Билет №30
Артериальное давление: основные факторы регуляции в норме и патологии. Методика измерения АД. Тонометрические фазы по Короткову.
Артериальным давлением называется давление, которое кровь оказывает на стенки артерий, его уровень зависит от ударного объема, объема циркулирующей крови, общего периферического сопротивления.
Выделяют систолическое и диастолическое артериальное давление.
1. Систолическое или максимальное давление – величина, выражающая кинетическую энергию движущегося столба крови в период систолы. Максимальное давление складывается из бокового давления, оказываемого на боковую стенку артерии в период систолы и ударного давления, которое создается при появлении препятствия перед движущимся в артерии потоком крови.
2. Диастолическое или минимальное давление – наименьшая величина давления крови в артерии в конце диастолы. Его значение зависит от степени проходимости прекапиллярного русла (артериол) и величины оттока крови через него. Чем больше тонус артериол, тем выше диастолическое давление. Уровень минимального давления зависит также от частоты сокращений сердца и упругости (эластичности) крупных артериальных сосудов. Чем реже частота сокращений сердца, тем продолжительней период диастолы и, соответственно, тем больше крови оттекает из артерильной системы в венозную, уровень диастолического давления снижается. Чем меньше эластическая упругость стенок крупных артерий, например, при атеросклерозе, тем меньше емкость артериальной системы и тем выше диастолическое давление.
Правила измерения артериального давления: положение обследуемого; выявление факторов, которые могут повлиять на значение артериального давления у обследуемого; необходимое оснащение; кратность измерения.
Физиология регуляции артериального давления. Все факторы, имеющие отношение к регуляции артериального давления, могут оказывать влияние на его уровень через изменения сопротивления кровотоку, сердечный выброс или же объем циркулирующей крови. Нередко изменения активности того или иного из регулирующих факторов могут сказываться на всех трех параметрах, влияющих на уровень артериального давления. В свою очередь, активность всех факторов регуляции кровообращения тесно взаимосвязана по принципам как прямой, так и обратной связи. В сложной системе регуляции кровообращения, а следовательно и уровня артериального давления, можно выделить несколько основных звеньев, наиболее существенными из которых являются: нервная система, гормоны ибиологически активные вещества, а также почки.
Нервная система и регуляция артериального давления
Почки и регуляция артериального давления
Гормоны и регуляция артериального давления
Ионы и регуляция артериального давления
Положение пациента – сидя в удобной позе, откинувшись на спинку стула, рука на столе и находится на уровне сердца, ноги не скрещены. Перед измерением давления необходимо выяснить наличие факторов, определяющих получение случайных значений.
Условия измерения артериального давления:
исключается употребление кофе, крепкого чая, обильного приема пищи в течение 1 часа перед исследованием;
рекомендуется не курить в течение 30 минут до измерения давления;
отменяется прием лекарственных средств, повышающих давление (симпатомиметики, в том числе глазные и назальные капли);
артериальное давление измеряется в покое после 5-минутного отдыха, в случае значительной физической нагрузки через 15-30 минут отдыха.
Для измерения артериального давления необходим стетоскоп и тонометр. Размер манжеты должен соответствовать размеру руки, охватывать не менее 80% окружности. Для взрослых лиц применяется манжета шириной 12-13 см и длиной 30-35 см (средний размер). Необходимо иметь в наличии большую и маленькую манжеты для полных и худых рук, соответственно.
Кратность измерения. При первичном осмотре пациента следует измерять давление на обеих руках, при последующих визитах на той руке, где давление выше. Для оценки давления следует выполнить не менее 2-х измерений, с интервалом не менее минуты, а при разнице более 5 мм рт.ст., проводят дополнительно третье измерение при этом за конечное значение принимается среднее из двух последних измерений. Для диагностики повышенного артериального давления при небольшом его повышении повторные измерения (2-3 раза) проводятся через несколько месяцев; при выраженном повышении артериального давления повторное измерение должно быть предпринять через несколько дней.
Методика непрямого измерения артериального давления.
Перед измерением необходимо стравить воздух из манжеты. После оценки, что столбик ртути или стрелка тонометра находится на нулевой отметке на плечо накладывают манжету, так чтобы центр резинового мешка находился над плечевой артерией (на некоторых манжетах положение плечевой артерии указано стрелкой).
Манжета прилежит достаточно плотно (под нее проходят 1-2 пальца), нижний ее край на 2 см выше локтевого сгиба. После чего в точке Короткова пальпируется пульсация плечевой артерии, на которую плотно, без надавливания прикладывается стетоскоп. Далее параллельно аускультации плечевой артерии, быстро накачивается воздух в манжету до величины на 20-30 мм рт.ст. превышающей систолическое давление, т.е. на 20-30 мм рт.ст. выше значения, при котором происходит исчезновения тонов над плечевой артерией.
Стравливают воздух из манжеты со скоростью приблизительно 2 мм рт.ст. в минуту.
Величина давления, при котором происходит появление 1 тона (1 фаза Короткова) соответствует систолическому артериальному давлению.
Величина давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза Короткова) соответствует диастолическому артериальному давлению.
I фаза начинается от момента возникновения звуковых явлений. Давление в артерии в систолу становится чуть выше давления в манжете сфигмоманометра. Первые порции крови, устремляются в артерию ниже места её сужения, обусловленного давлением манжеты, и вызывают колебания расслабленной стенки пустой артерии. Последующее снижение давления в манжете ведёт к усилению потока крови через сжатый участок артерии. Колебания стенки артерии ниже места сужения усиливаются, звуки становятся громче, к ним присоединяются шумы, обусловленные вихревым движением крови ниже места сужения. II фаза следует после первой фазы и отсчитывается от момента ослабления или исчезновения первичных звуковых явлений. Дальнейшее снижение давления в манжете и уменьшение степени сужения артерии приводит к исчезновению шумов. III фаза следует после второй фазы и отсчитывается от момента нарастания звуковых явлений. В эту фазу давление в манжете остается выше диастолического давления крови. Артерия ниже места сдавления находится еще в расслабленном состоянии. Поскольку с каждой систолой в сосуд попадает все больше крови, колебания сосудистой стенки возрастают, и интенсивностьзвуков увеличивается. IV фаза следует после третьей фазы и отсчитывается от момента выраженного ослабления и исчезновения звуковых явлений. Когда давление в манжете станет равно диастолическому давлению крови в артерии, препятствия для кровотока отсутствуют. Колебания стенки артерии резко уменьшаются и звуковые явления отсутствуют.
Синдром холемии. Причины, патогенез симптомов.
Холемия (греч. cholē желчь + haima кровь; синоним: желчекровие – накопление в крови составных частей желчи.
Холемия развивается в результате поражения паренхимы печени (например, при гепатите, циррозе печени), сопровождающегося снижением дезинтоксикационной функции гепатоцита, когда вследствие воспалительного или некротического процесса в печеночной паренхиме не происходит полного очищения крови от билирубина и желчных кислот. Причиной холемии может быть холестаз.
Холемия проявляется кожным зудом, желтухой разной степени выраженности, нарушениями сна (сонливость днем и бессонница ночью), депрессивным состоянием, склонностью к брадикардии и артериальной гипотензии. Все эти симптомы обусловлены токсическим влиянием на центральную нервную систему и периферические нервные окончания желчных кислот, а при резко выраженном холестазе и билирубина. Диагноз устанавливают на основании результатов биохимического исследования крови, при котором выявляется повышенное содержание прямого билирубина и желчных кислот.
Спирография: принцип метода, обструктивные и рестриктивные изменения, бронхолитическая и провакационные пробы- показания, диагностическое значение.
Метод СПГ незаменим для диагностики обструктивных и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания.
- Обструктивные нарушения характеризуются нормальной ЖЕЛ, снижением ФЖЕЛ, значительным снижением ОФВ1 и СОС25-75, снижением индекса Тиффно (ОФВ1/ЖЕЛ).
- Рестриктивные нарушения характеризуются значительным снижением ЖЕЛ и МВЛ, умеренным снижением ФЖЕЛ и ОФВ1 при нормальных значениях индекса Тиффно.
Определение метода.
Спирография – метод измерения, графического изображения, расчетов и составления таблицы величин объемных и скоростных показателей функции внешнего дыхания.
Методика: Существуют три спирографических маневра (Рис. 1-3):
ЖЕЛ
ФЖЕЛ
МВЛ
Рис. 1. Кривая ЖЕЛ
Рис. 3. Кривая МВЛ.