- •1. Наркотическая зависимость. 2. Психоаналитические модели наркомании. 3. Психоаналитическое лечение аддикций.
- •Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий
- •Эдвард Гловер об этиологии наркотической аддикции
- •Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1
- •Психические эффекты токсических и токсоидных веществ
- •Тереза Бенедек доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям1
- •Эрнст Зиммель алкоголизм и аддикция' [1948]
- •Роберт Сэвитт внегоспитальное психоаналитическое лечение случая наркотической аддикции1
- •Томас Цац
- •Рамки данной работы
- •Клинические наблюдения
- •Аддикция к курению
- •Социологические размышления '
- •Обсуждение
- •Герберт Розенфельд о наркотической аддикции [1960]
- •Роберт Сэвитт психоаналитические исследования аддикции: структура эго при наркотической аддикции
- •Адам Лиментани о наркотической зависимости: клинические оценки затруднений в привычке и аддикции к наркотикам1
- •Клинические иллюстрации
- •Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1
- •Ком н мльси вность
- •Иерархия случаев
- •Клинические наблюдения о предпосылках и специфических основаниях
- •Неправильное формирование Эго-идеала
- •Самодеструктивность
- •Регрессивное удовлетворение
- •Влияние социального окружения на употребление наркотиков
- •Описание наркоманов
- •Лечение наркоманов
- •Защита от аффектов и влечений
- •Я и нарциссическая защита
- •Сексуальность в этиологии неврозов [1898]
- •Три очерка по теории сексуальности [1905]
- •Об особом типе выбора объекта у мужчины [1910]
- •Психоаналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи [1911]
- •Скорбь и меланхолия [1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 24 [1916—1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 28 [1916—19171
- •Автобиография [1925]
- •Будущее одной иллюзии [1927]
- •Юмор [1927]
- •Недовольство культурой [1930]
- •Отдельные случаи
Самодеструктивность
Очень хорошо известен самодеструктивный, самонаказующий аспект злоупотребления наркотиками (Glover, 1932). В некоторых случаях мы можем наблюдать непосредственную равнозначность употребления наркотиков и суицида. Если мы уберем первое, второе может стать угрозой. Само по себе злоупотребление наркотиками часто (не всегда) может рассматриваться как смягченная и затянувшаяся суицидальная попытка, хотя мы должны быть осторожными, чтобы не попасть в ловушку телеологического заблуждения {post hoc, proper hoc)3. В ряд к другому, описанному выше, аспекту патологии Супер-Эго, в основе которого лежала неправильное формирование идеала, сейчас мы можем добавить важную роль архаичных форм стыда и чувства вины — отраженных (но не признанных) во многих карательных мерах, используемых в Synanon и иных терапевтических общностях, равно как и в нашем законодательстве (Wurmser, 1973а; 1973b; Wurmser et al., 1973). Нет сомнения в том, что самые примитивные и глобальные страхи унижения и мести играют доминирующую роль в социальном взаимодействии этих пациентов; они обычно — не просто следствие реакции общества, а, прежде всего, часть натуры пациента. Мстительность и продажность архаичного Супер-Эго хорошо известны и легко наблюдаются у наших пациентов. Однако этот динамический факт настолько обычен и распространен, что я приписываю ему самую низкую специфичность для данного типа патологии.
Регрессивное удовлетворение
Эта цель употребления наркотиков, также упомянутая Гомером («Одиссея», кн. IX, 90—97), изучалась весьма широко. Мой предыдущий акцент, особенно на понятии искусственной защиты от аффектов, был использован в качестве противовеса историческому акценту на данном аспекте. Очевидно, что оба представляют собой две стороны одной монеты.
Из всех форм регрессивного удовлетворения, достигаемых с помощью наркотика, наиболее постоянным представляется увеличение самоуважения, воссоздание регрессивного нарциссичес-кого состояния самоудовлетворения. Это имеет особую значимость, когда мы понимаем цель употребления наркотиков как неотъемлемую часть нарциссического кризиса, который, как правило, знаменует начало компульсивного употребления наркотиков и к которому мы сейчас обратимся.
Нарциссический кризис
Как обсуждалось ранее, специфическое основание для начала компульсивного употребления наркотиков лежит в остром кризисе, при котором мобилизуются лежащие в его основе нарцис-сические конфликты, а связанные с этими конфликтами аффекты вырываются с непреодолимой силой, и с ними нельзя справиться без помощи искусственной защиты от аффектов.
