органы, стимулировали появление нарциссически гиперкатектированного телесного образа с ипохондрическими качествами, который остался репрезентативной моделью ее Эго.

Первоначальные травмы и их соматическая разрядка передали возросшую тенденцию к использованию этого канала, психо-фи-зического субстрата ее натуры, канализируя последующие конф­ликты в телесные симптомы. Данный факт объясняет обширное размещение ее симптомов, каждый из которых осложняется все­ми этиологическими факторами в ее психическом нарушении. Симптомы, которые у других пациентов будут особыми органи­зациями, у нее являются взаимозависимыми комплексами симп­томов, способствующими и поощряющими друг друга. Они пред­полагают подобную синдрому формацию под влиянием чрезмерно травмирующей первичной тревоги, усиленную травмами всех последующих стадий и выстроенную на конституциональной не­достаточности защитного барьера; готовность к тревоге и толерант­ность к низкому напряжению наиболее заметны в предыдущих поколениях ее семьи.

¹ [Не нарушать установленный порядок (лат.). — Прим. лер.]

Вопреки обширному расположению ее симптоматологии, ос­таток тревоги остался несвязанным. Связывание этого остатка стало функцией аддикции, которой, не найдя другого овладе­ния, слабое Эго передало канализацию невыносимого напряже­ния. За возрастанием напряжения последовало соматическое на­рушение, а это, в свою очередь, стало причиной дальнейшего усиления напряжения; порочный круг временно приостанавли­вался наркотиком. Принимая этот факт во внимание, можно ска­зать, что аддикция выступала в конструктивном аспекте. Без нее альтернативой для пациентки был бы психоз. Поэтому прин­цип quieta поп moverd был основан на попытке удержать пациент­ку на уровне пищеварительного оргазма и не допустить более глу­бокую регрессию. В стратегии лечения, которая была, я спешу сказать, не предвзятой, но достаточно навязанной природой дан­ного случая, терапевтической целью была консервация аддикции. Это абсурдно звучащая цель может казаться менее странной, если ее переформулировать как попытку разбить пагубную аддикцию на безвредные эквиваленты.

Из нефармакологических аддикции пациентки отведенное мне время позволяет процитировать только один пример. У нее была привычка проглатывать несколько книг в день, и ее чтение можно было назвать «выразительным показателем». Она проглатывала то, что было хорошо или уместно для ее бессознательной цели, не при­нимая то, что не являлось таковым, или, извергая это, подобно пер­вому изгнанию из Эго, как это было описано в статье «Отрицание». Пациентка также искажала концовки в своем чтении согласно бессознательным желаниям и воспоминаниям; или она невольно синхронизировала различные чтения с желаемым паттерном. К при­меру, она добросовестно представляла, что Корделия ответила на известный вопрос Лира, что она любит его так же, как соль. Будучи изгнанной, Корделия вернулась под видом посудомойки и регуляр­но посыпала пищу Лиру солью до тех пор, пока он не выплюнул пищу и не вызвал ее для наказания. Затем он был вынужден принять ее и свою ошибку. Эти и другие подобные им плоды ее аддикции к чтению демонстрируют такие механизмы, которые возникают в сно­видении, и все они анализировались соответствующим образом. От­крытия Джеймса Стрейчи об аддикции к чтению могли бы быть пол­ностью подтверждены в данном случае.

В таких случаях, как этот, первичная тревога длительной про­должительности и интенсивности могут быть ослаблены, но не вычеркнуты абсолютно. Это, несомненно, ограничивает рамки ле­чения до тех пор, пока не будут обнаружены каналы сублимации. То, что они не могли быть удовлетворительно развиты в данном слу­чае, приводит к ставящей в тупик проблеме, почему некоторые муж­чины-наркоманы в противоположность женщинам-наркоманам де­монстрируют удивительные сублимации. В настоящем случае, несмотря на достижения нефармакологических аддикции, прилип­чивость и непоколебимость либидинозной привязанности пациент­ки к матери не делало возможным действительно десексуализирован-ные виды деятельности. Развитие во время анализа этих безвредных аддикции, сравнимых с рецидивами морфинизма, рассматривалось в качестве терапевтической цели, а их стабилизация, как уже было указано, была главной целью, за неимением, конечно, возможности

для истинной сублимации, которая была бы идеальной и возможно была бы достигнута, будь пациентка жива.

