Билет 1

Причины и механизмы перелома ребер  Перелом ребра может возникнуть при падении, при ударе по грудной клетке, при сдавливании грудной клетки. Чаще наблюдаются переломы средних ребер (от IV до VII), как менее защищенных (верхние ребра покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса, а нижние обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части), по задней и подмышечной линиям – в местах наибольшего изгиба ребер. При прямом механизме повреждения (например, прямом ударе) одно или несколько ребер прогибаются внутрь – в сторону грудной полости, при этом часто повреждается дыхательная система.  При непрямом механизме повреждения ребер (например, при сдавливании грудной клетки) грудная клетка уплощается, а ребра ломаются по обе стороны от прямого воздействия силы. При таком механизме чаще происходят множественные переломы ребер.  Переломы бывают одиночные (изолированные), двойные (два и более ребра на одной половине грудной клетки), двусторонние (на обеих сторонах грудной клетки), окончатые (ребро ломается с двух сторон, и фрагмент ребра проваливается внутрь грудной клетки), в виде трещины, поднадкостничные (ломается кость, а надкостница остается целой – чаще всего такой перелом бывает у молодых людей). При этом иногда возникают тяжелые расстройства дыхания, кислородное голодание и шоковое состояние.  Признаки перелома ребра  При переломе ребра всегда возникает боль в месте перелома – тупая в покое и острая на высоте вдоха. Боль усиливается при глубоком дыхании, кашле, натуживании, при попытке прощупывания места ушиба. Но иногда все же удается пощупать место перелома в виде уступа. Дыхание при переломе ребра носит поверхностный характер из-за болей, при этом травмированная половина грудной клетки отстает от здоровой. На месте травмы чаще всего можно обнаружить подкожное кровоизлияние – гематому. Один из признаков перелома ребра: при осторожном сжатии груди между ладонями в стороне от повреждения возникают «отраженные» боли в области перелома ребра.  Сам перелом ребра не опасен, он относительно быстро заживает, опасность представляют собой сопутствующие повреждения внутренних органов. Если сломано одно ребро, смещения отломков обычно не бывает. При переломах нескольких ребер отломки могут смещаться в разных направлениях и сдавливать и травмировать расположенные рядом ткани и органы и вызывать опасные осложнения.  Подтверждается диагноз перелома ребер при помощи рентгенологических исследований.  Осложнения перелома ребер  Перелом ребер может осложниться повреждением окружающих тканей и внутренних органов: легких, сердца, печени, почек, органов желудочно-кишечного тракта, кровеносных сосудов и так далее.  При повреждении легких и плевры может возникнуть гемоторакс (скопление крови в грудной полости) или пневмоторакс (скопление воздуха в грудной полости), а также подкожная эмфизема (скопление воздуха в подкожной клетчатке).  При подкожной эмфиземе прощупывается специфическое поскрипывание жировой клетчатки под пальцами – крепитация. Если есть повреждение плевры (мешка, в который заключено легкое) или легкого, то может появиться кровохарканье.  Глубокие нарушения дыхания возникают при множественных переломах ребер. Очень тяжело протекают двойные и окончатые переломы, образующие подвижные участки ребер, при которых возникает неправильная вентиляция легких. Более благоприятно протекают двойные переломы на задней поверхности грудной клетки, так как там достаточно мощный мышечный слой, который позволяет фиксировать грудную клетку при положении больного на спине.  Иногда при переломе ребер сердце и крупные кровеносные сосуды смещаются в здоровую сторону, что создает нарушение кровообращения. Самые тяжелые переломы, при которых поражается дыхательная и сердечно-сосудистая система – это двойные переломы с обеих сторон грудной клетки с образованием комплекса грудина-ребра (грудина – это кость посередине передней поверхности грудной клетки, к которой присоединяются ребра). Состояние больного может усугубляться раздражением высокочувствительных нервных окончаний плевры, в ответ на которое также нарушаются функции дыхания и кровообращения. 

Лечение больного с множественным повреждением ребернеобходимо проводить в условиях стационара. Однако это не значит, что в том случае если больной оказался в амбулатории или поликлинике, его следует немедленно отправить в стационарное лечебное учреждение. Если расстояние между поликлиникой и стационаром значительное, то прежде чем транспортировать пострадавшего, необходимо попытаться вывести его из состояния шока, уменьшить боли при дыхании улучшив тем самым его общее состояние.

