ПСИХОТИКА

болезнь члена семьи, новые диагнозы, рецидивы). В результате стрессового фактора и индивидуальной предрасположенности возникают адаптационные расстройства. Адаптационное расстройство представляет собой дизадаптивную реакцию на установленный психосоциальный стрессор (или стрессоры), возникающую в течение трех

месяцев после начала действия стрессора и длящуюся не более шести месяцев. Предполагается, что нарушение будет со временем ослабевать после устранения стрессора или, если стрессор продолжает существовать, при достижении нового уровня адаптации. Категория, которая определяется смешанным нарушением эмоций и поведения, проявляется в виде разнообразных сочетаний тревоги, депрессии и других эмоций, а также нарушения прав других людей или главных общественных норм и правил поведения, установленных для соответствующего возраста. Симптомы адаптационных реакций подростка обычно становятся явными примерно в возрасте от 10 до 12 лет и рассматриваются как дизадаптивная ответная реакция на соматические и психосоциальные изменения, распространенные у подростков, адаптационное расстройство со смешанным нарушением эмоций и поведения включается сюда из-за его

распространенности в подростковом периоде.

Предрасполагающие факторы: 1. Психодинамическая теория. Смотри написанное в разделе «Расстройство управления поведением». 2. Биологическая теория. Смотри написанное в разделе «Расстройство управления поведением». 3. Теория семейной динамики. В этих теориях рассматриваются семейные дисфункциональные стереотипы как факторы, предрасполагающие к развитию адаптационного расстройства в подростковые годы (Pasquali и др., 1989). К имеющим значение дисфункциональным стереотипам относятся: • нечеткость границ «Я» среди членов семьи (в результате частичного совпадения или изменения ролей и быстрого распространения тревоги от одного индивида ко всем членам семьи), • чрезвычайно строгая дисциплина, отсутствие ее или непоследовательность в формах дисциплинирования,

• нереальные надежды на ребенка со стороны родителей, • неспособность членов семьи сообщать о своих истинных переживаниях, • недостаток знаний в отношении стадий нормального роста и развития ребенка, • неэффективные

навыки разрешения проблем.

Симптоматология: 1. Тревога от умеренного до выраженного уровня. 2. Депрессивное настроение, слезливость, безнадежность. 3. Нарушение прав других людей или социальных норм и правил поведения, установленных в соответствии с возрастом. 4. Расстройства питания (потеря аппетита или переедание). 5. Расстройства сна (бессонница или гиперсомния). 6. Приставучесть к ровесникам или к родителям. 7. Соматические жалобы. 8. Импульсивные поступки.

Варианты расстройств адаптации:

. кратковременная депрессивная реакция (мягкое депрессивное состояние, не превышающее 1 месяца продолжительности);

. пролонгированная депрессивная реакция (лёгкое депрессивное состояние, но продолжающееся не более двух лет);

. смешанная тревожная и депрессивная реакция;

. с преобладанием других эмоций;

. с преобладанием нарушения поведения;

. смешанное расстройство эмоций и поведения.

Лечение базируется на 3-х направлениях:

1) на психосоциальных факторах, вызывающих стресс (обучение, психотерапевтические советы, социальное воздействие, когнитивно-поведенческая психотерапия);

2)на биологических факторах (фармокологические препараты + БАДы);

3)подкрепление (поведенческая психотерапия).

52. Конверсионное расстройство.

Истерические конверсионные расстройства. Конверсия рассматривается как один их механизмов психологической защиты . При конверсии внутренние тягостные переживания, связанные с эмоциональным стрессом, преобразуются в соматические и неврологические симптомы, развивающиеся по механизму самовнушения. Конверсия — одно из важнейших проявлений широкого круга истерических расстройств (истерический невроз, истерическая психопатия, истерические реакции). При всем многообразии конверсионных симптомов можно выделить ряд общих свойств, характерных для любого из них. Во-первых, это психогенный характер симптоматики. Не только возникновение расстройства связано с психотравмой, но и его дальнейшее течение зависит от актуальности психологических переживаний, наличия дополнительных травмирующих факторов. Во-вторых, следует учитывать странный, не соответствующий типичной картине соматической болезни набор симптомов. Проявления истерических расстройств таковы, как их себе представляет больной, поэтому наличие у пациента некоторого опыта общения с соматическими больными делает его симптоматику более схожей с органической. В-третьих, следует учитывать, что конверсионные симптомы предназначены для привлечения внимания окружающих, поэтому они никогда не возникают при пребывании пациента наедине с самим собой. Больные нередко стараются подчеркнуть

уникальность имеющейся у них симптоматики. Изредка конверсионная симптоматика является причиной повторного обращения больных к хирургам с просьбой о проведении серьезных оперативных вмешательств и травматичных диагностических процедур. Подобное расстройство известно под название синдрома Мюнхгаузена. Бесцельность подобного вымысла, болезненность многочисленных перенесенных процедур, явный дезадаптивный характер поведения отличают данное расстройство от симуляции.

