****Б 51***

51.1......Причины псих заб

при психогенных заболеваниях --социальные факторы: конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное преследование . При длительном существовании психогенного заболевания -- биологические изменения в организме.Наиболее сложные взаимоотношения биологического и социального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизофрении, маниакально-депрессивном психозе.Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях характера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Варианты неправильного воспитания: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); 4) гипопротекция (безнадзорность)

Преморбидные особенности(индивидуальные особенности организма, наследственность, возраст, пол, биологическая фаза, остаточные явления перенесенных заболеваний) способствуют, либо препятствуют развитию болезни, влияют на течение.

51.2........Астенический синдром

— состояние нервно-психической слабости — включает в себя и эмоционально-гипересте-тические расстройства.Ведущее его проявление — собственно астения:

повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. В результате у больного возникает истощаемость произвольного внимания и его концентрации, нарастают рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение, появляется функциональное затруднение запоминания и активного вспоминания, что сочетается с затруднением осмысления и схватывания. Падают физическая и нервно-психическая трудоспособность. При работе довольно быстро появляются усталость, вялость, потребность в отдыхе, после которого наблюдаются всплески активности и улучшения самочувствия. Обязательные симптомы:

""" эмоционально-гиперэстетические --------раздражительная слабость — остро возникающие кратковременные реакции недовольства, гневливость по малозначимым поводам (симптом «спички»), эмоциональная лабильность, слабодушие. Ведущий фон настроения — гипотимия, мрачность, капризность. нетерпимость и плохая переносимость ожидания. гиперестезия, головные боли, реже — сенестопатии.

"""и вегетовисцеральные расстройства------- проявляются лабильностью деятельности сердечно-сосудистой системы, стойким дермографизмом, гипергидрозом, акроцианозом, иногда колебаниями температуры от субнормальной до субфебрильной, снижением либидо и потенции. повышенная чувствительность к климатическим и метеорологическим факторам. расстройствами засыпания, частыми пробуждениями, отсутствием чувства отдыха и ощущением разбитости, тяжести в голове утром.

Формы :

1)гиперстеническую ---эмоционально-гиперэстетические расстройства

2) гипостеническую----резко выраженная собственно астения.

Астенический синдром встречается при неврозах, являясь сущностью астенического невроза (неврастении). ((( три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости, гипостенический)))) при соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга, шизофрении.

****Б 52***

52.1........В недобровольном порядке,

т.е. без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих. В ряде случаев при¬меняются меры недобровольной госпитализации, наряду с опас¬ностью больного для себя и окружающих, при беспомощном со¬стоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например: при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитали¬зации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. Если госпи¬тализация признана обоснованной, то заключение комиссии пе¬редается в суд по месту нахождения больницы для решения во¬проса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда.

Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобро¬вольном порядке продолжается столько времени, сколько сохра¬няются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлю¬цинациями, активные суицидальные тенденции). Если недобро¬вольная госпитализация сохраняется, то для продления госпита-лизации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев

52.2.......ОТДАЛЕННЫЙ ПЕРИОД НЕЙРОИНФЕКЦИЙ И ЧМТ

психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.

После перенесенной травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде чмт является психоорганический синдром с различной его выраженностью. варианты расстройств:

1. Травматическая церебрастения---является основным синдромом. Появляется раздражительность, недовольство собой и окружающими, готовность к аффектам, постоянные вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость, вестибулярные расстройства. Бывает нарушение ритма сон - бодрствование. торпидность и ригидность нервных процессов.

2. Энцефалопатия--аффективные расстройства, характеризующиеся усилением и недифференцированностью эмоциональных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома.

психопатоподобные формы поведения и отношения к окружающему.

истероформные и эксилозивные расстройства и их сочетание.

Выделяют апатический и гипердинамический синдромы с соответствующей клиникой.

В ряде случаев психопатоподобное поведение развивается после чмт не проходя стадии гипо и гипердинамических расстройств. На первый план выступают нарушения влечений, грубость, жестокость, наклонность к бродяжничеству.

интеллектуальная продуктивность снижена, утрачивается интерес к чтению, школе и вообще к любой познавательной деятельность, требующей напряжения.

3. эпилептиформные расстройства--через несколько лет после травмы, полиморфизм( генерализованные , джексоновские и малые припадки, бессудорожные пароксизмы: малые припадки, , абсансы, каталепсия. Мб аафективно-бредовые психозы)

4. травматическое слабоумие.

52.3...........Шизоидный тип.

Распространенность – 7% населения. У мужчин встречается в 2 раза чаще, чем у женщин.

Основные черты.

1)Повышенная интравертированность, замкнутость.

