2.10. Все несчастные случаи, оформленные актом формы н-1, н-2 регистрируются органом управления образованием, образовательным учреждением.

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ С ОБУЧАЮЩИМИСЯ (ВОСПИТАННИКАМИ)
N п/п	Дата и время нес- част- ного случая	Ф.И.О. пострадавшего, год рождения,	Класс, группа	Место, где произошел несчастный случай (предприятие, вне школьное учрежде ние, место прове-дения мероприя – тия, класс, мастер-ская, и др. )	Вид происшествия, приведшего к несчастному случаю	Описание обстоятельств, при которых произошел несчастный случай		N акта формы Н-1, Н- 2 о несчастном случае на производстве и дата его утверждения	Последствия несчастного случая (количество дней нетру- доспособ- ности, ин- валидный, смертельный исход)	Принятые меры по устранению причин несчастного случая
1	2	3	4	5	6	7		8	9	10

1. 52. Наличие чистых бланков актов о несчастном случаях по форме Н- 1, Н- 2, протоколов осмотра места происшествия, опроса пострадавшего (очевидцев), сообщений о последствиях несчастного случая с работниками, учащимися.

Приложение № 3

УТВЕРЖДАЮ: Форма Н-1

АКТ № ____

О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая

_______________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая)

_______________________________________________________

(количество полных часов от начала работы)

2. Организация, где произошел несчастный случай

________________________________________________________

(наименование и

________________________________________________________

полный адрес, отрасль (министерство, ведомство)

Наименование структурного подразделения ___________________

3. Комиссия, проводившая расследование:

Председатель ____________________________________________

(Ф. И. О. должность, место работы)

Члены комиссии __________________________________________

(Ф. И. О. должность, место работы)

___________________________________________________________________

4. Организация, направившая работника _______________________

_______________________________________________________

(наименование, адрес, отраслевая принадлежность)

5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество ______________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________

возраст (указать число полных лет) _________________________

профессия (должность) ___________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел

несчастный случай ______________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ____________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» ________ 200_ г.______________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ________ 200_ г. по «__» ___________ 200_ г. ______________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой прои-зошел несчастный случай ______________________________________________________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Описание обстоятельств несчастного случая ____________________________________________

( в первой части кратко изложить по схеме:

_____________________________________________________________________________________

когда (дата), кто (профессия, должность), место работы, Ф. И. О. пострадавшего, по заданию кого (должность),

_____________________________________________________________________________________

Ф. И. О. и какую работу (операцию) выполнял, что произошло, какая травма получена, последствия травмы

_____________________________________________________________________________________

(с тяжелым, со смертельным исходом) и далее подробно описать действия пострадавшего и других лиц,

_____________________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, изложить последовательность событий и т.д.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Вид происшествия __________________________________________

Причины несчастного случая _________________________________

__________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к травме

__________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска,

_____________________________________________________________________

предприятие-изготовитель)

Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или

наркотического опъянения __________________________________

(да, нет, указать степень опъянения)

Медицинское заключение о повреждении здоровья ______________

___________________________________________________________

8. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

__________________________________________________________

(Ф. И. О. лиц с указанием нарушенных ими требований)

__________________________________________________________

(в случае установления факта грубой неосторожности застрахованного

__________________________________________________________

указать степень его вины в процентах)

Организация, работниками которой являются данные лица _______

__________________________________________________________

(наименование, адрес, отрасль)

9. Очевидцы несчастного случая ___________________________________________________

( Ф. И. О., должность,

_______________________________________________________________________________________________

постоянное место работы и домашний адрес, служебный и домашний телефоны)

_______________________________________________________________________________________________

10. Мероприятия, сроки их исполнения и исполнители по устранению причин несчастного случая

№ п/п	Наименование мероприятий	Срок исполнения	Исполнитель	Отметка о выполнении

Акт составлен _______________________________________________________

(число, меся, год)

Председатель комиссии _____________________ ___________________

(подпись, дата) ( Ф. И. О.)

Члены комиссии ___________________________ ___________________

(подпись, дата) ( Ф. И. О.)

_________________________________ _______________________

(подпись, дата) ( Ф. И. О.)