35. Психология в соматической клинике.

Роль психического фактора в происхождении заболеваний. Влияние соматической болезни на психику человека. Основные принципы исследования изменений психики у больных хроническими соматическими заболеваниями. Характеристика познавательной деятельности больных с хроническим соматическим заболеванием. Изменения личности у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Представление о «внутренней картине болезни». Раскрытие внутренней картины болезни в работах Р.А. Лурии. Уровни психического отражения болезни и структура внутренней картины болезни в работах В.В. Николаевой. Интрацепция в структуре внутренней картины болезни. Особенности интрацептивного восприятия. Болезнь как семиотическая система. Структура внутренней картины болезни в работах А.Ш. Тхостова.

Роль психического фактора в происхождении заболеваний

Псих. В сом клинике возникла как реакция на потерю целостности рассмотрения болезней. У нас – в 70-80гг (первые исследования в области кардиологии и онкологии). Соматическое и психическое – это различные стороны одного целого живого человека. Акцент – на роль личности в возникновении и течении физ.забол. Основывалась на психоанализе. Становление психосоматической медицины как научной дисциплины связано с именами трех ученых (З.Фрейд, И.П. Павлов и У.Кеннон)

Для больных психосомантикой характерно: выраженная фантазия, недостаточная эмоц. включенность в объективную ситуацию, неспособны описать тонкие эмоции, они не находят слов для самовыражения, они не могут описать симптомы своего заболевания. По мнению Поллока (последователь Александера) задача должна быть иной – обнаружить психол. изменения специфичные для болезни. В отечественных исследованиях патологического влияния психических факторов на соматическое состояние человека основное внимание уделяется проблеме ятрогенных заболеваний (негативное влияние врача и медицины в целом на больного). Ф. Б. Басин - теория признания зависимости происхождения и течения болезни от активности отношения человека к окружающему его миру, к себе, к жизни в целом. Факторы помогающие бороться с болезнью: психотерапия, установка на борьбу с болезнью; (+)влияние социального окружения, отношение самого больного к болезни.

Влияние соматической болезни на психику человека

Это влияние может быть - патогенный и саногенным. Наибольшее значение имеет патогенное влияние, под к\р понимают нарушение психической деятельности чел в условиях соматической болезни. Различают соматогенный - влкяние посредством интоксикационных воздействий на ЦНС и психогенный - острая реакция личности на заболевание и его последствия.

Существует еще один важный механизм взаимоотношений между психикой и сомой. Так называемый «замкнутый круг». Сущность этого механизма заключается в том, что нарушение возникающее первоначально в соматической сфере, но возможно и в психической, вызывает психопатологические реакции, а последние являются причиной дальнейших соматических нарушений

Сом.забол. в первую очередь вызывает негативные эмоц.реакции ( раздражительность, тревогу, депр, страх, невротические или астенические состояния), часто возникают переживания о последствиях забол., если оно серьезно. Изменяется мотивационно-потребностная сфера: главным становится мотив сохранения жизни (при перестройке мотивов перестраивается и личность: формируется эгоцентрическая установка, изменяется жизненная направленность, система самооценок и оценок своего будущего). Изменяется картина будущего, временная ориентация, желания, сужается круг общения.

Пр-пы исследования: Одним их фундаментальных методологических принципов, которому следовала советская психология, является: 1 - принцип анализа психики в ее развитии, становлении. 2 - развитие психики, состоящее в ее обогащении и усложнении не есть некоторый стабильный и непрерывный процесс, он чреват кризисами. Ситуация социального развития- особое сочетание внутренних процессов развития внешних условий, типичное для каждого возрастного периода. Распад соц. ситуации развития и возникновение новой – это осн. содерж. кризисных периодов. Итог кризисов – это возникновение психолог. новообразований. Тяжелое хронич. соматич. заболевание существенно изменяет всю соц. ситуацию разв. (уровень психич. возможностей снижается, что ведет к ограничению соц контактов и деят. в целом; изменяется объективное место в жизни; внутр. позиция человека, биологич. условия – (это может быть соматич. интоксикация), энергетические и операциоальные возможности - выносливость к нагрузкам становиться меньше, изменяется динамика психич. деят., а затем измен. операциональный состав деятельности Человек вступает в новую жизненную ситуацию (сит. болезни), но вступает с уже сформир. личностью: мотивационной структурой, опред. уровнем познават. способностей, оценкой своих возможностей, оценкой жизни. Реакция на болезнь зависит от преморбидных особенностей психики. Для изучения психики соматического больного необходимо рассматривать соц. ситуацию развития в целом. Основные составляющие: преморбитные особенности психики; психические последствия влияния биологической вредности; соц. последствия болезни (аспекты проф, семейной жизни и др); изменение внутр. позиции больного.

