Билет №44

1. Жалобы и анамнез больных с заболеваниями желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

При заболеваниях желчного пузыря и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, лихорадка.

Боли локализуются в области правого подреберья, иногда в области надчревья. Длительные боли чаще ноющие или с характером тяжести, давления, распирания. Могут иррадиировать в правое плечо, лопатку и межлопаточное пространство (например, при хроническом холицистите).

Приступообразные боли (желчная колика) возникают внезапно и быстро приобретают чрезвычайно резкий характер.

Диспепсические жалобы – понижение аппетита, неприятный, часто горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота.

Лихорадка наблюдается при наличии острого воспалительного процесса.

Характерны и неспецифические жалобы, такие как общая слабость, немотивированная утомляемость, снижение работоспособности.

Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием желчного пузыря.

При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.

Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.

Характерные жалобы больных с заболеванием поджелудочной железы.

К основным жалобам больных с различными заболеваниями поджелудочной железы относятся боли в животе, диспепсические явления, желтуха, общая слабость и похудание.

Боли по характеру и продолжительности могут быть разнообразными. Приступообразные боли по типу желчной колики, возникающие через 3-4 часа после приема пищи (особенно жирной), характерны для калькулезного панкреатита. Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье, иррадиируя в спину. Нередко боли настолько интенсивны, что снимаются лишь после приема спазмолитических препаратов и сильных анальгетиков.

Особенно острые боли отмечаются при остром панкреатите. Возникают они внезапно, быстро прогрессируют и продолжаются (при благоприятном исходе этого очень тяжело протекающего заболевания) несколько (7-10) дней и даже недель. Локализуются они в верхней половине живота и нередко носят «опоясывающий» характер. Значительная интенсивность болевых ощущений и их бурное начало при остром панкреатите объясняются внезапно наступающей закупоркой главного выводного протока поджелудочной железы в результате воспалительного отека и спазма с последующим резким повышением давления в мелких протоках поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения.

Очень интенсивные и продолжительные боли наблюдаются также при опухолях поджелудочной железы. В случае поражения ее головки боли локализуются в правом подреберье, иррадиируя в спину; если опухолевый процесс распространяется на тело и хвост поджелудочной железы, боли охватывают всю эпигастральную область, левое подреберье и могут иметь опоясывающий характер. Они усиливаются при положении больного на спине вследствие давления опухоли на солнечное сплетение. Поэтому больные, чтобы ослабить боль, нередко занимают вынужденное полусогнутое положение.

Ноющего характера боли наблюдаются при хроническом панкреатите, но иногда они могут быть более интенсивными.

Тошнота и рвота чаще сопутствуют острому панкреатиту и носят рефлекторный характер. Больные хроническим панкреатитом часто жалуются на потерю аппетита, отвращение к жирной пище, тошноту, метеоризм, поносы с жидкими блестящими («жирный стул» - стеаторея) и зловонными испражнениями. Нарушение кишечного пищеварения приводит к быстрому похуданию больного и сопровождается выраженной общей слабостью

Желтуха механического типа («подпеченочная», обтурационная), прогрессирующая, темно-бурой, зеленоватой окраски, сопровождающаяся резким кожным зудом и геморрагиями, характерна для рака головки поджелудочной железы, так как опухоль сдавливает проходящий в ней конечный отрезок общего желчного протока, препятствует оттоку желчи. Желтуха может появиться также при склерозе головки поджелудочной железы как следствие хронического панкреатита.

Анамнез заболевания и жизни у больных с заболеванием поджелудочной железы.

Анамнез болезни. При расспросе необходимо установить время появления симптомов болезни (боль, тошнота, рвота, желтуха, потеря аппетита), их характер, интенсивность, связь с приемом пищи. Необходимо выяснить, какое проводилось лечение и как оно повлияло на течение болезни, чем купировались симптомы.

Анамнез жизни. Необходимо обратить внимание на ряд факторов, способствующих возникновению воспалительных заболеваний поджелудочной железы. К ним относятся злоупотребление алкоголем и жирной пищей, а также длительно протекающий холецистит. Важно узнать, не отягощена ли наследственность по заболеваниям поджелудочной железы.

2. Синдром раздражённого кишечника. Причины, патогенез симптомов.

Дискинезия кишечника (синдром раздражения толстой кишки) - вид функционального заболевания, обусловленного нарушениями двигательной функции кишечника при отсутствии его органического поражения.

При дискинезиях кишечника нарушается также двигательная функция других отделов желудочно-кишечного тракта - пищевода, желудка, моторная функция тонкой кишки. Поэтому термин "дискинезия кишечника" более правомочен, чем определение "дискинезия или синдром раздражения толстой кишки".

Причины и механизмы развития этой патологии окончательно не изучены. Однако надежно установленными этиологическими факторами можно считать следующие:

1. нервно-психический и психоэмоциональный стрессовый фактор;

2. нарушение привычного режима питания;

3. инфекционные агенты и перенесенные ранее острые кишечные инфекции;

4. непереносимость некоторых пищевых продуктов и их влияние на моторику кишечника в связи с извращенной реакцией на многие нервные и гуморальные раздражители;

5. наследственный фактор;

6. гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

7. эндокринные нарушения (климакс, дисменорея, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет и др.);

8. малоподвижный образ жизни и изменение характера питания с малым поступлением балластных веществ и растительной клетчатки.

В патогенезе дискинезии кишечника ведущую роль играют нарушения функции гастроинтестинальной и эндокринной систем, а также дисбаланс гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника, и нарушения деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника под влиянием этиологических факторов.

Установлена также патогенетическая роль эндогенных опиоидных пептидов (энкефалинов) в развитии синдрома раздраженного кишечника, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию через опиоидные рецепторы.

3. Диагностическое значение эхокардиографии, электрокардиографии и рент­геновского исследования при синдроме аортальной обструкции (аорталь­ном стенозе).

На ЭКГ: признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. На ЭхоКГ: большая толщина стенок левого желудочка (гипертрофия), уменьшение расхождения створок аортального клапана, расширение восходящей аорты, кальциноз створок клапана, при допплерографии регистрируется турбулентный ток крови в аорте, большая линейная скорость кровотока и градиент давления между полостью левого желудочка и аортой в систолу. На ФКГ: снижение амплитуды I тона и аортального компонента II тона, максимально на аорте систолический ромбовидный шум.