53. Неврастения.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны

внутренних органов: плохо переносят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жалуются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «работает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопровождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна: наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонливость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущенное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов. Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, невропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в работе сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, импотенцию. Среди больных неврастенией преобладают женщины и молодые люди, начинающие

самостоятельную жизнь. Заболевание легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки. Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом.

Этиология: В отличие от реактивных психозов при неврозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. Патогенны ситуации внутриличностного конфликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен).

Диф. диагностика:

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболеванием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и соматическая дисфункция могут способствовать возникновению невроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического расстройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного заболевания. Приходится отличать от астенического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процесса. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооценка.

Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее

пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чувствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, рефлексотерапия, массаж, диетотерапия. При неврастении назначение психофармакопрепаратов должно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тревоги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляющая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотерапии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В период реконвалесценции важно развивать у пациента устойчивость к физиологическим и психологическим стрессам, поэтому рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкультура.

54. Расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте. Патохарактерологическое развитие.

Особенности психических расстройств в детском возрасте

В детском возрасте могут проявляться самые различные заболевания - неврозы, шизофрения, эпилепсия, экзогенные поражения мозга. Хотя основные важнейшие для диагностики признаки данных заболеваний проявляются в любом возрасте, симптоматика у детей несколько отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Вместе с тем существует ряд расстройств, характерных именно для детского возраста, хотя некоторые из них могут сохраняться на протяжении всей жизни человека. Данные расстройства отражают нарушения в естественном ходе развития организма, они относительно стойки, значительных колебаний состояния ребенка (ремиссий) обычно не наблюдается, как, впрочем, и резкого нарастания симптоматики. По мере развития часть аномалий может быть компенсирована или исчезает вовсе. Большинство из описанных

Гиперкинетическое расстройство поведения (гипердинамический синдром) [F90] является относительно частым нарушением развития. Соотношение мальчиков и девочек 5:1. Характерны чрезвычайная активность, подвижность, нарушение внимания, препятствующее регулярным занятиям и усвоению школьного материала. Начатое дело, как правило, не завершается; при хороших умственных способностях дети быстро перестают интересоваться заданием, теряют и забывают вещи, ввязываются в драки, не могут усидеть у экрана телевизора, постоянно донимают окружающих вопросами, толкают, щиплют и дергают родителей и сверстников. Предполагается, что в основе

расстройства лежит минимальная мозговая дисфункция, однако отчетливых признаков психоорганического синдрома почти никогда не отмечается. В большей части случаев поведение нормализуется в возрасте 12-20 лет, однако для предотвращения формирования стойких психопатических асоциальных черт следует начать лечение как можно раньше. Терапия основана на настойчивом, структурированном воспитании (строгий контроль со стороны родителей и воспитателей, регулярные занятия спортом). Кроме психотерапии, используются и психотропные средства. Широко используются ноотропные средства - пирацетам, пантогам, фенибут, энцефабол. У большинства пациентов отмечается парадоксальное улучшение поведения на фоне применения психостимулирующих средств (сиднокарб, кофеин, производные фенамина, стимулирующие антидепрессанты - имипрамин и сиднофен). При применении производных фенамина изредка наблюдаются временная задержка роста и снижение массы тела, возможно формирование зависимости.

Изолированные задержки в формировании навыков

Нередко у детей отмечается изолированная задержка развития какого-либо навыка: речи [F80], чтения, письма или счета [F81], двигательных функций [F82]. В отличие от олигофрений, которые характеризуются равномерным отставанием в развитии всех психических функций, при перечисленных выше расстройствах обычно по мере взросления наблюдаются существенное улучшение состояния и сглаживание имеющегося отставания, хотя некоторые нарушения могут оставаться и у взрослых. Для коррекции применяются педагогические методы.

В МКБ-10 включено несколько редких синдромов, предположительно органической природы, возникающих в детском возрасте и сопровождающихся изолированным расстройством некоторых навыков. Синдром Ландау-Клеффнера [F80.3] проявляется катастрофическим нарушением произношения и понимания речи в возрасте 3-7 лет после периода нормального развития. У

большинства больных возникают эпилептиформные припадки, практически у всех наблюдаются нарушения на ЭЭГ с моноили билатеральной височной патологической эпиактивностью. Выздоровление

наблюдается в 1/3 случаев. Синдром Ретта [F84.2] встречается только у девочек. Он проявляется потерей мануальных навыков и речи, сочетающейся с задержкой роста головы, энурезом, энкопрезом и приступами одышки, иногда эпилептическими припадками. Возникает заболевание в возрасте 7-24 мес на фоне относительно благоприятного развития. В более позднем возрасте присоединяются атаксия, сколиоз и кифосколиоз. Заболевание приводит к тяжелой инвалидизации.