В первую очередь такому больному следует ввести 20—25 мл 2% раствора новокаина в область перелома ребер и 100—150 мл 0,25—0,5% раствора в промежутки (ближе к позвоночнику) между сломанными и соседними с ними ребрами.

Наличие в области перелома ребра подкожной эмфиземы является противопоказанием к введению 2% раствора новокаи­на, так как при этом новокаин через поврежденную пристеноч­ную плевру может попасть в плевральную полость. В таких случаях 20—25 мл 2% раствора новокаина вводят в межребер­ные промежутки вблизи позвоночного столба (паравертебральная блокада).

 

При явлениях даже нерезко выраженного плеврального шока необходимо осуществить вагосимпатическую блокаду по А. В. Вишневскому на стороне повреждения. Поскольку это вмешательство является неотложным, врач вынужден делать это и в поликлинических условиях. Больного укладывают на стол, под лопатки подкладывают маленький валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне повреж­дения и месту, где находится хирург. Со стороны операцион­ного поля руку оттягивают книзу, вследствие чего плечо опус­кается. Сильно надавливая указательным пальцем у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше того места, где она перекрещивается с наружной яремной веной, стараются сместить внутри органы шеи. Иглу вкалывают у верхушки пальца, где предварительно тонкой иглой делают кожный желвачок, и проводят вглубь по направлению кнутри и немного кверху, ориентируясь на переднюю поверхность позвоночника. Раствор вводят небольшими порциями (2—3 мл). Во время продвижения иглы шприц неоднократно снимают с нее, чтобы контролировать точность инъекции (кровь). Игла движется по ходу посылаемого впереди нее раствора, чем достигается без­опасность инъекции. В общей сложности вводят 30—50 мл 0,25% раствора новокаина.

Приведенная методика, по мнению А. В. Вишневского, на­дежно гарантирует от повреждений иглой органов шеи, особенно сосудов. Грудиноключично-сосцевидная мышца при смещении ее пальцем к средней линии то двигает сосуды, которые легко скользят по передней поверхности позвоночника. Таким образом, под пальцем левой руки ощущается свободное пространст­во. Сюда и нужно вводить раствор, который неизбежно окажет действие на сосу­дисто-нервный пучок, так как игла прой­дет через заднюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и раствор окажется за средним листком апоневроза шеи. При точном выполнении этой методики осложнения исключены. После проведения противошоковых ме­роприятий больного необходимо напра­вить в стационар.

Амбулаторно можно лечить только больных с неосложненными единичными переломами ребер. В этом случае необхо­димо при полном соблюдении асептики обезболить место перелома путем введения 20—25 мл 0,5% раствора новокаина. Это приведет к улучшению состояния больного, даст ему возможность свободно дышать. Затем не­обходимо наложить на грудную клетку тугую повязку из мягкого широкого марлевого бинта или стянуть поврежденную сторону грудной клетки широкими полосами липкого пласты­ря. Перед наложением бинтовой повязки, для того чтобы она хорошо держалась и не сползала, следует смазать грудную клетку в нескольких местах клеолом. Обезболивающий эффект сохраняется в течение нескольких дней, т. е. как раз то время, когда бывают сильные боли.

Для наложения повязки используют также липкий пластырь шириной 3—5 см. Полосы липкого пластыря накладывают на сторону повреждения так, чтобы они черепицеобразно покрывали одна другую. Один конец полосы располагают на грудине, другой — сзади на здоровой стороне за позвоночником (рис. 53). Липкий пластырь следует накладывать в момент выдоха.

Если лечение больного с переломами ребер проводят не в стационаре, он должен находиться под наблюдением медицин­ского персонала в домашних условиях. Для облегчения состоя­ния больных, особенно пожилых, им рекомендуют находиться в постели в полусидячем положении.

Больные с переломами ребер стараются дышать неглубоко, так как вдох вызывает боли, а при поверхностном дыхании в бронхах скапливается слизь, что может привести к развитию пневмонии. В связи с этим больным назначают отхаркивающие средства, а в первые дни 1—2 раза в сутки подкожно вводят 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Полезно вдыхание кислорода несколько раз в день по 5—10 мин.

