Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

происшедшего __________________ с ______________________________________________________

(дата несчастного случая) (фамилия, имя, отчество пострадавшего)

работающим(ей), работавшим(ей) __________________________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_______________________________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы

_______________________________________________________________________________________

работодателя – физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве по форме Н-1 № ___, утвержденным «__» _________ 20_ г. _______________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1. пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер,

установлен % утраты профессиональной трудоспособности

(нужное подчеркнуть);

2. Диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

( при несчастном случае со смертельным исходом –

по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего _____ дней.

Освобожден (а) от работы с «___» _______________ 200_ г. по «___» __________________ 20_г.

4. Продолжительность выполнения другой работы ( в случае

перевода пострадавшего на другую работу) ___________ рабочих дней;

5. Размер пособия по временной нетрудоспособности выплаченного

пострадавшему __________________________________________ рублей.

6. Единовременная выплата пострадавшему

________________________________________________________ рублей.

7. Единовременная выплата лицам, имеющим право на ее получение

в случае смерти пострадавшего _____________________________ рублей

8. Сумма ежемесячных выплат, установленных пострадавшему

в возмещение вреда _______________________________________ рублей

9. Сумма ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение

в случае смерти пострадавшего _____________________________ рублей

10. Сумма оплаты дополнительных расходов, связанных с повреждением

здоровья, на медицинскую, социальную и профессиональную

реабилитацию пострадавшего ______________________________ рублей

11. Сумма доплат до прежнего заработка при переводе пострадавшего

на другую работу ________________________________________ рублей

12. Стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате

несчастного случая на производстве ________________________ рублей

13. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате

несчастного случая на производстве ________________________ рублей

14. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

оформление материалов и т. д. ____________________________ рублей

15. Суммарный ущерб от последствий несчастного случая на

производстве ___________________________________________ рублей

(сумма строк 5 – 14)

16. Сведения о решении прокуратуры о возбуждении или отказе

в возбуждении уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве ________________________________________________________________________

Работодатель ____________________________________________________________________

( фамилия, имя, отчество работодателя или лица, им уполномоченного, должность, дата, подпись )

Бухгалтер ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата, подпись )