Такая мобилизация вполне обычно впервые возникает в подростковом возрасте, реже раньше и еще реже позднее. Часто рецидив от воздержания от употребления наркотиков систематически отмечается возвращением такого кризиса, который, в свою очередь, вызывается внешним событием в действии сокрушительной силы всюду проникающих тревог, ярости и нарциссических требований. Таким образом, этот нарциссический кризис является точкой, в которой конфликты и защиты сходятся с определенной внешней ситуацией и наличием представляющегося вероятным средством разрешения: наркотиком. По определению, «нарциссический кризис», несомненно, должен был бы вызвать сильное разочарование в другом, себе или обоих — настолько сильное из-за преувеличенных надежд и настолько злокачественное из-за возвращения его истории к самым ранним периодам.
Ускоряющие внешние события такого кризиса обычно могут быть обнаружены в семейных кризисах, совпадающих с кризисами созревания подросткового возраста.
ВЫВОДЫ: ЭТИОЛОГИЧЕСКОЕ УРАВНЕНИЕ
Кажется вполне вероятным, что именно схождение, по меньшей мере некоторых, если не всех, из шести элементов — огромного дефекта в защите от аффектов, дефекта в ценностной формации, гипосимволизации, отчаянного поиска заместителя объекта, интенсивных самодеструктивных качеств и поиска регрессивного удовлетворения — с интенсивностью лежащих в основе всего этого нарциссических конфликтов формирует констелляцию пред-расположенностей для «аддиктивного заболевания» в целом и компульсивного употребления наркотиков в частности. Представляется, что наиболее специфическими из этих предрасполагающих факторов являются потребность в защите от аффектов и непреодолимое желание регрессивного удовлетворения; но лишь дальнейшее исследование, включающее прогнозирующие исследования, может объяснить относительную значимость этих шести факторов.
Специфическим основанием является мобилизация лежащего в основе нарциссического конфликта, что я назвал нарциссичес-ким кризисом.
Ускоряющим фактором является появление наркотика на стадии, функционирующей, подобно решающему, хотя и неуместному предвестнику в античной трагедии, несчастному катализатору: «Я — тот, кто приношу новости, оказался негоден» {Антоний и Клеопатра, II, V, 67).
Некоторые или все шесть описанных предрасполагающих фактора могут быть необходимыми основаниями. Сочетание нарциссического кризиса (специфическое основание) — а именно след-
• • • предрасположенностей, мобилизованных факторами созревания и окружающей средой — со случайным попаданием наркотика (ускоряющее основание) являют собой достаточное основание.
Представляется подходящим закончить эту статью двумя цитатами, которые подчеркивают необходимость этиологического анализа. Первая — из Георгин, II Вергилия: «Felix qui potuit rerum cognoscere causas» (Счастлив тот, кто способен познать причины вещей). Вторая — из «Novum Organum», I (1620) Бэкона и была в некотором смысле девизом, открывающим эпоху прогресса в науке и технологии: «Scientia et potentia humana in idem coincidunt quia ignoratio causae destituit effectum» (Человеческое знание и сила совпадают в том отношении, что незнание причин препятствует эффективному вмешательству).
Библиография
Bios P. Adolescent concretization: a contribution to the theory of delinquency // Currents in Psychoanalysis / Ed. I.M. Marcus. New York: International Universities Press, 1971. P. 66—88.
Cheinl, GerardD.L., Lee U.S. & RosenfeldE The Road to H. New York: Basic Boob, 1964.
FenichelO. (1934) Defense against anxiety, particularly by libidinalization // Collected Papers. First series. New York: Norton, 1953. P. 303—317.
Fenichel O. The Psychoanalytic Theory of Neurosis. New York: Norton, 1945.
Freud A. (1936) The Ego and the Mechanisms of Defense // The Writings of Anna Freud. Vol. 2. New York: International Universities Press, 1966. P. 31—34.
Freud S. (1895) A reply to criticism of my paper on anxiety neurosis // Standard Edition. 3. London: Hogarth Press, 1962. P. 123—139.
FreudS. (1914) On narcissism: an introduction // Standard Edition. 14. London: Hogarth Press, 1957. P. 69—102.
FreudS. (1930) Civilization and its discontents// Standard Edition. 21. London: Hogarth Press, 1961. P. 59—145.
Gill MM. Topography and Systems in Psychoanalytic Theory// Psychological Issues Monogr. 10. New York: International Universities Press, 1963. P. 122—123.
10. GlasscoteRM., Sussex J.N.. JafFe/.H., Ball J. & Brill L The Treatment of Drag Abuse // Programs, Problems, Prospects. Washington, D.C.: American Psychiatric Association and National Association on Mental Health, 1972.
Glover Е (1928) The Etiology of Alcoholism // On the Early Development of Mind. New York: International Universities Press, 1956. P. 81—90.
Glover E (1932) On the Etiology of Drag Addiction // On the Early Development of Mind. New York: International Universities Press, 1956. P. 187—215.
Grotjahn M. The Voice of the Symbol. Los Angeles: Mara Books, 1971. P. 1—23.
Hartmann D. A study of drag-taking adolescents // The Psychoanal. Study Child. New York: International Universities Press, 1969.24. P. 384—398.
Hartmann H. (1939) Ego Psychology and the Problem of Adaptation. New York: International Universities Press, 1960.
Jaffe J.H. Drug addiction and drug abuse // The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. L.S. Goodman & A. Gilman. New York: Macmillan, 1965. P. 285—311.
Jones E. (1929) Fear, guilt and hate // Papers on Psychoanalysis. Boston: Beacon Press, 1967. P. 314—319.
Kernberg O.F. Factors in the psychoanalytic treatment of narcissistic personalities//American Psychoanal. Assn. 1970.18. P. 51—85.
Khantzian EJ„ MackJ.F., SchatzbergA.F. Heroin use as an attempt to cope: clinical observations // Amer. J. Psychiat. 1974.131. P. 160—164.
Kohut H. Introspection, empathy, and psychoanalysis // American Psychoanal. Assn. 1959.7. P. 459—483.
Kohut H. The Analysis of the Self. New York: International Universities Press, 1971.
Kohut II..Thoughts on narcissism and narcissistic rage // The Psychoanal. Study Child. New York: Quadrangle Books, 1972.27. P. 360—400.
KrystalH. & Raskin HA. Drag Dependence. Aspects of Ego Functions. Detroit: Wayne State University Press, 1970.
Kubie L.S. The fundamental nature of the distinction between normality and neurosis // Psychoanal. Q. 1954.23. P, 167—204.
Kubie L.S. Neurotic Distortion of the Creative Process. New York: The Noonday Press, 1961.
Lenin L. (1924) Phantastica, Narcotic and Stimulating Drags: Their Use and Abuse. New York: Dutton, 1931. Reprinted: London: Routledge & Kegan, 1964.
LimentaniA. On drag dependence: clinical appraisals of the predicaments of :. .:::.a::on and addiction to drugs // Int. J. Psychoanal. 1968.49. P. 578—590.
Panel: Psychoanalytic evaluation of addiction and habituation // W. Frosch, reporter. American Psychoanal. Assn. 1970.18. P. 209—218.
Preble F. & Casey J.J. Taking care of business — the heroin user's life on the Rreet//Imernat. J. Addictions. 1969.4. P. 1—24.
PulverS.E. Narcissism: the term and the concept // American Psychoanal. Assn. 1970. 18. P. 319—341.
Rado S. The psychic effects of intoxicants // Int.}. Psychoanal. 1926.7. P. 396—413.
Rado S. The psychoanalysis of pharmacothymia (drug addiction) // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.
Rado S. Fighting narcotic bondage and other forms of narcotic disorders // Comprehensive Psychiat. 1963.4. P. 160—167.
Rapaport D. (1953) On the psychoanalytic theory of affects // Collected Papers/ Ed. M.M. Gill. New York: Basic Boob, 1967. P. 476—512.
Savitt R.A. Extramural psychoanalytic treatment of a case of narcotic addiction // American Psychoanal. Assn. 1954.2. P. 494—502.
Savitt R.A. Psychoanalytic studies on addiction: ego structure in narcotic addiction // Psychoanal. Q.. 1963.32. P. 43—57.
SchaferR. The idea of resistance // Int. J. Psychoanal. 1973.54. P. 259—285.
Sherwood M. The Logic of Explanation in Psychoanalysis. New York: Academic Press, 1969. P. 172—174,
WaelderR. The problem of freedom in psychoanalysis and the problem of reality testing// Int.}. Psychoanal. 1936.17. P. 89—108.
WaelderR. Psychoanalysis, scientific method and philosophy // American Psychoanal. Assn. 1962.10. P. 617—637.
Waelder R. Observation, historical reconstruction, and experiment: an epistemological study // Psychoanalysis and Philosophy / Ed. C. Hardy & M. Lazerowitz. New York: International Universities Press, 1970. P. 280—326.
WiederH. & Kaplan E.H. Drag use in adolescents: psychodynamic meaning and pharmacogenic effect // The Psychoanal. Study Child. New York: International Universities Press, 1969. 24. P. 399—431.
Wurmser L. Drag abuse: nemesis of psychiatry //Amer. Scholar. 1972a. 41. P. 393—407.
Wurmser L. Methadone and the craving for narcotics: observations of patients on methadone maintenance in psychotherapy. San Francisco: Proceedings, Fourth National Conference on Methadone Treatment, 1972b. P. 525—528.
WurmserL. Author's reply // Internat. J. Psychiat. 1972c. 10. P. 117—128.
Wurmser L. Psychosocial aspects of drug abuse // Maryland State Med. J. 1973a. 22. P. 78—83.
WurmserL UnpoUticmoughtsaboutmepoHticsofdrug-abusetreament//J.Drug Issues. 1973b. 3.P. 178—185.
WurmserL„ Flowers Е. & Weldon С. Methadone, Discipline and Revenge. Washington: Proceedings, Fifth National Conference on Methadone Treatment, 1973.
ZinbergN.E. & Robertson J.A. Drugs and the Public. New York: Simon & Schuster, 1972.
Источник: Wurmser L. Psychoanalytic Considerations of the Etiology of Compulsive Drag Use // J. Amer. Psychoanal. Assn. 1974.22. P. 820—843.
Перевод с английского М.Л. Мельниковой.
На русском языке публикуется впервые.
Норман Цинберг
АДДИКЦИЯ И ФУНКЦИЯ ЭГО [1975]
В данном тексте Цинберг подвергает сомнению, что возможно строго установить паттерны ранних конфликтов и влияние ранних стадий на последующее развитие наркомании, и указывает, что необходимо сделать акцент на рассмотрении действия социального окружения. Автор дает описание различных паттернов поведения и проявлений личности исследуемой выборки наркоманов. Поднимается вопрос о модели взаимодействия «индивид—среда», «внешнее—внутреннее» при рассмотрении этиологии наркомании через категорию «сила Эго».
Медленно, но неуклонно возрастает принятие идеи о том, что для понимания мотивов человека к употреблению запрещенных наркотиков и эффекта, оказываемого на него этими наркотиками, необходимо принимать во внимание наркотик, круг людей и окружающую обстановку (Brecher, 1972; Drug Use in America, 1973; Edwards, 1973; Khantzian et al., 1974; Weil, 1972; Zinberg & Robertson, 1972; Zinberg & Belong, 1974). To есть для такого понимания фармакологического действия наркотика необходимо рассматривать и учитывать все — как человек приходит к этому опыту, что включает в себя оценку всей личностной структуры и физического и социального окружения, в котором происходит употребление наркотика. Начал развиваться парадокс, который нельзя считать необычным: понятие наркотического эффекта как продукта этих трех
переменных распространялось среди психиатров до тех пор, пока не были разработаны смыслы данного понятия для психоаналитической теории, в частности, и для теорий личности, в целом (Eddy et al, 1963; Jaffe, 1970; Khantzian, 1974; Wurmser, 1973; Yorke, 1970). Таким образом, остаются неразрешимыми существующие недоразумения, касающиеся тесной связи между неумением личности приспособиться к окружающей среде и употреблением наркотиков и наркотической аддикцией.
В этом эссе, выстроенном на работах нескольких теоретиков-психоаналитиков (Gill & Brenman, 1959; Hartmann, 1939; Klein, 1959; Rapaport, 1958; Zinberg, 1963), особенно на работе Дэвида Рапа-порта, я представлю клинические исследования о компульсивном употреблении наркотиков, опишу, как со временем изменяются реакции наркоманов на наркотики, дам обзор позиций Рапапорта и продемонстрирую их применение к описанным клиническим состояниям и в заключение обсужу значение всего сказанного для динамической теории и терапии.