Цикл голода и насыщения также оставляет неизгладимые отпечат­ки на меланхолии, но —- принимая как самоочевидное вклад в садизм широкого конституционального разнообразия — ее сильные садис­тические заряды стимулировали садистическое Супер-Эго, которое должно было быть свергнуто манией для того, чтобы осуществить сли­яние с Эго. По сравнению с манией энтузиазм наркомана находится в упадке. Решающей точкой фиксации маниакальной депрессии явля­ется вторая оральная фаза, тогда как представляется, что для аддик­ции таковой является первая. Хотя первая оральная фаза, согласно Эдварду Гловеру и поправкам Паулы Хайманн, рассматривается как амбивалентная, а не преамбивалентная, как думал Абрахам, ее садис­тические заряды считаются менее слабыми по сравнению с зарядами на второй фазе. Также не существует сильного Супер-Эго, которое должно быть свергнуто, а давление больше исходит от тревоги, неже­ли от агрессии. Несмотря на то, что системы чувства вины в данном случае не казались сильными, недостатка в Супер-Эго не было. Па­циентка не была, подобно некоторым другими наркоманам, преступ­ницей, крадущей наркотик; скорее она представляла симптомы, что­бы добыть его. Тем не менее, хорошие интроекты были бедными, а Супер-Эго не было основано на надежных идентификациях.

Выстраивание автономного на месте гетерономного Супер-Эго было другой целью терапии, равно как и увеличение силы Эго до уровня сигнальной тревоги и терпимости депрессии. Эти цели в некоторой степени были достигнуты.

Статья Терезы Бенедек помогла провести демаркационную ли­нию между идеями пациентки об отравляющих свойствах лекарств и истинной параноидной проекцией. С ней пациентка поняла, что пагубным был наркотик, а не люди, которые, как она думала, отрав­ляли ее. Не было иллюзорного восприятия измененного окружаю­щего мира; существовало лишь изменение ипохондрического Эго. Хотя регрессия возвращалась назад к первой оральной фазе и могла считаться параноидной, аффекты связывались внутри психической структуры, а не проецировались во внешний мир.

202

Дж. Мангейм

Принято классифицировать аддикцию по одному из трех доми­нирующих аспектов, в зависимости от того, параноидный, депрес­сивный или гомосексуальный фактор играет ведущую роль. Тесное изучение обсуждаемого случая не позволяет классифицировать его только по какому-то одному аспекту, поскольку они выступают ком­бинированными, интегрированными в почти равных пропорциях, таким образом, обозначая центр этиологической конвергенции. Ду­мается, что в этом случае историческая основа для комбинации этих трех аспектов находится в трехфазовом базовом опыте самой ранней жизни пациентки с двумя периодами чрезмерной фрустрации и рас­положенным между ними периодом интенсивного удовлетворения кормилицей. Эти три фазы стали решающими точками фиксации. Первая была параноидно-проективной с неизгладимыми отметина­ми первичной тревоги. Вторая, названная Радо пищеварительным оргазмом, была интроективной. Третья повлекла за собой океани­ческое желание предыдущей пищеварительной стадии и вызвала фан­тазии, в которых удовлетворение было недоступно; думается, что это стало точкой фиксации ее гомосексуальности.

В заключение, гипотеза, предполагаемая данным случаем, состоит в том, что при женской гомосексуальности, вероятно, следует сделать разграничение между одним видом, который возникает sui generis, и другим, который является интегральной частью аддиктивного син­дрома. В данном случае, который, и у меня есть основания верить в это, не является уникальным, прегенитальное прошлое эдиповой си­туации произвело относительно сильный детерминирующий эффект.

И частная, и общая валидность этих выводов, конечно, может быть подтверждена только анализом других аналогичных случаев.

Источник: Mannheim J. Notes on a Case of Drug Addiction // Int. J. Psycho-Anal. 1955. 36. P. 166—173.

Перевод с английского М.Л. Мельниковой. На русском языке публикуется впервые.