Расстройства некоторых физиологических функций у детей

Энурез [F98.0], энкопрез [F98.1], поедание несъедобного (пика) [F98.3], заикание [F98.5] могут возникать как самостоятельные расстройства или (чаще) являются симптомами детских неврозов и органических поражений мозга. Нередко у одного и того же ребенка в различные возрастные периоды можно наблюдать несколько из указанных расстройств или их сочетание с тиками.

Заиканиеу детей встречается довольно часто. Указывают, что преходящее заикание возникает у 4 %, а стойкое - у 1 % детей, чаще у мальчиков (в различных работах соотношение полов оценивается от 2:1 до 10:1). Обычно заикание возникает в возрасте 4 года - 5 лет на фоне нормального психического развития. У 17 % пациентов отмечается наследственная отягощенность заиканием. Выделяют невротические варианты заикания с психогенным началом (после испуга, на фоне тяжелых внутрисемейных конфликтов) и органически обусловленные (дизонтогенетические) варианты. Прогноз

при невротическом заикании значительно более благоприятен, по миновании пубертатного возраста исчезновение симптоматики или сглаживание отмечается у 90 % пациентов. Невротическое заикание тесно связано с психотравмирующими событиями и личностными особенностями пациентов (преобладают тревожно-мнительные черты). Характерны усиление симптоматики в ситуации большой ответственности, тяжелое переживание своей болезни. Довольно часто такому типу заикания сопутствуют и другие симптомы невроза (логоневроз): нарушения сна, плаксивость, раздражительность, утомляемость, боязнь публичных выступлений (логофобия). Длительное существование симптоматики может приводить к патологическому развитию личности с нарастанием астенических и псевдошизоидных черт. Органически

Тики [F95] возникают у 4,5 % мальчиков и 2,6 % девочек, обычно в возрасте 7 лет и старше, обычно не прогрессируют и у части больных полностью исчезают по достижении зрелости. Тревога, страх, внимание окружающих, применение психостимуляторов усиливают тики и могут их спровоцировать у взрослого излечившегося от тиков человека. Нередко обнаруживают связь между тиками и неврозом навязчивых состояний у детей. Всегда следует тщательно дифференцировать тики от других двигательных нарушений (гиперкинезов), нередко являющихся симптомом тяжелых прогрессирующих нервных заболеваний (паркинсонизма, хореи Гентингтона, болезни Вильсона, синдрома Леша-Нихена, малой хореи и др.). В отличие от гиперкинезов тики можно подавить усилием воли. Сами дети относятся к ним как к дурной привычке. Для лечения невротических тиков используются семейная психотерапия, гипносуггестия и

аутогенная тренировка. Рекомендуется вовлечение ребенка в интересную для него двигательную активность (например, занятия спортом). При безуспешности психотерапии назначаются мягкие нейролептики (сонапакс, этаперазин, галоперидол в небольших дозах). Тяжелым заболеванием, проявляющимся хроническими тиками, является синдром

Жиля де ля Туретта [F95.2], Заболевание начинается в детском возрасте (обычно между 2 и 10 годами); у мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Вначале возникают тики в виде моргания, подергивания головой, гримас. Через несколько лет в подростковом возрасте присоединяются голосовые и сложные двигательные тики, часто меняющие локализацию, иногда имеющие агрессивный или сексуальный компонент. В 1/3 случаев наблюдается копролалия (бранные слова). Для больных характерны сочетание импульсивности и навязчивостей, снижение способности концентрировать внимание. Заболевание имеет наследственную природу. Наблюдается накопление среди родственников больных пациентов с хроническими тиками и неврозом навязчивости. Отмечается высокая конкордантность у однояйцевых близнецов, меньше у разнояйцевых. Лечение основано на применении нейролептиков (галоперидола, пимозида) и клофелина в минимальных дозах. Наличие обильных навязчивостей требует также назначения антидепрессантов (флюоксетина, кломипрамина). Фармакотерапия позволяет контролировать состояние больных, но не излечивает болезнь. Иногда эффективность лекарственного лечения со временем уменьшается.

Особенности проявления основных психических заболеваний у детей

Шизофрения с дебютом в детском возрасте отличается от типичных вариантов заболевания более злокачественным течением, значительным преобладанием негативной симптоматики над