2)Неспособность к установлению значимых, эмоциональных межличностных отношений.

3)Дисгармоничная аффективность. Выражается в психэстетической пропорции: внешняя холодность сочетается с мимозоподобной чувствительностью.

4)Снижена способность ощущать удовольствие от общепринятых развлечений (ангедония).

Замкнутость ведет к:

-неспособности разбираться в людях,

-неспособности к эмпатии и сопереживанию,

-неспособности (страху, неумению) выразить свой гнев и из-за этого возникновение психической защиты в виде фантазий на тему собственного всемогущества, алкоголизации, наркотизации,

-увлеченность каким-либо своим любимым делом, завороженность неодушевленными объектами и метафизикой, философией, идеями усовершенствования жизни, диетами,

-отсутствию стремления к престижу, следованию моде.

Неспособность к установлению значимых отношений ведет к:

-постоянному откладыванию сексуальных отношений, женщины пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером,

-частому возникновению перверсий.

Дисгармоничная аффективность проявляется в безразличию к мнению о себе других, замене интуиции на холодный расчет, могут лучше относиться к животным и малознакомым людям.

В речи часто могут встречаться необычные обороты.

Диагностические критерии.

Не менее 4 из следующих:

1)Лишь немногие виды деятельности доставляют радость.

2)Эмоциональная холодность, дистанцированность или уплощенность аффекта.

3)Снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева.

4)Внешнее безразличие к похвале и критике

5)Сниженный интерес к сексуальным отношениям.

6)Почти постоянное предпочтение уединенной деятельности.

7)Чрезмерная углубленность в фантазирование и интроспекцию.

8)Отсутствие близких друзей (максимум один) или доверительных отношений или нежелание их иметь.

9)Отчетливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые ненамеренные отступления от них.

**************Б 53****************

53.1...............В связи с биосоциальной сутью, психические расстройства разделяют по степени тяжести (о тяжести психического расстройства свидетельствует степень нарушения критериев психического здоровья).

"""Психотические расстройства (психозы) :

• грубой дезинтеграцией психики — неадекватностью психических реакций и отражательной деятельности процессам явлениям, событиям, ситуациям; наиболее грубой дезинтеграции психической деятельности соответствует ряд симптомов — формальные признаки психоза: галлюцинации, бред, однако разделение на психотический и непсихотический уровень в большей степени имеет четкую синдромальную ориентацию — параноидный, онейроидный и иные синдромы;

• исчезновением критики (некритичностью) — невозможностью осмысления происходящего, реальной ситуации и своего места в ней, прогнозирования особенностей ее развития, в том числе в связи с собственными действиями; больной не осознает свои психические (болезненные) ошибки, наклонности, несоответствия;

• исчезновением способности произвольно руководить собой, своими действиями, памятью, вниманием, мышлением, поведением исходя из личностных реальных потребностей, желаний, мотивов, оценки ситуаций, своей морали, жизненных ценностей, направленности личности; возникает неадекватная реакция на события, факты, ситуации, предметы, людей, а также на самого гебя.

""" Непсихотические расстройства :

• адекватностью психических реакций реальности по содержанию, но часто неадекватной заостренностью по силе и частоте в связи с тем, что резко изменяется чувствительность, реактивность и поводом для реакции становятся незначащие или малозначащие по силе, частоте, и т. д. ситуации;

• сохранением критичности, но нередко, однако, утрированной, сенситивно заостренной;

• ограничением способности регулировать свое поведение в соответствии с законами психологии, общества и природы, ситуационной зависимостью психопатологических проявлений.

К непсихотическим расстройствам относятся: 1. Позитивные синдромы:

• синдромы с I по III уровень (за исключением развернутых «психотических» вариантов маниакальных и депрессивных);

• психоорганический синдром — IX уровень.

2. К непсихотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• дебильность;

• синдромы приобретенного психического дефекта с I по IV—V уровень.

Психотические расстройства включают:

1. Позитивные синдромы:

• психотические варианты маниакальных и депрессивных синдромов III уровня;

• синдромы с IV по VIII уровень (за исключением психоорганического синдрома — IX уровень);

2. К психотическим расстройствам приравниваются негативные синдромы:

• имбецильность и идиотия;

• синдромы приобретенного психического дефекта с V—VI по X уровень.

Социальными последствиями психотические и непсихотические расстройства различаются. В частности, психотический уровень расстройств делает возможным применение недобровольного освидетельствования и госпитализации, диспансеризации, вынесение заключения о невменяемости и недееспособности, признании сделки, совершенной в психотическом состоянии, недействительной, и т. п.

53.2.........Современные походы к терапии (индивидуальность, длительность, непрерывность). Проблема качества жизни пациентов с эпилепсией.

