ПСИХОТИКА

называли по-разному: «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)».

Клиническая картина и диагностические критерии

У страдающих паническим расстройством людей, как правило, наблюдаются серии интенсивных эпизодов крайней тревоги — панических атак. Панические атаки обычно продолжаются около 10 минут, но могут быть и кратковременными — около 1—5 минут, и длительными — до 30 мин, при этом ощущение тревоги может сохраняться в

течение 1 часа. Панические атаки могут различаться по набору симптомов или быть однотипными (то есть тахикардия, потливость, головокружение, одышка, тремор, переживание неконтролируемого страха и т. д.). У части пациентов данные состояния наблюдаются регулярно

— иногда ежедневно или еженедельно. Внешние симптомы

панической атаки часто ведут к негативным социальным последствиям (например, смущению, общественным порицаниям, социальной изоляции). Тем не менее, у знающих о своём заболевании пациентов часто могут быть интенсивные панические атаки с очень малыми внешними проявлениями этого состояния. Для определения тяжести панического расстройства используется специальная шкала; она существует также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки[2].

Диагностические критерии МКБ-10

1.Повторные, непредсказуемые приступы (не ограничивающиеся какой-либо определённой ситуацией) выраженной тревоги (паники). 2.Сопровождающие тревогу вегетативные болевые симптомы, дереализация и де-

персонализация. 3.Вторичные страхи смерти и сумасшествия(?). 4.Вторичное избегание какой-либо ситуации, в которой паническая атака возникла впервые. 5.Вторичные страхи одиночества, людных мест, повторных панических атак.

6.Паническое расстройство является основным диагнозом в случае отсутствия какой-либо фобии как первичного расстройства (в противном случае паническая атака рассматривается как признак выраженной фобии). 7.Достоверный диагноз панического расстройства требует, чтобы несколько тяжёлых приступов тревоги наблюдалось по меньшей мере в течение одного месяца и отвечали следующим требованиям: а.Паническое расстройство возникает при обстоятельствах, не связанных с объективной угрозой (возможна тревога предвосхищения атаки). Б. Паническое расстройство не ограничивается известной, предсказуемой ситуацией. В.Наличие свободных от тревоги периодов между атаками.

Дифференциальная диагностика

Паническое расстройство необходимо отличать от ряда соматических болезней и состояний, к которым относятся сердечно-сосудистые расстройства, хронические обструктивные болезни лёгких, некоторые эндокринные и метаболические расстройства (болезнь Кушинга, нарушения электролитного обмена, гипертиреоз, гипергликемия,

заболевания паращитовидных желез), эпилепсия, в особенности височная; пептическая язва, феохромоцитома,лёгочная эмболия[4], вестибулопатии, опухоли ЦНС, бронхиальная астма, эффекты некоторых лекарственных средств и наркотических веществ[5], состояния после сильных ожогов и обширных хирургических вмешательств. А также от психических заболеваний и расстройств, которые могут сопровождаться паническими атаками — например, установленных фобических расстройств (F40.x), постравматического стрессового расстройства, обсессивно-

компульсивного расстройства, соматоформных расстройств (F4x.x) и других подобных нарушений. Панические атаки могут быть вторичными по отношению к депрессивным расстройствам тревожного спектра, особенно у мужчин, и если выявляются критерии депрессивного расстройства, то паническое расстройство не должно устанавливаться как основной диагноз.

Течение и распространённость

Паническое расстройство обычно начинается в молодом возрасте, реже в детском и зрелом. По результатам исследований, около 1,7 % взрослого населения США имели симптомы панического расстройства (женщины болеют чаще в 2—3 раза). Заболевание имеет волнообразное течение; около половины больных в целом выздоравливают,

остальные ведут относительно нормальную жизнь, несмотря на сохранение симптоматики и наличие рецидивов.

Затяжному течению панического расстройства способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50 % пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50 % пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30 % — адекватную терапию.

Лечение

Несмотря на обязательное присутствие вегетативной дисфункции в приступе и часто неявный характер эмоциональных расстройств, основными методами лечения ПР являются психотерапия и психофармакология. Используются антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, пароксетин) — длительно, не менее 6 мес и транквилизаторы (алпразолам, клоназепам), коротким курсом — до 14 дней.