Когда состояние больного улучшится, ему разрешают несколько раз в течение дня совершать прогулки. Спустя неделю после перелома назначают легкую гигиеническую гим­настику. Необходимо следить за тем, чтобы бинтовая или липкопластырная повязка хорошо стягивала грудную клетку на протяжении 3—4 нед. Затем повязку снимают и назначают гимнастические упражнения под руководством методиста ле­чебной физкультуры. Лечение больных с одиночными неослож­ненными переломами ребер обычно продолжается 4—5 нед, к этому сроку сломанное ребро обычно срастается и больной может приступить к выполнению своей работы.

Ряд больных с множественными осложненными перелома­ми ребер после лечения в стационаре направляются в травма­тологический пункт или травматологический кабинет поликли­ники для продолжения лечения. Больной должен иметь на руках подробную выписку из истории болезни с указанием характера имевшегося перелома ребер и осложнений при травме.

Задача врача травматологического пункта или травматоло­гического кабинета поликлиники заключается в том, чтобы способствовать дальнейшему восстановлению дыхательной функции грудной клетки. Врач должен направить такого больного на рентгеноскопию грудной клетки, чтобы убедиться в том, что плевральная полость свободна и нет спаек, мешающих экскурсии грудной клетки. В зависимости от времени, прошедшего после травмы, и общего состояния боль­ного могут быть назначены лечебная гимнастика и физиотера­певтические процедуры, пребывание на свежем воздухе, кисло­родные ингаляции и лекарственные средства, способствующие отхаркиванию мокроты. Особенно важно это для пожилых людей с выраженными изменениями в легких. Следует рекомен­довать больным дома спать на кровати с приподнятым головным концом.

Переломы реберных хрящей встречаются крайне редко и возникают чаще всего у лиц пожилого возраста вследствие обызвествления и хрупкости реберных хрящей. Наиболее часто ломаются хрящи VI—IX ребер. Клиническая картина напоми­нает таковую при переломе ребра. Сращение реберного хряща происходит медленнее, чем костной части ребра; срастаются переломы за счет соединительной ткани. При неосложненных переломах реберных хрящей лечебные мероприятия такие же, как при переломах ребер.

Билет 2

Флегмоны кисти

Это диффузное гнойное поражение клетчаточных пространств кисти.

Классификация.

•  Межпальцевая флегмона.

•  Флегмона области тенара.

•  Флегмона области гипотенара

•  Надапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства.

•  Подапоневратическая флегмона срединного ладонного пространства:

а) поверхностная.

б) глубокая.

•  Флегмона тыла кисти.

•  Перекрестная ( U -образная) флегмона кисти с поражением пространства Пирогова-Парона.

•  Сочетанные флегмоны кисти.

Клиническая картина. Флегмона развивается остро, протекает бурно и характеризуется быстрым формированием (к 5-7 дням заболевания) разлитой болезненной припухлости с выраженной, без чётких границ гиперемией, сильными пульсирующими болями, подъёмом температуры до фебрильной, прогрессирующей интоксикацией и нарушением функции поражённого участка тела. Плотный, болезненный воспалительный инфильтрат постепенно размягчается и над ним появляется флюктуация. Боли и температура носят постоянный характер, нарушается сон, появляются ознобы с проливными потами, снижается аппетит, больных беспокоит головная боль, иногда тошнота и не приносящая облегчения рвота. В анализах крови отмечают лейкоцитоз, нейтрофилёз с палочкоядерным сдвигом до юных форм, снижение Hb, лимфопению, повышение СОЭ. Моча становится более концентрированной, количество её снижается вплоть до анурии (токсический нефрит). В запущенных случаях нарушается сознание, вплоть до полной его потери и бреда. Такова клиническая картина тяжёлых, распространённых по площади (более 500 см2) и глубине флегмон, которые практически в 100% случаев осложняются сепсисом.

Небольшие по площади (менее 500 см2) флегмоны имеют менее выраженные признаки эндогенной интоксикации.

Лечение. Флегмоны кисти требуют хирургического лечения, однако его специфика при различных локализациях флегмон серьезно отличается.

Флегмонозный очаг в среднем фасциальном пространстве, в пределах тенара и гипотенара, расположенный в гомогенных по преобладанию рыхлого компонента тканях, излечивается путем широкого вскрытия гнойного коллектора, устранения сохранившихся в гнойном очаге нежизнеспособных тканевых тяжей и перегородок и формирования единой гнойной полости. По ходу раневого канала дольчатым способом иссекаются сохранившиеся немногочисленные некротизированные участки тканевых структур. Рана дренируется. Накладывается сухая асептическая повязка. Производится иммобилизация кисти гипсовой повязкой.

Вскрытие межпальцевой флегмоны производится продольным разрезом со стороны ладони, а иногда и с тыла. Выполняют удаление гноя и некротизированных тканей, промывание полости раны антисептическими растворами и дренирование резиновой полоской или хлорвиниловой трубкой.

Вскрытие флегмоны фасциального пространства тенара производится по внутреннему краю тенара на уровне 2 дистальных третей. Во избежание ранения двигательной ветви срединного нерва, иннервирующей противопоставляющую и короткую приводящую мышцы I пальца, разрез нельзя продолжать в проксимальном направлении. При распространении гноя на тыл кисти дополнительно делают разрез с тыла по внутреннему краю I пястной кости.

Хирургическое лечение срединной глубокой флегмоны кисти производится широким вскрытием: продольный разрез и дренирование срединного ладонного пространства с перманентным промыванием раны антисептическими растворами.

Лечение в послеоперационном периоде должно быть направлено на профилактику повторных рецидивов флегмоны. Для этого необходимо назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, а также регулярные перевязки послеоперационной раны с промыванием их растворами местных антибиотиков и антисептиков.

Закрытая травма почек

Классификация.

	Механическая травма почки по типу подразделяется на
	Закрытая (тупая или подкожная) травма почки:
	- Ушиб почки (множественные кровоизлияния в почечной паренхиме при отсутствии макроскопического разрыва субкапсулярной гематомы)
	-Повреждение жировой клетчатки вокруг почки и/или фиброзной капсулы почки.
	-Субкапсульный разрыв без проникновения в чашечно-лоханочную систему. При этом формируется большая субкапсулярная гематома
	-Разрыв фиброзной капсулы и ткани почки с проникновением в чашечно-лоханочную систему
	-Размозжение почки
	-Травма сосудистой ножки или отрыв почки от сосудов и мочеточника
	-Контузия (при дистанционной литотрипсии - ДЛТ)

Симптомы при закрытых повреждениях
	Для повреждений почек характерно тяжелое состояние пациентов, обильное кровотечение, выраженные боли, часто – выделение мочи в окружающие ткани, дизурия-расстройства мочеиспускания и нарушение функций внутренних органов, что нередко способствует развитию как ранних, так и поздних осложнений.

Клинические проявления разнообразны и во многом определяются видом и степенью тяжести травмы. Для повреждения почек характерна триада симптомов:

Боль в поясничной области.

Припухлость поясничной области

Гематурия

По характеру боли могут носить тупой, острый, коликообразный характер, с иррадиацией в паховую область. Тошнота, рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины, повышение температуры тела нередко становятся причиной диагностической ошибки. Гематурия – самый частый и существенный признак травмы почки. Микрогематурия выявляется практически у всех больных подобным повреждением.

Дизурия вплоть до полной задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустками крови

Боли внизу живота.

Симптомы раздражения брюшины.

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта

Признаки внутреннего кровотечения

Лихорадка (в результате развития посттравматического пиелонефрита и нагноения урогематомы)

В зависимости от клинической картины выделяют 3 степени тяжести:

Травма почки легкой степени – общее состояние пострадавшего слабо нарушено, имеют место умеренные боли в поясничной области, кратковременная незначительная микро- или макрогематурия, околопочечная гематома отсутствует, признаков раздражения брюшины нет. Данный вид повреждения обозначают как ушиб почки

Травма почки средней степени тяжести – общее состояние из удовлетворительного быстро переходит в состояние средней степени тяжести (пульс учащается, артериальное давление снижается), гематурия выражена и может продолжать увеличиваться. Скопление крови в мочевом пузыре может вызвать дизурию (нарушение мочеиспускания), вплоть до полной задержки мочи. Под кожей в области травмы, у части больных, отчетливо заметна гематома. Боль незначительна и зачастую иррадиирует в нижнюю часть живота, паховую область, половые органы. Обтурация мочеточника сгустками крови может привести к развитию почечной колики. Урогематома может приводить к развитию симптомов раздражения брюшины.