Этиологически обоснованного лечения эпилепсии нет, базисными терапевтическими средствами являются противосудорожные препараты. Основные принципы : 1) если диагноз эпилепсии установлен,---немедленно начинать лечение;

2) первоначально назначаемые препараты выбирают в соответствии с характером приступов и особенностями течения болезни;

3) дозы препарата зависят от частоты и тяжести приступов, локализации эпилептического очага, возраста и массы тела больного и индивидуальной переносимости;

4) лечение начинают с общепринятой дозы препарата. При необходимости дозу постепенно повышают до достижения максимального терапевтического эффекта (полное прекращение или значительное урежение припадков). Начинать с комбинации препаратов нежелательно;

5) ежедневно, регулярно и непрерывно в течение длительного времени;

6) больному и его близким необходимо четко объяснить необходимость лечения и его особенности;

7) при + результатах не менять 3—5 лет. заменяют когда индивидуально максимальные дозы, применяемые достаточно долго, не дают терапевтического эффекта или если возникают выраженные побочные явления. заменяют постепенно — «скользящая замена», т. е. замещают по частям другим лекарственным средством в эквивалентной дозе;

8) дозу препарата уменьшают очень осторожно, постепенно и под контролем ЭЭГ;

9) регулярно контролировать состояние лимфатических узлов, кожи, печени, селезенки, исследовать неврологический статус, речь, состояние сознания, темп психических процессов; каждые 3—6 мес --анализы крови и мочи, контроль ЭЭГ 1 раз в 6 мес.

Отмена препаратов----если пароксизмы отсутствуют в течение 5 лет и норм ЭЭГ. в последнюю очередь отмена средств, купирующих большие судорожные припадки.

Терапия судорожных пароксизмов: Больш суд прип---фенобарбитал (люминал) от 0,05 до 0,15—0,2 г. чаще с кофеином, является основным компонентом противоэпилептических смесей (смеси Серейского, Бродского, Воробьева и др.). Приблизительные эквивалентные отношения доз фенобарбитала (люминала) к другим антиэпилептическим средствам составляют: к дифенину — 1:1,4, к бензоналу— 1:2, к гексамидину 1:3, к хлоракону — 1:15, к карбамазепину -1.2,5. Производные вальпроевой кислоты: конвулекс, депакин, дипромол

При больших судорожных, психомоторных и фокальных припадках::карбамазепин (тегретол, финлепсин)от 0,2 до 1,2 г, начинают с приема 0,2 г 1—2 раза в день с последующим постепенным увеличением дозы до 0,4 г 2—3 раза в сутки. и др.

Для лечения генерализованных припадков, абсансов, очаговых и бессудорожных пароксизмов-- дипромал 600-1200 мг/сут.

При всех видах пароксизмальных расстройств и эпилепсии разного генеза--ламотриджин 100—200 мг.

Лечение малых припадков, вегетативных и психических эквивалентов::триметин (по 0,2—0,3 г 3 раза в день). С преобладанием типичных малых припадков (простые абсансы, пикнолептические припадки) — этосуксимид, суксилеп, пикнолепсин и др. Дифенин, бензонал, хлоракон также достаточно эффективны для лечения малых припадков, препараты вальпроевой кислоты и ламиктал.

При лечении психомоторных пароксизмов — гексамидин, дифенин, хлоракон, финлепсин.

Транквилизаторы (диазепам, нитразепам), применяемых в изолированном виде или в сочетании с основными противосудорожными средствами. при лечении малых, височных и диэнцефальных пароксизмов.

При фокальных вегетативно-висцеральных припадках -- дифенина и финлепсина. При вегетативно-висцеральных приступах диэнцефальной эпилепсии-- препараты группы бензодиазепинов (элениум, седуксен, эуноктин) в сочетании с различными противосудорожными смесями (например, смесью Воробьева). Можно сочетать бензодиазепины со смесью, включающей дифенин, люминал, кофеин. Одновременно проводят десенсибилизацию антигистаминными средствами и назначают вегетотропные препараты (спазмолитин, беллоид и др.).

При полиморфных пароксизмах --комбинированная терапия. Например, при сочетании больших судорожных припадков и абсансов применяется смесь Серейского с гексамидином, хлораконом и диакарбом. Комбинация антисудорожных средств, кроме того, позволяет уменьшить дозы наиболее токсичных препаратов. При недостаточной эффективности дифенина можно рекомендовать его сочетание с фенобарбиталом.