На протяжении некоторого времени высокоактивные бензодиазепины, такие как алпразолам и клоназепам, считались препаратами первого выбора при лечении панического расстройства. Но отсутствие эффективности в отношении симптомов депрессии, которая часто сочетается с паническими атаками, и выраженные побочные эффекты снизили их популярность. Препаратами первой линии выбора стали СИОЗС. У пациентов с маниакальными состояниями в анамнезе предпочтительней применение бензодиазепинов, так как, в отличие от антидепрессантов, они не провоцируют

манию. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники. При правильном подходе паническое расстройство хорошо поддаётся лечению. Необходим индивидуальный план лечения для каждого больного, который следует разработать пациенту вместе со своим лечащим врачом. Доказана эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии при лечении панического расстройства. С точки зрения психотерапии основной причиной панического

расстройства считаются вытесненные психологические конфликты, которые не находят выхода, не могут быть осознаны и разрешены человеком вследствие различных причин. С помощью психотерапевта или психолога можно осознать психологическую проблему, увидеть способы её решения, проработать психологический конфликт. Для устранения тревожных мыслей, вызывающих паническую атаку, может использоваться метод «остановки мысли».

Теории о происхождении заболевания

Серотониновая теория — данные о роли серотонина в патогенезе ПР получены в фармакологических исследованиях. Исследования нейроэндокринных реакций в ответ на введение серотонинергических препаратов выявили у больных паническими расстройствами определённые изменения (изменение секреции кортизола в ответ на введение фенфлурамина и мета-хлорфенилпиперазина). Возможно, у больных паническим расстройством изменены содержания связанного с серотонином белка тромбоцитов. Также проводились исследования о связи панического расстройства с выработкой антител к серотонину. Имеет значение взаимодействие серотонинергической и других нейромедиаторных систем. Связь между серотонинергической и норадреналинергической системами позволяют объяснить нарушение вегетативной регуляции при паническом расстройстве. СИОЗС могут также уменьшать симптомы панического

расстройство опосредованно, через влияние на норадренергическую систему. Например, флуоксетин способен нормализовать MHPG-реакцию на введение клонидина у больных с ПР.

Респираторные теории — объясняют возникновение панического расстройства сбоем в регуляции дыхания и возникновением «аварийной» реакции. Паническая атака провоцируется недостаточностью дыхания через активизацию предполагаемого «центра удушья».

Нейроанатомическая модель предполагает, что паническая атака связана с гиперактивацией стволовых структур, что проявляется в изменении дыхательных функций, дисфункции серотонинергических и норадреналинергических структур. Остальные проявления данная модель связывает с нарушениями функционирования других отделов мозга — лимбические структуры — тревога ожидания, нарушения в префронтальной коре — ограничительное поведение.

Генетические гипотезы — попытка определения генетических локусов, ответственных за развитие

панического расстройства, остаётся без успеха до сих пор. Паническое расстройство часто встречается у близких родственников, что может говорить о роли наследственности. Также была установлена коморбидность с такими заболеваниями, как биполярное аффективное расстройство, алкоголизм.

Вегетативные теории основаны на изучении кардиальных показателей взаимодействия парасимпатической и симпатической систем и реакций на норадренергические препараты (исследования с клонидином). У взрослых больных обнаружено сглаживание кривой секреции гормона роста в ответ на введение клонидина, что указывает на

снижение чувствительности гипоталамических .2-адренорецепторов, также наблюдается повышение артериального давления и уровня MHPG. При успешном лечении панического расстройства происходит восстановление нормальной реакции в виде снижения MHPG в ответ на введение клонидина.

Условно-рефлекторная теория — предположительно, любая тревожная реакция возникает в результате взаимодействия миндалины со стволовыми структурами, базальными ганглиями, гипоталамусом и корковыми путями. Внутренние стимулы рассматриваются как условные стимулы, способные запускать паническую атаку. Паническая атака возникает в результате активации нервных путей, обеспечивающих возникновение условно-рефлекторной фобической реакции в ответ на нормальные колебания физиологических функций. Подтверждает эту теорию и то, что на основе дыхательной и

физиологической реакции на вдыхание углекислого газа можно выработать условный рефлекс.

Когнитивные теории — предположительно, на развитие панических атак влияет ряд когнитивных факторов. У больных с паническим расстройством наблюдается повышенная тревожная чувствительность и снижение порога восприятия сигналов от внутренних органов. Такие люди сообщают о более значительном числе симптомов при провокации тревоги физической нагрузкой.

2.Генерализованное тревожное расстройство - это расстройство, при котором основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер, но не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами и даже не возникает с явной

предпочтительностью в этих обстоятельствах (то есть она

является "нефиксированной").

Что провоцирует Причины Генерализованного тревожного расстройства:

Существуют факты, подтверждающие генетическое происхождение панических расстройств (15% родственников первой степени заболевает). Психоанализ рассматривает расстройство как результат безуспешной бессознательной защиты против деструктивных импульсов, вызывающих тревогу.

Симптомы Генерализованного тревожного расстройства:

Как и при других тревожных расстройствах доминирующие симптомы очень вариабельны, но частыми являются жалобы на чувство постоянной нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто выражаются страхи, что больной или его родственник скоро заболеют, или с ними произойдет несчастный случай, а также другие разнообразные волнения и дурные предчувствия. Это расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим средовым стрессом. Течение различно, но

имеются тенденции к волнообразности и хронификации.

Диагностика Генерализованного тревожного расстройства:

У больного должны быть первичные симптомы тревоги большинство дней за период по крайней мере несколько недель подряд, а обычно несколько месяцев. Эти симптомы обычно включают:

-опасения (беспокойство о будущих неудачах, ощущение волнения, трудности в сосредоточении и др.);

-моторное напряжение (суетливость, головные боли напряжения, дрожь, невозможность расслабиться);

-вегетативную гиперактивность (потливость, тахикардия или тахипноэ, эпигастральный дискомфорт, головокружение, сухость во рту и пр.)

-У детей могут быть выраженными потребность быть успокаиваемыми и рецидивирующие соматические жалобы.

Транзиторное появление (на несколько дней) других симптомов, особенно депрессии, не исключает генерализованного тревожного расстройства как основного диагноза, но больной не должен соответствовать полным критериям депрессивного эпизода, фобического тревожного расстройства, панического расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства.

Лечение Генерализованного тревожного расстройства:

Антидепрессанты, транквилизаторы, поведенческая терапия, семейная терапия, психоанализ.

49. Обсессивно-компульсивное расстройство.

Обсессивное (навязчивое) влечение предполагает возникновение желаний, которые больной может контролировать в соответствии с ситуацией. Это означает, что влечения, явно расходящиеся с требованиями этики, морали и законности, никогда не осуществляются и подавляются как недопустимые. Однако отказ от удовлетворения желания вызывает у больного сильные переживания, постоянно сохраняются мысли о неутоленной потребности. Если последняя не носит явного антисоциального характера, больной осуществляет ее при первой же возможности. Так, человек с навязчивым

страхом загрязнения может на короткое время отказаться от мытья рук, хотя постоянно мучительно думает об этом и ждет момента, когда ничто ему не помешает. Обсессивные влечения характерны для больных с неврозом навязчивых состояний. Психическая зависимость от

психотропных средств (алкоголь, табак, гашиш и др.) также может выражаться в обсессивном влечении.

Компульсивное влечение - это мощное чувство, по силе сравнимое с такими жизненными потребностями, как голод, жажда, инстинкт самосохранения. Больные осознают извращенный характер влечения, пытаются сдерживать себя, но при неудовлетворенной потребности у них возникает невыносимое чувство физического дискомфорта. Патологическая потребность доминирует в их сознании, поэтому они быстро прекращают внутреннюю борьбу и удовлетворяют свое влечение, даже если это связано с грубыми асоциальными поступками и возможностью последующего наказания. Компульсивное влечение может быть причиной повторного насилия и серийных убийств. Ярким примером компульсивного влечения служит абстинентный синдром у страдающих алкоголизмом и наркоманиями. Компульсивные влечения бывают также проявлением патологического характера (психопатии).

50. Острая реакция на стресс. Посттравматическое стрессовое расстройство.

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, убийство, акты насилия). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). Психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятельность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной

может во время пожара выпрыгнуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катастроф. Подобные психозы весьма кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоровья, однако в некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождаться печалью по поводу гибели близких, утраты имушества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется термин «посттравматическое стрессовое расстройство»

(посттравматический невроз).

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возникновения эти расстройства не отличаются от других истерических феноменов (функциональные обратимые нарушения психической деятельности, основанные на самовнушении и конверсии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психотического уровня, критика резко нарушена.

Клиника: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса — детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния. Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заявляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дяденьками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки»,

хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция — это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают нелепые ответы («дважды два — пять»), но обычно в плане задаваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. Амнезия.

При синдроме Ганзера все перечисленные выше расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, различить правую и левую сторону сочетается у данных больных с детскостью и

дезориентировкой. Ответы, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение).

Типичный бред при истерических психозах развивается редко — чаще наблюдаются бредоподобные фантазии, в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестойки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, всегда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вмешательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты — смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью.

51. Расстройства адаптации (с нарушением эмоций и поведения).

Расстройства адаптации - это сочетание психологических симптомов (тревоги, раздражительности, вспыльчивости) и регрессивных форм поведения (у детей), таких, как сосание пальца и недержание мочи (что может определяться и соматической патологией), возникающие как реакция на жизненные события или стрессы.

Стрессовые факторы, которые могут вызвать данное расстройство, можно разделить на психосоциальные (семейные разногласия, трудности на работе, переезд, финансовые проблемы) и относящиеся к медицине (острые и хронические заболевания, хирургические и нехирургические процедуры, диагностическая экспертиза, госпитализация,