Травма почки тяжелой степени – на первый план выступают коллапс и шок, наблюдаются сильные боли в поясничной области на стороне поражения, профузная и длительная макрогематурия. Урогематома и признаки внутреннего кровотечения имеют тенденцию к нарастанию

Закрытые повреждения почки требуют более детального обследования. УЗ-диагностика, как первая линия неинвазивных диагностических методов позволяет подтвердить наличие контрлатеральной почки, а также установить наличие забрюшинной гематомы. Вместе с тем определение мест разрыва паренхимы, повреждений сосудов или собирательной системы почки представляет определенные трудности. Наиболее информативным методом представляется компьютерная томография с контрастным усилением. Спиральная компьютерная томография в данном случае представляет меньшую информативность ввиду чрезвычайной быстроты исследования (2-3 мин), в течение которого затеки контрастного вещества или разрывы сосудов могут недостаточно визуализироваться. Основными диагностическими находками во время проведения компьютерной томографии с контрастным усилением являются: гематома, свидетельствующая о повреждении сосудов почки; экстравазация мочи - признак повреждения коллекторной системы почки; плохое контрастирование или отсутствие контрастирования почки - симптом возможного повреждения почечных артерий.

Ангиография столь же широко применяется как для определения объема поражения артерий, так и с целью возможной остановки кровотечения путем эмболизации соответствующего сосуда.

Лечение. Консервативное лечение изолированных травм почек проводят в тех случаях, когда общее состояние пострадавшего удовлетворительное, признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации нет, то есть при травме легкой и средней степени тяжести. Оно заключается в назначении строгого постельного режима на срок 10-15 дней, применении болеутоляющих и кровоостанавливающих средств, антибиотиков и уроантисептиков. Постоянное врачебное наблюдение позволяет контролировать ход лечения с тем, чтобы при необходимости можно было немедленно провести оперативное вмешательство. Речь идет в первую очередь о возможности двухмоментных разрывов почки.

Больного с подозрением на травму почек госпитализируют в ближайшее хирургическое отделение. Без крайней необходимости переводить его в урологический стационар не следует, чтобы обеспечить покой и исключить опасность длительной транспортировки. Для консультации или участия в операции целесообразно пригласить специалиста уролога.

При объективных данных, свидетельствующих об увеличении имеющейся гематомы, отсутствии эффекта от проводимых консервативных мероприятий, показано оперативное вмешательство. При травме почек возможны различные доступы. В случае изолированного разрыва почки чаще применяют поясничный внебрюшинный разрез по XI или X межреберью. Такой доступ позволяет расширить объем вмешательства при показаниях до тораколюмболапаротомии. Если же имеется подозрение на одновременное повреждение органов брюшной полости, производят лапаротомию, обычно срединную, либо поперечную (разрез Шеврона).

Наличие больших размеров гематомы, ее увеличение и признаки геморрагического шока указывают на необходимость первичного (до выделения почки) обнажение почечных сосудов и временного обескровливания органов. Артерии и вены обеих почек могут быть выделены после вскрытия заднего листка брюшины над аортой, несколько медиальнее нижней брыжеечной вены. Пережатие почечных сосудов позволяет избежать дополнительной кровопотери во время ревизии поврежденной почки.

Обследовав поврежденную почку, хирург определяет объем и характер вмешательства. Показания к ранней нефрэктомии:размозжение почки, повреждение ее сосудистой ножки. Показания к органосохраняющим операциям: разрывы или отрывы одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение одной из почек при патологически измененной другой, одновременное повреждение обеих почек.

Чаще всего применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду и ушивание ран почки, резекцию верхнего или нижнего полюса с наложением пиело- или нефростомы. В последние годы хирурги чаще тампонируют рану почки аутотканью (мышца, жировая клетчатка, сальник) или препаратами из крови (гемостатическая губка, фибринная пленка, тахо-комб). Для наложения швов на паренхиму почки используют атравматический рассасывающийся шовный материал. При неглубоких ранах почки, не проникающих в лоханку или чашечки, после ушивания раны от наложения пиело- и нефростомы можно воздержаться.

Выявленные в процессе операции разрывы лоханки ушивают узловыми рассасывающимися швами, поврежденный мочеточник после экономного иссечения краев интубируют и сшивают на дренажной трубке.

По окончании операции на почке или мочеточнике рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства тщательно дренируют и ушивают. Если оперативное вмешательство на поврежденной почке выполняли через брюшную полость, в поясничной области делают контрапертуру, задний листок брюшины над оперированной почкой сшивают, а разрез передней брюшной стенки ушивают наглухо. В послеоперационном периоде продолжают весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на предупреждение осложнений.

Прогноз при повреждениях почки легкой и средней степени без развившихся осложнений благоприятный. Тяжелые повреждения и серьезные осложнения могут привести к необходимости нефрэктомии и последующей инвалидности.

Билет 3

Столбняк (лат. Tetanus) — зооантропонозное бактериальное острое инфекционное заболевание с контактным механизмом передачивозбудителя, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся тоническим напряжением скелетной мускулатуры игенерализованными судорогами.

Больной не заразен для окружающих. Эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят. Иммунитет после болезни не развивается. Выздоровление после клинической формы столбнячной инфекции не обеспечивает защиты от нового заболевания. Небольшое количество столбнячного токсина, достаточное для развития заболевания, не обеспечивает продукцию необходимых титров антител. Поэтому все больные с клиническими формами столбняка должны быть обязательно иммунизированы столбнячным анатоксином — сразу же после постановки диагноза или после выздоровления.

Возбудитель столбняка

Возбудитель столбняка — грамположительная палочка, являющаяся спорообразующим облигатным анаэробом^[1] , то есть живущая в бескислородной среде. Это подвижная крупная тонкая палочка с закругленными концами длиной 4—8 мкм и шириной 0,3—0,8 мкм, имеющая до 20 длинных жгутиков.

Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов. Является обычным обитателем кишечника человека и животных, где он живёт и размножается, не причиняя вреда носителю.

Поэтому наибольшая обсеменённость столбнячной палочкой наблюдается в сельскохозяйственных районах с достаточной влажностью, где палочка обнаруживается в почвах садов, огородов, пастбищ и других местах, где присутствует загрязненность фекалиями человека и животных.

В присутствии кислорода и температуре не ниже 4 °C образует споры. Споры устойчивы к внешнему воздействию: выдерживают нагревание до 90 °C в течение 2 часов, при кипячении погибают только через 1—3 часа, в сухом состоянии переносят нагревание до 150 °C, в соленой морской воде живут до 6 месяцев. В испражнениях, почве, на различных предметах сохраняются больше 10 лет.

При отсутствии кислорода, температуре 37 °C и достаточной влажности споры прорастают в малоустойчивую вегетативную форму.

Возбудитель образует столбнячный экзотоксин — один из сильнейших бактериальных ядов, уступающий по силе лишь ботулиническому токсину. Токсин разрушается при нагревании, воздействии солнечного света, щелочной среды. Не всасывается через слизистую оболочку кишечника, в связи с чем безопасен при проглатывании.

Пути заражения

Возбудитель приобретает патогенные свойства только при попадании на поврежденные ткани живого организма, лишённые доступа кислорода. Особенно опасны колотые или имеющие глубокие карманы раны, где создаются условия анаэробиоза.

Заболевание может развиться при глубоких ранениях и повреждениях кожи и слизистых оболочек, ожогах и обморожениях, при родах, у новорожденных через пуповину, обрезанную нестерильным инструментом, а также при некоторых воспалительных заболеваниях, при которых создаётся контакт очага воспаления с окружающей средой (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.).

Частой причиной заражения бывают микротравмы нижних конечностей — ранения, уколы острыми предметами, колючками, даже занозы. Так, отец известного русского поэта В. В. Маяковского заразился столбняком через царапину, оставленную иголкой.

Также заболевание может быть вызвано укусами ядовитых животных, пауков и пр. (из пауков опасен род Poecilotheria)

Механизм воздействия

Возбудитель, попадая в благоприятные условия, начинает активно размножаться, вырабатывая столбнячный токсин, который проникает через двигательные волокна периферических нервов и с током крови в спинной, продолговатый мозг и в ретикулярную формацию ствола.

Столбнячный токсин состоит из тетаноспазмина, который действует на нервную систему, вызывая тонические сокращения поперечно-полосатой мускулатуры и тетаногемолизина, вызывающий гемолиз эритроцитов.

Происходит паралич вставочных нейронов полисинаптических рефлекторных дуг. Вследствие этого импульсы поступают к мышцам некоординированно, вызывая постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры, в результате чего возникают судороги. Повышается возбудимость коры головного мозга и ретикулярных структур, повреждается дыхательный центр блуждающего нерва.

Ригидность (напряжение) мышц распространяется с пораженной конечности на противоположную, затем — на туловище, шею, голову, а потом возникают судороги. Может возникнуть паралич органов дыхания и сердечной мышцы.