Функцион. диагноз включает в себя: -клиническую; - психологическую; - социальную стороны (у какой личности, или в какой соц. среде болезнь возникает)

Характеристика познавательной деятельности больных с хрон сомат заболеванием. У больных с выраженными явлениями почечной недостаточности описан синдром острой энцефалопатии, который проявляется в расстройстве кратковременной памяти, головных болях, головокружении. У больных, применяющих гемодиализ (не менее года) отмечаются нарушения речи в виде замедленности темпа, трудности называния предметов, галлюцинаторный психоз (синдром диализной деменции), описанный Цивилько в 1977г. - характеризуется астенией, адинамией, полной безучастностью к окружающему миру, отгороженностью. Невозможностью осуществления простых интеллектуальных действий, резкой истощаемостью, бедностью и примитивностью реакций в сочетании с явлениями раздражительной слабости.

Характеристика познавательной Д – трудность ее опосредования. Склонность к детализации, снижение уровня обобщения (степень их выраженности зависит от тяжести заболевания). Результаты клинико-психологического исследования больных выявляют сложный характер нарушения познавательной Д-ти. Для таких б-х особенно трудны задачи, требующие переключения с одного принципа работы на другой, утомление носит нарастающий характер и резко затрудняет и качественно меняет осуществление псих Д-ти. Б-х с портальной гипертензией (затруднение тока крови в портальной системе (цирроз или фиброз печени), тромбозом портальной системы, исследовала В.В Николаева. При отклонении нормального тока крови от русла - кровь из кишечника минуя печень попадает в большой круг кровообращения – нарушение обмена веществ – интоксикация и гипоксия мозга.) Им характерно нервно-псих расстройство эпизодического характера — тремор кистей, дневная сонливость, приступы цефалгии. Нарушение динамики псих процессов выражается в колебаниях внимания, истощаемоести б-ых, снижения способности к концентрации внимания, неустойчивости работоспособности, инертности мыслительных процессов, нарушение продуктивности ассоциативного процесса. Наряду с изменением динамики отмечается конкретность мышления, затруднение при выполнении сложных обобщений, склонноть к детализации (т.е. нарушения операционального компонента мышления).

Изменения личности у больных с хроническими соматическими заболеваниями. Основой исследования может служить концепция деятельности. Леонтьев выделял три основных параметра личности: широту связей чел с внешним миром; степень их иерархизированности и общую их структуру. Структура Л — это устойчивая конфигурация главных внутри себя иерархизированных мотивов. И при анализе Л мы проводим анализ нмотивов ведущих деятельностей: их содержания, степени иерархизированности и т.д. Т.е. мотивация как движущая степень человеческого поведения пронизывает все основные структурные образования Л: ее направленность, характер, эмоции и т.д. наличие устойчиво доминирующих мотивов Д-ти и создает направленость его Л. Направленность составляет центральную характеристику чел как социального индивида. В основее формирования Л больного лежат психол закономерности нормального псих развития, но они действуют в особых, вызванных болезньью, условиях. Русский психиатр Кандинский говорил, что болезненное состояние та же жизнь, только в измененных условиях. Особенности аномальной Л проявляются не сразу а проходят ряд критериев по которым Л больного определяют как измененную: 1- изменение содержания ведущего мотива Д (формирование нового мотива – например, патологическое голодание); 2-Замена содержания ведущего мотива содержанием более низкого порядка; 3-снижение уровня опосредованности; 4-сужение основного круга отношений с миром; 5-нарушение степени критичности. ВКБ становится основным содержательным новообразованием психики и в нем как в зеркале отражается весь процесс внутренней перестройки Л чел, заболевшего хроническим зб. Д-ть становится менее богата, целевая структура обедняется. Этот процесс внутренней перестройки Л заключается в выделении нового ведущего мотива Д-ти и переподчинения всей структуры мотивационной сферы этому новому мотиву (сохранению здоровья, жизни как таковой). У больного формируется ограничительное поведение - он «уходит в болезнь». Все остальное не имет ценности, теряет смысл при угрозе жизни. Это ведет к значительному сужению социальных контактов, сферы интересов, сужается временная перспектива, повышается тревожность, конфликтность, все оценивается с точки зрения процесса лечения. В развитии Л может быть 2 пути: 1 подлинное развитие, когда чел активно преодолевает бз, не замыкается в себе, использует компенсаторные возможности. 2 Деградация, оскудение личности, что зависит от преморбидных особенностей.

Представление о «внутренней картине болезни» Раскрытие внутренней картины болезни в работах Р.А. Лурии. ВКБ-наиб-ее общее интегральное понятие, наиб.полно отражающее субъективную сторону заболевания. Центральное психич-ое новообразование,на кот.нужно направлять психокоррекционное воздействие. Гольдшейдер (1926) в книге «Боевые вопросы врачевания» ввёл понятия алло-(мед показания) и аутопластическая (имеет 2 уровня: а) сензитивный -базируется на ощущениях; б)интеллектуальный- осн-н на размышлениях) картина болезни. В 1935 г.Лурия вводит понятие ВКБ - это всё то, что испытывает и переживает больной, вся масса его ощущений, его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о болезни, о её причинах, весь тот огромный мир больного, кот. сост. из сложных сочетаний: восприятий, эмоций, аффектов, конфликтов, психич. переживаний и травм. Лурия выделял 2 уровня ВКБ: а)сензетивный; б)интеллектуальный; особое значение уделял интеллектуальному уровню, т.к.он оказывал большое значение на течение болезни. Шивалёв, Ковалёв выделяли 6 осн.типов переживания болезни: 1)депрессивный; 2)дистимический; 3)ипохондрический; 4)фобический; 5)истероидный; 6)эйфорически-анозогнический. Уровни психического отражения болезни и структура внутренней картины болезни в работах В.В. Николаевой. В 80-е гг.Николаева существенно изменила структуру ВКБ. Вал. Вас. Николаева рассматривает ВКБ как сложно структурированное образование, которое включает в себя 4 уровня психического отражения болезни:

- чувственный (сензитивный) - это отражение болезни на уровне ощущений; 'эмоциональный: интеллектуальный и мотивационный. ВКБ исследуют с помощью психологических методов исследования, путем сопоставления субъективных жалоб бо-го с объективными клинич. и экспер-псих данными. Для этого используют спец вопросники и проективные методы исследования. ВКБ — это - - центральное психол образование, на которое необходимо направить психокоррекционное воздействие.

ВКБ может изменяться на протяжении протекания бз (исследовано на б-х с почечной недостаточностью. ВКБ – это основной комплекс вторичных психических по своей природе симптомов зб, которые могут осложнять течение бз, препятствовать действию лечения, или способствовать выздоровлению.

Интрацепция в структуре внутренней картины болезни. Болезнь дана человеку в его ощущениях, которые зависят непосредственно от болезненного процесса. Став фактом сознания, болезнь подчиняется законам субъективного. Гольдшейден первый выявил сензитивный и интеллектуальный уровни восприятия бз. Сенсорные при этом верно отражают болезн процесс, а Интел уровень переживания больного затемняет и искажает картину бз. Но следует отметить, при значит телесных повреждениях могут отсутствовать ощущения и есть ипохондрические ощущения, которые обладают всеми признаками реальности, тем не менее не имея под собой реальных оснований. Объективная картина бз может не совпадать с субъективным образом.

Особенности интрацептивного восприятия. (отличается от экстрацептивного) Существуют ядерные, базальные конструкты (– эмоционально-оценочные), опосредующие восприятие. На первом этапе отражается опасен ли объект? – создается ощущение приятного-неприятного. Формы репрезентированноести объекта сознанию развиваются. Также восприятие вписано в постоянно существующий контекст – образ мира. Для интрац восприятия также непрерывно сущ-т фон: чувственная ткань нормального функционирования - самочувствие. Адекватность наших чувственных впечптлений обеспечивется необходимостью адаптации. Правильность интра- вс нельзя проверить в деятельности, в отличие от экстрацептвного. Сужение возможностей проверки ведет к иллюзиям, неадекватности восприятия. Интра-вс имеет дело с объектами, труднодоступными для манипуляций. Тело осознается на уровне границ.

Болезнь как семиотическая система. Интрацептивное ощущение означает: 1. само себя, 2. Усвоение существующих в культуре взглядов на бз. К чувственным ощущения добавляется язык, чтоб описать, что происходит – таким образом вознивает вторичное означение, или миф. Вторичное означение может идти по обратному пути и влиять на чувственные ощущения больного. (Чувтвенные ощущ-ие(чувственная ткань)→означенное телесное ощущ-ие(чувстенная ткань+телесный конструкт)→вторичное означение(концепт болезни/миф/метаязык).Движение м.б.и в обратном направлении.) В различных культурах, в различные эпохи миф существенно менялся. Миф-открытая система,улавливающая новое из общественного Со-ия.Усвоенная идея болезни,также как и идея лечения обрастат чувственной тканью.М.б.и лечебный миф-слабоструктурированная область прелположения,ожиданий,предрассудков,открытая для влияния из вне.Эффективность магического лечения.Ритуальное лечение объективно не связано с причинами и следствиями заболевания,но связана с характеристиками чел-ка.Предоставляется язык описания для неопределённых ощущений,делая их чётко-локализованными.,понятными.Аффективно заряженная ситуация превращается в безопасную.Миф влияет на первично-чувственную ткань и тем самым облегчает муки. Болезнь имеет 2 стороны:1)объективная-подчиняется объективным закономерностям;2)субъективная-подчиняется закономерностям психич-ого и семиотического.В семиотической системе лекарство выступает как знак и вне зависимости от конкретного содержания.Возможна замена на плацебо-таблетку,возможна замена на ритуал или на психотерапию. Миф вносит в мир порядок,систему,координирует человеческую Д-ть.Мед-ий миф и вытекающий из него ритуал,дают больному возможность участвовать в происходящих событиях,позволяют овладевать ощущениями.Миф нельзя отменить.Его нужно изучать,использовать в мед.практике.

Структура внутренней картины болезни в работах А.Ш. Тхостова. Александр Шамильевич Тхостов предлагает иную структуру ВКБ.

-картина болезни:

-чувственная ткань;

-первичное означение;

-вторичное означение;

-личностный смысл болезни.

Наши потребности и мотивы могут существенно влиять на субъективные переживания больного. Болезнь м.б.неприемлемой, условно-желательной. Личностный смысл может изменять концепцию болезни.