Сложные абсансы стволового происхождения купируются сочетанием дифенина и седуксена (или радедорма). Хлоракон в сочетании с карбамазепином хорошо купирует психомоторные пароксизмы, абсансы и другие проявления «височной эпилепсии». При пароксизмах с психомоторным и вегетативным компонентом целесообразно сочетать седуксен, дифенин, финлепсин.

При лечении больных с ежедневными частыми абсансами рекомендуется сочетание триметина, фенобарбитала и диакарба.

Лечение сумеречного расстройства сознания, дисфории и эпилептических психозов. При сумеречном расстройстве сознания лечение зависит от того, как оно развилось — аутохтонно или после пароксизма. В последнем случае необходимо предпринимать одновременно меры, направленные на лечение припадков. Для лечения сумеречных состояний, не связанных с пароксизмами, рекомендуется введение диазепама внутримышечно или внутривенно в нарастающих дозах в сочетании с этосуксимидом. Из нейролептических средств для купирования сумеречных состояний показаны аминазин, тизерцин, галоперидол.

Дисфории::наряду с изолированным применением таких препаратов, как фенобарбитал, гексамидин, карбамазепин, рекомендуется сочетание последних, особенно карбамазепина с нейролептиками (в первую очередь с аминазином). Многие исследователи отмечают особую эффективность неулептила, смягчающего не только дисфории, но и другие аффективные и психопатоподобные расстройства. Такие нейролептики, как тизерцин, производные бутирофенона, флуфеназин и антидепрессанты — мелипрамин, фторацизин, амитриптилин, кломипрамин (анафранил) эффективны при эпилептических нарушениях настроения. Нерезко выраженные дисфорические состояния с успехом устраняются транквилизаторами — диазепамом и др. Эффективны при дисфориях и производные вальпроевой кислоты — конвулекс, депакин и др.

Лечение эпилептических психозов--- антиконвульсивн дейст некоторых антидепрессивных (триптизол) и нейролептических (аминазин, галоперидол) средств, применение которых ведет к развитию ремиссий.

При эпилептической болезни ::

первичная( предотвратить брак двух лиц, страдающих эпилепсией, а также тщательно наблюдать за здоровьем детей в семьях с наследственной отягощенностью,детям до 3 лет не делать профилактические прививки, охрана здоровья беременной, охрана плода в пренатальном периоде, предупреждение родовых травм и инфекций в пренатальном и постнатапьном периодах)

и вторичная профилактика т. е. предупреждение неблагоприятного течения и обострений заболевания, ( к стабилизации достигнутой терапевтической ремиссии, профилактика интеркуррентных заболеваний, забота о режиме и питании больного).

Реабилитационные меры--восстановление социального и трудового статуса больного. Лечение в стационаре -- купирования острых психических нарушений или эпилептического статуса, а также расстройств поведения. Длительное лечение в стационаре необходимо при эпилептическом слабоумии, тяжелых личностных и поведенческих нарушениях.

********Б 54*********

54.2............Простая форма - в большинстве случаев начинается в пубертатном и юношеском возрасте (14-20 лет). Характерно медленное, крайне постепенное течение. В начале болезни обнаруживаются черты вялости, пассивности, ослабления активности. Нарастающая пассивность больного выявляется наряду с эмоциональной тупостью, хотя еще и не резко выраженной. На этом фоне возможны неврозоподобные (псевдоневрастенические) расстройства. Позже больной теряет интерес не только к учебе, но и к своим близким, окружающему, своей судьбе. Эмоциональная тупость становится более выраженной, более четко обнаруживаются и особые ассоциативные расстройства в виде атактических замыканий.

Продуктивная симптоматика возможна в начале заболевания и обычно весьма скудна: в виде кратковременных галлюцинаторных эпизодов и не стойких отрывочных бредовых идей преследования, отношения особого значения. В большинстве случаев заболевание течет непрерывно на протяжении многих лет, проявляясь лишь собственно шизофренической симптоматикой и завершается специфическим слабоумием. Эта форма заболевания является самой злокачественной, всегда ведет к ослабоумливанию и имеет непрерывно-прогредиентный тип течения.

****Б 55****

55.1......закон «О психиатр помощи и гарантии прав граждан при ее оказании»1993 г.:

==квалифицированная психиат помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижений науки и практики.

== не должно унижаться достоинство больного.

= психиатрическое освидетельствование и проф осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя.Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия: при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением.

= амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимос¬ти от медицинских показаний :Консультативно-лечебная помощь- врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя.

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.

=При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке.

В недобровольном порядке- лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих.

= недобровол госпитализ, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации. Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комиссии пе¬редается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда.

=Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобро¬вольном порядке продолжается столько времени, сколько сохра¬няются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлю¬цинациями, активные суицидальные тенденции). для продления госпита-лизации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев.