- •1. Наркотическая зависимость. 2. Психоаналитические модели наркомании. 3. Психоаналитическое лечение аддикций.
- •Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий
- •Эдвард Гловер об этиологии наркотической аддикции
- •Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1
- •Психические эффекты токсических и токсоидных веществ
- •Тереза Бенедек доминантные идеи и их отношение к патологическим пристрастиям1
- •Эрнст Зиммель алкоголизм и аддикция' [1948]
- •Роберт Сэвитт внегоспитальное психоаналитическое лечение случая наркотической аддикции1
- •Томас Цац
- •Рамки данной работы
- •Клинические наблюдения
- •Аддикция к курению
- •Социологические размышления '
- •Обсуждение
- •Герберт Розенфельд о наркотической аддикции [1960]
- •Роберт Сэвитт психоаналитические исследования аддикции: структура эго при наркотической аддикции
- •Адам Лиментани о наркотической зависимости: клинические оценки затруднений в привычке и аддикции к наркотикам1
- •Клинические иллюстрации
- •Психоаналитические размышления об этиологии компульсивного употребления наркотиков1
- •Ком н мльси вность
- •Иерархия случаев
- •Клинические наблюдения о предпосылках и специфических основаниях
- •Неправильное формирование Эго-идеала
- •Самодеструктивность
- •Регрессивное удовлетворение
- •Влияние социального окружения на употребление наркотиков
- •Описание наркоманов
- •Лечение наркоманов
- •Защита от аффектов и влечений
- •Я и нарциссическая защита
- •Сексуальность в этиологии неврозов [1898]
- •Три очерка по теории сексуальности [1905]
- •Об особом типе выбора объекта у мужчины [1910]
- •Психоаналитические заметки об одном автобиографически описанном случае паранойи [1911]
- •Скорбь и меланхолия [1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 24 [1916—1917]
- •Лекции по введению в психоанализ. Лекция 28 [1916—19171
- •Автобиография [1925]
- •Будущее одной иллюзии [1927]
- •Юмор [1927]
- •Недовольство культурой [1930]
- •Отдельные случаи
Шандор Радо психоанализ фармакотимии (наркотической аддикции)1
[1933]
В данной статье Ш. Радо основывается на том, что не так важно разнообразие наркотических средств, употребляемых индивидом, сколько необходимо рассмотрение общей психологической основы его аддикции. Поэтому все типы наркотической аддикции он относит к одному заболеванию —фармакотимии, имея в виду болезненное пристрастие к наркотикам, включая также пристрастие к «магическим» веществам вообще. Радо показывает, что при фармакотимии эмоционально сливаются фармако-генное удовольствие и фармакогенное юодушевление—как реакция на удовольствие. Развитие воодушевления и его закрепление является неотъемлемой частью наркозависимости. Это также дополняется фактором в развитии Я — верой в магическую силу веществ и чудо удовольствия. В противоречивых исканиях наркомана важное место также занимает психодинамика гомосексуальности, которая возникает как результат отвода генитального либидо в фармакотимию.
1. Клиническая картина2
1 [Наш перевод выполнен с английского текста, являющегося авторизованным переводом Бертрама Левина с немецкой рукописи. — Прим. науч. ред.]
2 Первая часть данной статьи представляет собой расширенную версию i речи, произнесенной перед нейропсихиатрической секцией Нью-Йоркской медицинской академии 13 декабря 1932 года.
Клиническая психиатрия рассматривает нарушения, известные как алкоголизм, морфинизм, кокаинизм и т. д. — для которых в
качестве совокупного обозначения мы можем временно использовать термин «наркотическая аддикция», — как соматические интоксикации и помещает их в классификационную группу «психических нарушений экзогенного происхождения». С этой точки зрения процесс психического разрушения, представленный в картине аддикции, должен являться психическим проявлением вызванного ядами повреждения мозга. Исследование аддикции, навязанное данной теорией, свою первую задачу видело в детальном определении детерминации церебрального эффекта ядовитого вещества. В конечном итоге, его цель состояла в точной корреляции течения психического нарушения вследствие токсического процесса в мозге. Однако данное исследование, особенно в своих экспериментальных аспектах, осложняется фактом того, что яды в принципе воздействуют не только на мозг, но также и на весь остальной организм; поэтому повреждающие воздействия могут быть оказаны на мозг изменениями, происходящими в других органах вследствие нарушения общего метаболизма. Таким образом, проблема включает в себя не только непосредственное влияние яда на мозг, но также и его непосредственное воздействие. Поэтому неудивительно, что идея о том, что проблема аддикции является проблемой соматической интоксикации, принесла столь незначительный урожай.
Как так случилось, что психиатрия сроднилась с данной идеей? Очевидный ответ состоит в том, что идея была развита, поскольку в качестве парадигмы использовались инфекционные заболевания. Несомненно, нельзя игнорировать тот факт, что алкоголь, к примеру, не является «причиной» алкоголизма в том же самом смысле, как спирохета является причиной люэтической инфекции. Патогенные микроорганизмы нападают на человека, совершенно не считаясь с тем, каковы могут быть его желания и цели в данном отношении. Однако наркотики в принципе воздействуют лишь, если человек намеренно вводит их в тело. Тем не менее данное разграничение оказало недостаточное влияние на психиатрическое мышление. В психиатрии была распространена идея о том, что только у индивида определенного «несдержанного», «слабовольного» или «психопатичного» типа может развиться страстное желание к употреблению этих наркотиков — что означает, если читать между строк, что то, как поступают данные вещества в тело, не важно: это • проблема техническая, и ее стоит затрагивать лишь после того, как вещества находятся внутри. Необходимо признать, что после того, как наркотики попали внутрь организма, несомненно, происходит нечто подобное вторжению инфекций. Но постольку, поскольку психологические вопросы, такие как восприимчивость индивида к формированию пристрастия к наркотикам начали обсуждаться в общем, их искали ощупью в темноте. Теория интоксикации не предоставила отправной точки для какого-либо разрешения данного типа проблемы. В действительности, даже если бы все проблемы, касающиеся соматической интоксикации, были бы разрешены, они бы до сих пор не дали ответ на вопрос данного рода.
С этого момента начинается психоаналитическое изучение проблемы аддикции. Оно начинается с признания того факта, что не токсическое вещество, а побуждение использовать его делает наркомана наркоманом. Мы понимаем, что такое беспристрастное описание фокусирует наше внимание на самой особенности, которой под влиянием поспешного аналогичного объяснения было позволено выйти из строя раньше времени. В таком случае проблема представляет собой иное явление. Наркотические аддикции понимаются как психически детерминированные, искусственно вызванные заболевания; они могут существовать, потому что существуют наркотики; и возникают они по психическим причинам.
С принятием психогенетической точки зрения акцент перемещается с многообразия употребляемых наркотиков на целеустремленность побуждения, которое дает волю пристрастию. Тотчас приходит на ум легкость, с которой наркоман меняет один наркотик на другой; поэтому мы вынуждены рассматривать все типы наркотических пристрастий как варианты одной единственной болезни. Чтобы кристаллизовать данную теорию, позвольте мне ввести термин «фармакотимия» для обозначения заболевания, характеризующегося пристрастием к наркотикам. Позднее у нас будет благоприятная возможность объяснить наш выбор данного термина.
Старая психоаналитическая литература содержит много ценных вкладов и упоминаний, особенно об алкоголизме и морфинизме, которые делают попытку существенным образом объяснить * связь данных состояний с нарушениями в развитии функции либидо. Сообщениям данного рода мы обязаны Фрейду, Абрахаму, Тауску, Шилдеру, Хартманну и другим психоаналитикам в Европе; и в нашей стране — Бриллу [Brill], Джелиффу [Jelliffe], Оберн-дорфу [Oberndorfj и др. Из этих исследований можно было сделать несколько выводов, а именно вывод об этиологическом значении эрогенной оральной зоны и тесной связи с гомосексуальностью. Несколько лет тому назад я наметил истоки психоаналитической теории, нацеленной на включение в себя всей области проблем наркотической аддикции1. Дальнейшие до сих пор неопубликованные исследования позволили мне ввести понятие фармакотимии, предварительному описанию которой посвящается настоящая статья.
1 Rado S. The Psychic Effects of Intoxicants: An Attempt to Evolve a Psycho-Analytical Theory of Morbid Cravings // Int. J. Psycho-Anal. 1926. 7. P. 396—413. {«Психические эффекты интоксикантов: попытка развить психоаналитическую теорию патологических пристрастий». См. наст. изд. С. 7—29.] С тех пор я сообщал о развитии моих взглядов в ряде выступлений: «Наркотическая аддикция» на первом конгрессе по психической гигиене в Вашингтоне, D.C., в мае 1930 года; «Интоксикация и "Утро следующего дня"» на встрече Немецкого психоаналитического общества в Берлине, в ноябре 1930 года; «Депрессивные и приподнятые состояния при неврозах и при наркотической аддикции», курс лекций в Берлинском психоаналитическом институте, весной 1931 года.
Поскольку для наших целей предположения, исходящие из теории соматической интоксикации, бесполезны, мы сами должны выбрать подходящую отправную точку, беря в качестве таковых психоаналитические точки зрения. Наше представление о том, что, несмотря на множество наркотиков, существует только одна болезнь, делает нам намек, откуда мы можем начать. Нам необходимо выделить из имеющихся в изобилии клинических данных те элементы, которые являются постоянными и детерминируют эмпирические взаимосвязи, а затем из этого материала сформулировать общую психопатологию, т. е. схематичную структуру фармакотимии. Обобщения, которые мы можем сделать в этом отношении, касающиеся природы заболевания, откроют нам взгляды и концепции, необходимые для изучения индивидуальных феноменов. Если , наш набросок достаточен, то чем больше новых деталей будет в него добавляться, тем больше он будет воспроизводить существующую реальность.
Понятие «фармакотимии» может подойти для общего обозначения определенных наркотиков, «элатантов» [«elatants»], которые человек может употреблять в условиях психического дистресса для того, чтобы воздействовать на свою эмоциональную жизнь. Я дал описание этого воздействия в предыдущем сообщении (в цитированном месте). Здесь мне необходимо лишь сказать, что существуют два типа эффектов. Функцию первых, болеутоляющего, успокаивающего, усыпляющего и снотворного эффектов, легко охарактеризовать: они облегчают и предотвращают «боль». Вторые, стимулирующие или вызывающие эйфорию эффекты, способствуют или генерируют удовольствие. Оба типа эффектов, устраняющие боль и гфедоставляющие удовольствие, находятся на службе принципа удовольствия; они оба конституируют то, что можно было бы назвать «фармакогенным эффектом удовольствия». Непостоянство фармакогенного эффекта удовольствия хорошо известно; оно опровергает лучшую часть экспериментальной работы фармакологов. Я обнаружил, что в дополнение к фармакологическим факторам (сущности, дозы и формы употребления вещества), эффект удовольствия существенным образом зависит от психологического фактора — определенной активной готовности, с которой индивид достигает эффекта удовольствия.
То, что фармакотомичный пациент желает получить от токсического вещества, -— эффект удовольствия. Но он достигается не бесплатно. Пациент может заплатить за наслаждение серьезным страданием и ущербом, причиненным самому себе — в действительности, часто самодеструкцией. Несомненно, эти эффекты не являются желаемыми. Если, несмотря на этот факт, пациент цепляется за употребление наркотиков, это, должно быть, происходит либо потому, что получаемое удовольствие стоит такого страдания, либо потому что он находится в западне и вынужден делать то, что он делает.
В таком случае мы должны спросить: Какова сущность психичес- * кой ситуации, которая делает острой потребность в элатантах! Каково влияние данного потворства на психическую жизнь? Что есть такое в этой ситуации, что заставляет пациента страдать? И почему, несмотря на страдание, он не может прекратить делать то, что он делает?
Предшествующая история данных индивидов, употребляющих элатанты, в целом обнаруживает следующее. Данная группа людей реагирует на фрустрации в жизни особым типом эмоционального изменения, которое может быть обозначено как «напряженная депрессия». Иногда также случается, что первая реакция на фрустрацию принимает форму иных типов невротических симптомов, и тогда «напряженная депрессия» возникает позднее. Интенсивное, устойчивое страдание, обусловленное серьезным психическим заболеванием, также может привести к подобному эмоциональному состоянию. Напряженная депрессия может смениться другой формой депрессии. Однако поскольку фармакоти-мия берет начало в напряженной депрессии, позвольте нам обозначить ее как «первоначальную депрессию». Она знаменуется огромным «болезненным» напряжением и в то же время высокой степенью нетерпимости к боли. При этих состояниях психики, психический интерес концентрируется на потребности в облегчении. Если пациент находит облегчение в наркотике, в этом состоянии он должным образом готов воспринимать его эффекты. В таком случае роль первоначальной депрессии в том, чтобы повысить чувствительность пациента к фармакогенному эффекту удовольствия. При этом неважно, попал ли наркотик в его руки случайно или был прописан ему врачом в терапевтических целях, или его вынудили употребить его или провели над ним эксперимент под его собственную ответственность. Пациент испытывает фармакогенный эффект удовольствия, пропорциональный его страстному желанию облегчения, и поэтому данное событие часто определяет его будущую судьбу. Если вещество и его доза были тщательно подобраны, первый фармакогенный эффект удовольствия остается в качестве нормы наиболее впечатляющего события данного рода во всем тече-
t нии болезни.
Мы должны обсудить фармакогенный эффект удовольствия, в частности этот первый эффект, наиболее интенсивно. То, что де-
* лает его таким заметным при взгляде на него извне, — это резкое увеличение эгоизма и повышение настроения — так сказать энтузиазм [elation]1. Полезно концептуально разграничить фармакогенный энтузиазм и фармакогенный эффект удовольствия, несмотря на то, что они сливаются в ходе эмоционального процесса. Энтузиазм в таком случае будет представлять реакцию Эго на эффект удовольствия. После терапевтического медикаментозного лечения мы наблюдаем бесчисленные случаи фармакогенного эффекта удовольствия, который не вызывает у пациента энтузиазма. Это доказательство того, что при развитии фармакотимии возникновение энтузиазма должно быть неотъемлемой ее частью. В нашем наброске мы должны ограничить себя описанием прямых форм, к тому же нам хотелось бы подчеркнуть то, что фармакогенный энтузиазм является протеиновым феноменом. Он остается настолько незаметным с внешней стороны, что случайный наблюдатель мог бы не обратить на него внимание, и, тем не менее, он может быть при этом переживанием, психологически являющимся энтузиазмом. Энтузиазм также необязательно может возникать тотчас после первого контакта с ядом. Важным является не то, когда он переживается, а переживается ли вообще.
То, что происходит при фармакогенном энтузиазме, может быть понято лишь на основе дальнейшего обстоятельного обсуждения.
1 Elation = Rausch [опьянение]. Elatant = Rauschgift [наркотик]. [Сопоставление английским переводчиком немецких и английских терминов. В нашем переводе: Elation = энтузиазм, воодушевление; Elatant = элатант. — Прим. науч. ред.]
Эго такого индивида не всегда было столь жалким созданием, как мы оцениваем его, когда неожиданно сталкиваемся с ним при «напряженной депрессии». Когда-то это был ребенок, излучающий самоуважение, ребенок, полный веры во всемогущество своих желаний, своих мыслей, жестов и слов1. Но мания величия ребенка улетучилась под неумолимым давлением опыта. Его чувство собственного суверенитета должно было уступить место более скромной самооценке. Этот процесс, впервые описанный Фрейдом2, может быть назван уменьшением первоначального Эго по размеру; это болезненная процедура, и, возможно, это единственное, что никогда не осуществляется полностью. Разумеется, сейчас растущему ребенку открывается путь для достижений: он может действовать и основывать свой эгоизм на своих собственных достижениях. Очевидными становятся две вещи. Во-первых, эгоизм является выражением себялюбия, т. е. выражением нарциссического удовлетворения3. Во-вторых, нарциссизм, который сначала без труда получал удовлетворение «по первому требованию» (благодаря заботе о младенце взрослых), позднее вынужден все с большим трудом считаться с окружающим миром. Или мы могли бы выразиться, что Эго должно переделывать свою психологию с психологии презрительного паразита на психологию хорошо приспособленного самоутверждающегося существа. Поэтому полное признание необходимости заботиться о самом себе становится руководящим принципом зрелого Эго при удовлетворении своих нарциссических потребностей, так сказать, при сохранении своего эгоизма. Данную стадию развития «нарциссической системы» мы можем назвать «реалистичным режимом Эго»4.
1 FerencziS. Development of the Sense of Reality // Contributions to Psycho-Analysis. [Ступени развития чувства реальности. — Рус. пер.: ФереициШ. Теория и практика психоанализа / Пер. с нем. М.: ПЕР СЭ; СПб.: Университетская книга, 2000. С. 48—64.]
2 Freud S. On Narcissism, an Introduction // Coll. Papers, IV. [«О введении нарциссизма».]
3 Ср.: Rado S. An anxious mother // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Беспокойная мать».]
4 «Режим Эго» = Steuerang des Ichs.
Нет полной уверенности в том, что можно достичь собственных целей в жизни путем такого реалистичного режима; всегда присутствует такая вещь, как несчастье или напасти. Несомненно, хуже, ваш функциональная способность Эго ослабляется вследствие нарушений в развитии функции либидо, которая никогда не терпит неудачу в ослаблении реалистичного режима Эго. Неадекватное либидо может вырывать из Эго замещающее удовлетворение в форме невроза, но в таком случае обычно страдает эгоизм- Эго, чей нарциссизм настойчиво требует лучшего удовлетворения, не обманывается в отношении болезненности реальной фрустрации. Когда оно воспринимает фрустрацию, оно реагирует изменением в переживании, которое мы описали как «напряженная депрессия». Для нас интересом в глубинной психологии данного состояния является факт того, что Эго скрытно сравнивает свою настоящую беспомощность со своей первоначальной нарциссической фигурой1, которая сохраняется как идеальная для Эго, мучает себя самоупреками и стремится оставить свои несчастья и вернуть себе обратно свою, прежнюю значительность.
В данном критическом положении, как с небес, появляется чудо фармакогенного эффекта удовольствия. Или скорее, важным является то, что оно вообще не спускается с небес, а вызывается самим Эго. Магическое движение рукой вводит магическое вещество, и заметьте, боль и страдание изгоняются, ощущение несчастья исчезает, а тело переполняется волнами удовольствия. Кажется, как будто горе и слабость Эго были лишь ночным кошмаром; поскольку сейчас представляется, что Эго, в конце концов, является всемогущим великаном, каким оно всегда себя и представляло.
При фармакогенном энтузиазме Эго вновь обретает свою первоначальную нарциссическую фигуру. Не достигает ли Эго огромного реального удовлетворения путем простого желания, т. е. без усилия, как это может делать лишь нарциссический образ?
1 «Первоначальная нарциссическая фигура» = narzisstische Urgestalt.
Кроме того, это не только инфантильное желание, но и древняя мечта всего человечества, которое находит исполнение в состоянии энтузиазма. Общеизвестно, что древние греки использовали слово «(рариакоу» для обозначения «наркотика» и «магического вещества». Такое двойное значение узаконивает наше обозначение;
поскольку термин «фармакотимия», сочетая в себе значения «пристрастия к наркотикам» и «пристрастия к магии», удачным образом выражает природу данного заболевания.
На пике энтузиазма исчезает интерес к реальности, а вместе с ним и всякое уважение к ней. Всем устройствам Эго, находящимся на службе реальности — обнаружение окружающего мира, психическая разработка его фактов, инстинктивные торможения, налагаемые реальностью — оказывается пренебрежение; и на поверхность прорывается борьба за удовлетворение — либо с помощью фантазий, либо с помощью спутанной активности — всех неудовлетворенных инстинктов, таящихся где-то глубоко. Может ли кто-нибудь сомневаться в том, что опыт такого рода оставляет самый глубокий отпечаток на психической жизни?
Как правило, считается, что чудо не продолжается более трех дней. Чудо энтузиазма длится лишь несколько часов. Затем, в соответствии с законами природы, наступает сон, и мрачное и трезвое пробуждение «на следующее утро». Мы обращаемся не столько к возможному дискомфорту, обусловленному симптомами, исходящими от органов индивида, сколько к неизбежной перемене настроения. Эмоциональная ситуация, достигнутая при первоначальной депрессии, вновь вернулась, но, очевидно, усиленная новыми факторами. Энтузиазм придал Эго гигантские размеры и почти устранил реальность; сейчас возникает совершенно противоположное состояние, обостряемое таким контрастом. Эго сокращается, а реальность кажется преувеличенной в своих размерах. Чтобы вернуться к задачам реальности, необходим следующий шаг, между тем, сделать его все труднее. При предыдущей депрессии можно было сожалеть об игнорировании чьей-либо деятельности, но сейчас в дополнение к этому появляется чувство вины за полное пренебрежение требованиями реальности и возрастающий страх реальности. Со всех сторон обрушивается ураган упреков за нарушение долга перед семьей и работой. Но из вчерашнего дня приходит соблазнительное воспоминание об энтузиазме. В общем и целом, из-за дополнительных увеличений в «боли» Эго стало более раздражительным, а из-за возрастающей тревоги и нечистой совести слабее; в конечном счете, возникает даже больший дефицит. Что можно сделать в таком случае? Эго горюет о своем прошлом блаженстве и желает его нового появления. Этому желанию предопределено быть победоносным, любой аргумент — в его пользу. То, что с неумолимым психологическим постоянством порождают страдания при фармакогенной депрессии, — это пристрастие к эн- тузиазму. r-:iAt .
Таким образом, мы достигли определенного понимания фундаментальных взаимосвязей. Мимолетность энтузиазма детерминирует возвращение депрессии; последнее — возобновление стремления к энтузиазму и т. д. Мы обнаруживаем цикличный ход, а его регулярность демонстрирует, что Эго сейчас сохраняет свой эгоизм посредством искусственной техники. Данный шаг вызывает изменение во всем образе жизни индивида; он означает смену «реалистичного режима» Эго «фармакотимичным режимом». Следовательно, фармакотимик может быть определен как индивид, который прибегает к данному типу режима; вытекающие отсюда последствия составляют сферу проявлений фармакотимии. Другими словами, данное заболевание представляет собой нар-циссическое нарушение, разрушение посредством искусственных средств организации настоящего Эго'. Позднее мы узнаем, каким образом функция эротического удовольствия вовлекается в данный процесс и как понимание ее роли меняет проявление патологической картины.
Сравнивая жизнь при фармакотимичном режиме с жизнью, ориентированной на реальность, очевидным становится ее обеднение. Фармакотимичный режим имеет четкое течение и все больше и больше ограничивает свободу действий Эго. Данный режим интересуется лишь одной проблемой: депрессией и одним единственным методом борьбы с ней — употреблением наркотика.
1 Problem of Melancholia // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Проблема меланхолии».] В этой статье я впервые упомянул нарциссическую природу наркотических аддикции.
Недостаточность данного метода, в надежность которого Эго сначала верит, вскоре демонстрируется печальным опытом. Вообще это не тот случай, когда энтузиазм и депрессия всегда повторяются с неизменной регулярностью в цикличном процессе. Часть этого процесса, которая появляется точно, — депрессия; энтузиазм становится все более и более ненадежным и, в конечном счете, грозит полным исчезновением. Факт огромного значения состоит в том, что фармакогенный эффект удовольствия и, в частности, энтузиазм, вызывающийся повторным медикаментозным лечением, быстро иссякает. Таким образом, здесь мы неожиданно сталкиваемся с феноменом «ослабленного повтора» с точки зрения энтузиазма. Я не могу обещать дать объяснение динамики данного ослабления. Она, несомненно, в конечном счете зависит от органических процессов, которые рассматриваются, например, в качестве «развития терпимости», но которые до сих пор не могут получить точную психологическую интерпретацию. На протяжении прошлых лет в нашей стране было начато обширное исследование данной проблемы. Исчерпывающее сообщение результатов, достигнутых к настоящему времени, было опубликовано недавно фармакологами A.L. Fatum и М.Н. Seevers в «Physiological Reviews* (1931, vol. XI, no. 2). Изучение данного сообщения показывает, что подобное объяснение еще не найдено. Я хотел бы поставить вопрос в отношении данной проблемы с психологической стороны; а именно, внести уверенность в то, что в феномен «ослабленного повтора» в энтузиазме вовлечен психологический фактор: страх пациента перед тем, что наркотик будет неэффективным. Этот страх аналогичен страху импотентов и подобным образом ослабляет шансы на успех даже еще больше. Ниже мы узнаем, какие глубокие источники питают данный страх.
Феномен «ослабленного повтора» усиливает фазу депрессии, поскольку он добавляет к напряжению боль разочарования и новый страх. Попытка компенсировать ослабление эффекта увеличением дозы оказывается стоящей того в случае многих наркотиков; хорошим примером этого является морфино-фармакотимия. Вместе с тем развивается безумная погоня пациентов за постоянно увеличивающейся дозой, которая становится неизбежной. Моральные обязательства, жизненные интересы иного вида бросаются на ветер, когда существует проблема погони за удовлетворением данной потребности — процесс моральной дезинтеграции непревзойден.
Между тем, решающие изменения происходят в сексуальной жизни пациента. Чтобы оставаться в рамках данного представления, я должен ограничить мои замечания наиболее фундаментальными. Все элатанты разрушают сексуальную потенцию. После мимолетного увеличения генитального либидо пациент вскоре отворачивается от сексуальной активности и все больше и больше игнорирует даже свои любовные взаимоотношения. Вместо генитального удовольствия появляется фармакогенный эффект удовольствия, который постепенно становится доминирующей сексуальной целью. Из легкости, с которой совершается это удивительное замещение, мы должны сделать вывод, что фармакогенное удовольствие зависит от генетически ранее сформированных, элементарных путей и что старые сенсорные данные используются для создания нового сочетания. Тем не менее это та проблема, которая может быть отложена. То, что очевидно непосредственным образом, это факт того, что фармакогенное достижение удовольствия дает начало искусственной сексуальной организации, которая является аутоэротической и созданной по образцу инфантильной мастурбации. Более нет потребности в объектах любви, они все время сохраняются в фантазии. Позднее активность фантазии возвращается обратно к эмоциональным привязанностям детства, так сказать к эдипову комплексу. Фармакогенное удовольствие порождает богатую фантазийную жизнь; эта особенность представляется характерной чертой опиумной фармакотимии. Действительно, пораженный данным фактом фармаколог Левин предположил, что «элатанты» следовало бы назвать «phantastica». Суть дела в том, что именно фармакогенный эффект удовольствия разряжает либидиноз-ное напряжение, связанное с этими фантазиями. Таким образом, процесс фармакогенного удовольствия начинает замещать естественную сексуальную власть. Генитальный аппарат с его обширными вспомогательными ответвлениями в эрогенных зонах выходит из употребления и подвергается виду психической атрофии неупотребления. Огонь жизни постепенно угасает в тот момент, когда ему следует гореть более интенсивно в соответствии с природой, и вспыхивает на месте.
противоположном природе. Фармакотимия разрушает психическую структуру индивида задолго до того, как она причиняет какой-либо ущерб физическому субстрату.
Эго реагирует на такое обесценивание естественной сексуальной организации страхом кастрации, слишком оправданным в данном случае. Этот предостерегающий сигнал обусловлен нарцис-сическим инвестированием гениталий; в таком случае тревога о гениталиях будет заставлять воздерживаться от опасной практики так же, как когда-то он заставлял воздерживаться от мастурбации. Но Эго продало себя элатантным наркотикам и не может обращать внимание на это предупреждение. Эго, несомненно, не способно само подавить страх, но оно сознательно воспринимает страх как боязнь фармакогенной неудачи. Такое переключение тревоги психологически совершенно корректно. Кто втайне желает потерпеть неудачу, потому что боится успеха, тот совершенно прав в своей боязни неудачи. Влияние страха естественно находится в согласии с первоначальным намерением; как мы узнали, оно уменьшает эффект удовольствия и интенсивность энтузиазма.
Легкомысленно отрезая себя от своей социальной и сексуальной деятельности, Эго заклинает инстинктивную опасность, степень которой он не предполагает. Оно передает себя враждебной инстинктивной силе внутри, которую мы называем мазохизмом и, следуя Фрейду, интерпретируем как инстинкт смерти. Эго имело возможность почувствовать темную силу данного инстинкта при первоначальной депрессии; отчасти из-за страха этой силы Эго затем совершает полет в фармакогенный режим. Эго может успешно защищать себя от опасностей мазохистского самоповреждения лишь энергично развивая свою жизнеспособность и, таким образом, укрепляя свой нарциссизм. То, что фармакотимический режим даровал Эго, было, тем не менее, бесполезной инфляцией нарциссизма. В таком случае Эго живет в периоде псевдопроцветания и не осознает, что является игрушкой в руках своей самодеструкции. При любом неврозе Эго попадает в губительные сети мазохизма; но из всех методов борьбы с мазохизмом фармакотимический режим, несомненно, наиболее безнадежный.
Невозможно, чтобы пациент не понимал, что происходит. Его друзья и родственники обрушиваются на него с предупреждениями «взять себя в руки», если он не желает разрушить себя и свою семью. И в то же время энтузиазм постепенно ослабевает по своей силе, а депрессия становится более серьезной. Физическое заболевание, несомненно, обусловленное употреблением яда, причиняет ему страдания. С момента первого искушения картина полностью изменилась. Там все находилось под покровительством энтузиазма, тогда как сейчас обнаружилось, что надежды на его обретение обманчивы. Можно предположить, что пациент захотел бы подвергнуть это сомнению и отказаться от наркотика — однако, нет; он продолжает свой путь. Я должен признать, что в течение многих лет не мог понять экономику данного состояния психики до тех пор, пока пациент сам не дал мне объяснения. Он сказал: «Я знаю все, что люди говорят, когда бранят меня. Но, запомните мои слова, доктор, ничего не может случиться со мной». Такова позиция пациента. Энтузиазм вновь активизировал его нарциссичес-кую веру в свою неуязвимость, и все из его лучшего инсайта, и все из его чувства вины разбивается об эту защиту.
Ослепленная такой иллюзией, приверженность Эго фармакоти-мическому режиму усиливается все больше. С этих пор фармакотимический режим представляется выходом из всех трудностей. Однажды дело заходит настолько далеко, что энтузиазм более не может осуществлять борьбу с несчастьем депрессии. Режим рухнул, и мы сталкиваемся с феноменом фармакотимического кризиса.
Существуют три пути из данного кризиса: уход в свободный интервал, суицид и психоз.
Посредством добровольного подчинения очищающей терапии пациент предпринимает свободный полет (полет в свободный интервал). Не может быть и речи, что действовать его заставляет какое-либо реальное желание поправить свое здоровье. В тех редких случаях, когда пациент реально желает избавиться от фармакотимии, как я по счастливой возможности мог наблюдать в своей аналитической практике, он сам прикладывает огромные силы для исполнения своего решения, и ему не надо искать помощи у других. Но если он подчиняется очищающему лечению, как правило, он желает реабилитировать обесцененную ценность яда. Может быть так, что у него больше нет денег на громадное количество наркотика, в котором он нуждается; после очищающего лечения он может начать заново с гораздо меньших расходов.
Поскольку удаление наркотика лишает Эго его энтузиазма — его защиты от мазохизма — последний может сейчас овладеть Эго. Так, он завладевает физическими симптомами, обусловленными воздержанием, и эксплуатирует их, часто до момента истинной мазохистской оргии; естественно при оппозиции Эго, которому неприятно такого рода удовольствие. В результате мы получаем знакомые сцены, которые пациент представляет на протяжении периода очистки организма.
Суицид являет собой работу самодеструктивного мазохизма. Но говорить, что пациент убивает себя из-за мазохистской потребности в наказании, было бы слишком односторонним утверждением. Анализ суицидальных фантазий и попыток суицида, о которых рассказывают наши пациенты, обнаруживают нарциссический аспект данного переживания. Пациент принимает летальную дозу, потому что он желает отогнать депрессию ради энтузиазма, который будет длиться вечно. Он не убивает самого себя; он верит в свое бессмертие. Когда демон инфантильного нарциссизма освобождается, он может послать Эго на смерть.
Кроме того, в суициде посредством наркотиков мазохизм одерживает победу под знаменем «феминного» инстинктивного требования. Достаточно удивительно, что именно глубоко укорененная высокая оценка, которую мужчина имеет о своем сексуальном органе, его генитальный нарциссизм, который вызывает данную трансформацию, и превращает мазохизм в феминный феномен. Звучит парадоксально, но это легко можно понять как компромисс. Хорошо известно, что заглатывание наркотиков в инфантильном архаическом мышлении представляет собой оральное оплодотворение; намерение умереть от принятия яда скрывает за собой желание стать беременным при этом. Поэтому мы видим, что после того, как фармакотимия парализовала мужество Эго, уязвленная гордость своей генитальностью, вынужденная пассивность из-за мазохизма, желает в качестве своего замещения компенсацию в
* виде рождения ребенка. Фрейд понимал замещение желания обла-^ дать пенисом желанием иметь ребенка как поворотный пункт в нормальном сексуальном развитии женщин. В случае, который обсуждаем мы, мужчина становится на этот феминный путь для того, чтобы обмануть самого себя в отношении своей мазохистской самодеструкции взыванием к своему генитальному нарциссизму. Это похоже на то, что Эго, беспокоящееся о мужских гениталиях, говорит само себе: «Успокойся. Ты получишь новые гениталии». К данной мысли, исходящей из эмпирических данных, мы можем добавить, что оплодотворение биологически дает начало новому жизненному циклу: желание забеременеть представляет собой безмолвный призыв к функции воспроизведения, «божественному Эросу», дабы засвидетельствовать бессмертность Эго.
Нам в качестве выхода из кризиса, главным образом — хотя
' ни в коем случае не исключительно, известен психотичный эпизод при алкогольной фармакотимии. Это огромная тема. Я могу
г лишь обозначить структуру, вокруг которой можно располагать ее содержание.
Неудача фармакотимического режима лишило Эго его защитного энтузиазма. В таком случае на первый план выходит мазохизм. Ужасные галлюцинации и делирий, при которых пациент верит, что его преследуют или ему угрожают — особенно опасностью кастрации или сексуального нападения и подобными действиями, — являются фантазиями, удовлетворяющими его мазохистские желания. Мазохизм желает поместить Эго в ситуацию* где оно будет страдать для того, чтобы получить удовольствие от болезненной стимуляции. Нарциссическое Эго предлагает оппозицию этому «удовольствию от боли»; оно желает удовольствия без боли. Желания мазохизма внушают Эго страх и ужас. Несомненно, оно не может более сдерживать извержение мазохистских фантазий, к тому же оно смотрит на них своими собственными глазами. Таким образом, скрытые фантазии-желания мазохизма трансформируются в явные фантазии-/жас&/ Эго. Сейчас как будто опасность исходит извне; по крайней мере, с ней можно бороться, наделенный ужасом пациент пытается сделать это в об- , разах своего психоза.
Хуже, если тревога, защищающая Эго от мазохизма, разрушается. В таком случае Эго должно согласиться на мазохизм. Если па- * циент достиг этого момента, он внезапно заявляет о своем намерении разрушить свой генитальный орган или — взамен — нанести себе какую-нибудь другую травму. Он фактически предпринимает меры по слепому исполнению приказаний собственного мазохизма; нарциссизм пациента, получивший поражение, может лишь гарантировать, что он будет точно действовать безрассудно. Он затуманивает свой взгляд с помощью иллюзии: пациент не осознает истинной природы своего мазохизма и отказывается признавать его. Вместо этого пациент утверждает, что он должен избавиться от своего органа, потому что этот орган является для него помехой или был источником зла, или он говорит нечто подобное. Если мы понимаем данное утверждение как «потому что этот орган согрешил», открывается путь к прояснению скрытого значения такой иллюзии. Сейчас мы можем сравнить ее с другим типом иллюзии самоповреждения, при которой пациент хорошо осознает, что он занимается нанесением себе вреда, тем не менее, все еще настаивает на своих намерениях. Данный вариант иллюзии обычно обнаруживается под маской моральной идеи о грехе; Эго верит, что оно должно понести заслуженное наказание для того, чтобы очистить свою совесть. Центральной особенностью данного «морализирующего» типа иллюзорного состояния является самобичевание. Можно предположить, что при «беспечном» типе иллюзорного состояния, ранее описанного, Эго осуществляет смещение вины и направляет ее упреки не против себя, а против своего генитального органа. Примитивное мышление обнаруживает смещения данного рода очень легко. Мы часто слышим, как маленькие дети говорят: «Я не делал этого. Моя рука сделала это». Жизнь первобытных людей наполнена примерами данного рода. Пациент, приходя в ярость от своего генитального органа, лишает его уважения, до этого щедро даруемого ему (его нарциссическому инвестированию), и желает расстаться с ним. Это похоже на то, как будто Эго говорит генитальному органу: «Ты за все несешь ответственность. Ты первый соблазнил меня на грех». (Нечис-
* тая совесть инфантильной мастурбации.) «Затем твоя бездейственность принесла мне разочарование». (Снижение самоуважения вследствие последующего нарушения потенции.) «И поэтому ты вынудил меня к зловещей наркотической аддикции. Я не люблю тебя более; прочь от меня!» Эго не кастрирует само себя; оно обрушивает месть на свои гениталии1.
При «беспечной» форме иллюзии самоповреждения Эго, очевидно, все еще переживает последействие непрерывного энтузиазма; «оно все еще "затуманено первоначальным нарциссизмом"». К мазохизму — который, насколько известно, желает нанести вред самому себе, и это его единственная цель — Эго слепо и глухо. Это как при состоянии величия Эго — факт того, есть или нет гениталии, значения не имеет. Гениталии вызывают раздражение — прочь их!
Беспечный тип иллюзии самоповреждения чаще встречается при шизофрении, нежели при фармакотимии. При шизофрении мания величия ответственна за тот факт, что Эго под давлением мазохиз-
1В искусной теории генитальности Ференци (Versuch einer Genitaltheorie, 1923) автор обращает внимание на факт того, что взаимоотношение Эго и гениталий, несмотря на все общие интересы, отражает глубокий биологический антагонизм. Эго, прежде всего, является репрезентантом интересов «сомы»; а гениталии — репрезентантом «зародышевой плазмы». Поскольку Эго переживает себя заодно со своим генитальным либидо, его генитальный орган производит на него впечатление как его наиболее плодовитый источник удовольствия; но для Эго, которое желает мира, гениталии становятся просто носителем гнетущего напряжения, от которого Эго желает избавиться. Из этих и подобных предпосылок Ференци делает вывод, что — у мужчины — акт произведения Потомства включает в себя, кроме своих психических качеств, «стремление к автономности гениталий».
; ма настолько легко берет на себя функции нанести себе самое страшное увечье, такое как ампутация, выкалывание глаз и т. д. Мания величия шизофрении и мания величия фармакотимическо-го энтузиазма связаны проявлениями нарциссической регрессии.
Первое имеет хроническое течение, последнее — острое, и различаются они по интеллектуальному содержанию эмоционального тона; тем не менее, оба они основываются на регрессии к «перво- > начальному нарциссическому статусу» Эго.
Мазохизм при фармакотимии может быть смягчен пассивностью гомосексуальной установки. Данный факт дает нам глубокое пони- г мание динамики гомосексуальности. Фармакотимический режим вывел эротизм из его активных позиций и, таким образом, в качестве реакции потворствовал мазохизму. Генитальный эротизм, который находится на отступлении, может в таком случае пойти на компромисс с мазохизмом, который будет сочетать генитальную цель безболезненного удовольствия с пассивным поведением мазохизма, и результатом такого сочетания, у мужчин, является гомосексуальный выбор объекта1. Опасность, исходящая из мазохистского желания быть кастрированным, естественно, сохраняется. Если у Эго достаточно величины, оно реагирует на это страхом кастрации и вытесняет гомосексуальный импульс, который впоследствии при , психозе может стать проявлением иллюзии ревности или при фе-минной эротике качеством иллюзий преследования.
1 Условия у женщин я буду обсуждать в другой статье.
Преимущество гомосексуальности перед мазохизмом — в ее большей приемлемости для Эго. При нескрываемой гомосексуальности Эго борется с мазохистской опасностью кастрации путем отрицания существования какой бы то ни было опасности кастрации в целом. Его позиция такова: не существует такой вещи, как кастрация, поскольку нет кастрированных людей; даже сексуальный партнер обладает пенисом. Если Эго при фармакотимии или после удаления наркотика принимает гомосексуальность, данный поворот можно рассматривать как попытку аутотерапии. Возобновление генитальной функции с новой, более легко достижимой целью, говоря пси-' хологически, позволяет Эго вернуться или укрепить «реалистичный режим». Смирившись со своей гомосексуальностью, Эго позднее может предпринять следующий репаративный шаг в направлении маскулинности, путем смены пассивной гомосексуальной позиции на активную. Таким образом, обычная мужская гетеросексуаль-ность меняется на активную гомосексуальность с помощью про-
• цесса, состоящего из трех стадий: 1) ослабление генитальной маскулинности (вследствие запугивания, обусловленного угрозами кастрации, отвод либидо в фармакотимию и т. д.) и соответству-
* ющее реактивное увеличение в антагонистическом мазохизме; 2) слияние, генитального удовольствия и мазохизма в компромиссной, пассивной гомосексуальности; 3) развитие гомосексуальности от пассивной к активной форме в результате энергичного репаративного действия со стороны Эго. В подтверждение этой идеи существуют данные, до сих пор не упоминаемые, о том, что гомосексуальность, которую Эго отвергает и с которой борется путем формирования иллюзий (симптомов), всегда является пассивной гомосексуальностью. Эти факты помогают прояснить клинические проявления, кажущиеся непонятными и сложными. Очевидно, Эго может стать гомосексуальным вследствие аналогичных обстоятельств даже до начала фармакотимии.
Эти взгляды, как я представил их здесь, представляются мне про-, ливающими новый свет на проблему взаимосвязи гомосексуальности и фармакотимии. Психоанализу гомосексуальные истоки стали очевидными сначала в случаях алкоголизма, позднее кокаинизма и, наконец, морфинизма. Поскольку я приписываю гомосексуальности влияние мазохизма, и, более того, поскольку любой тип фармакотимии поражает генитальность и посредством реакции усиливает мазохизм, естественно, что благоприятная возможность совершить такой компромисс должна присутствовать в любом случае фармакотимии.
В любовной жизни фармакотимиков могут присутствовать патологические особенноети, отличные от гомасвкеу&данасти. Всё ОНИ исходят из базовой ситуации, описанной выше в моем наброске развития гомосексуальности как «стадия 1». Фармакотимик, чью потенцию ослабляет мазохизм, может найти пути сохранения своей гетеросексуальности. В первую очередь, он может выбрать иное компромиссное решение и стать пассивно ориентированным по отношению к женщинам. Такая эротическая позиция совершенно неустойчива; однако она может быть усилена посредством вливания
1 FreudS. Fetishism // Int. J. Psycho-Anal. 1928. IX. [«Фетишизм».]
фетишизма для того, что противостоять атаке каетрационной тревоги. С помощью фетишистского механизма любимая женщина в воображении превращается в обладательницу пениса и возвышается для того, чтобы занять место «фаллической матери»1. С такой регулиров- * кой инстинктов людьми, избранными в качестве объектов, являются, по преимуществу, женщины, с выступающим носом, большими гру- | дями, импозантной фигурой или большим количеством денег и т. п. Связанный с этим эмоциональный тон в отношении области гениталий у женщин нарушается некоторого рода дискомфортом, и пациент усердно избегает смотреть на них или прикасаться к ним. В умеренных случаях фармакотимии данная пассивная ориентация по отношению к женщинам со своим фетишистским ингредиентом часто играет главную роль, хотя ее распространение никоим образом не ограничивается фармакотимией. Дальнейшее усиление мазохистского желания быть кастрированным или, лучше выразиться, усиление страха кастрации, вызванного этим желанием, в таком случае вынуждают пациента либо воздерживаться, либо следовать гомосексуальному курсу и поменять партнера без пениса на партнера, обладающе- 1 го пенисом. (См. «стадию 2», описанную выше.) Во вторую очередь, Эго может отказаться принимать в качестве решения компромисс какой-либо пассивной ориентации; оно может ответить на опасность, исходящую от мазохистского инстинкта формированием реакции. Нелегкая задача предугадать, какие особые условия дают Эго возможность реагировать таким образом. Но, во всяком случае, средства, используемые Эго, представляют собой искаженное проявление его удовольствия от агрессии. Садизм устремляется на освобождение подвергнутой опасности маскулинности, к заглушению с помощью своей горячности страха кастрации и мазохистского искушения. В данном случае гетеросексуальность также сохраняется, однако Эго должно заплатить за это, вступив на путь садистической перверсии. В динамике перверсии садизма решительным фактором является vis a tergo мазохизма; в его конструкции одинаково эффективны и инфантильные, и недавние переживания, в обычной известной манере.
Появление данной варианты, т. е. продукта истинной садистической перверсии, несомненно, не активизируется фармакотимией. Я обнаруживал этот механизм не в фармакотимических случаях, и упоминаю его здесь лишь потому, что он может предоставить нам объяснение явной деформации характера, которую можно рассматривать как точную копию перверсии садизма и которую часто можно обнаружить при фармакотимии. Особенно у алкоголиков мы знакомы с агрессивной раздражительностью, с не провоцированной вспышкой ненависти или гнева против женщин и тому подобными действиями, которые совершенно непредсказуемым образом сменяются состояниями трогательного успокоения. Сейчас мы можем понять, что приступы жестокости представляют собой заместителей потенции фармакотими-ка, который борется за свою маскулинность, и эти его сентиментальные припадки являются прорывами мазохизма, который его фармакоти-мия реактивно усилила.
Фармакотимия неизбежно связана с этим основным ходом своим конечным кризисом. Многие наркотики, особенно алкоголь, позволяют бороться с повторяющейся время от времени депрессией путем повторения дозы. Пациент принимает новую дозу до того, как прекращает действовать эффект предыдущей дозы. Если он поступает таким образом, он отказывает «энтузиазму» в более узком значении этого слова; поскольку энтузиазм представляет собой феномен, зависящий от противоположного. Вместо этого, он живет в своего рода «приглушенном непрерывном энтузиазме», который от простого оцепенения, вероятно, отличается лишь нарциссически приятным качеством. Такой модифицированный ход приводит через постепенное уменьшение Эго к конечному состоянию фармакогенного ступора. Вспышка желания реального энтузиазма или иные желания могут в любое время привести пациента обратно к основному ходу с его критическими осложнениями.
Этот набросок теоретической картины фармакотимии грубо обрисовывает широкое поле его симптоматологии. Остается добавить одну вещь. При более серьезных, продвинутых случаях симптомы, которые возникают, являются результатом церебрального повреждения и которые поэтому интерпретируются, исходя из рассмотре
ния патологии мозга. В этом мы можем целесообразно занять психофизиологическую точку зрения, введенную в психопатологию Шил-дером через понятие «соматического вторжения» [«somatischer ' Einbruch»]. Если употребляемые яды разрушили мозговое вещество и постоянно ослабляют церебральную активность, в психической сфере это воспринимается как нарушение элементарных психологических функций. Психическая организация реагирует попыткой адаптироваться к данному факту и скорректировать его результат. Разумно дифференцировать феномены, которые возникают таким образом в качестве «вторичных симптомов» фармакотимии, от «первичных» симптомов, которые мы уже обсудили. Вторичные симптомы в большей степени являются характеристиками повреждений мозга, детерминирующих их, нежели представляют собой характеристики заболевания, при котором они появились. Это можно увидеть на примере синдрома Корсакова, который возникает как при фармакотимии, так и при других обстоятельствах.
В заключение можно указать, что в дополнение к вполне развившейся фармакотимии существуют явно недоразвитые формы данного заболевания. Говоря в общем, пациент может сохранять реалистичный режим и использовать фармакотимический режим лишь в качестве вспомогательного и корректирующего. Он желает . таким образом компенсировать неопределенность в своей реалистичной установке и покрыть дефицит с помощью подделки. Путем легких перемещений мы приходим к нормальному человеку, который совершает ежедневное употребление стимуляторов в форме кофе, чая, табака и т. п.
Источник: Rado 5. The Psychoanalysis of Pharmacothymia (Drag Addiction) // Psychoanal. Q. 1933.2. P. 1—23.
Перевод с английского М.Л. Мельниковой. " На русском языке публикуется впервые.
Альфред Гросс