АЛКОГОЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Под алкогольными заболеваниями печени понимают болезни этого органа, связанные с хроническим чрезмерным употребле­нием спиртных напитков; при этом другие этиологические фак­торы должны быть исключены. Алкоголь может индуцировать в печени стеатоз, гепатит, цирроз и рак. Нередко эти 4 основных варианта алкогольной печени являются стадиями прогрессиро-вания болезни. При установлении этиологии и стадии заболева­ния следует учитывать данные анамнеза, клинического и мор­фологического исследования, причем морфологическим методам (лапароскопии и пункционной биопсии) принадлежит решающее значение в диагностике алкогольной болезни печени.

5.1. АЛКОГОЛЬНЫЙ СТЕАТОЗ ПЕЧЕНИ

Алкогольный стеатоз развивается обычно в раннюю стадию хронического алкоголизма и характеризуется накоплением в ге-патоцитах нейтрального жира. В биоптатах печени больных алкоголизмом это наиболее частая морфологическая находка (у 60—75% больных). Среди причин развития жировой печени этанолу отводится 30—50% [Rubin E., Lieber С, 1974]. Клини­ческое течение алкогольной жировой печени обычно бессимп­томное, единственным проявлением болезни обычно является увеличение печени, хотя возможен холестаз, развитие печеноч­ной недостаточности, синдрома Циве (сочетание острой желтухи с гемолитической анемией и гиперхолестеринемией).

При лапароскопическом исследовании жировая печень, как правило, увеличена, нередко неравномерно и преимущественно за счет одной из долей (чаще правой); консистенция ее плот­новатая, нижний край закруглен и свисает. Более плотная кон­систенция и торчащий нижний край обнаруживаются при соче­тании стеатоза с фиброзом. Окраска печени варьирует от тем­но-коричневой до светло-коричневой и даже желтой [Му­хин А. С, 1980]. С помощью гистологического исследования удается установить, что липиды накапливаются обычно в цент­ральных и промежуточных отделах долек (3-я и 2-я зоны аци-нуса, по Rappoport). При выраженном стеатозе распределение липидов диффузное (рис. 44,а). Выделяют 2 морфологические формы ожирения гепатоцитов: 1) крупнокапельное (клетка со-

Алкогольные заболевания печени

44. Печень при алкогольном стеатозе.

а — гепатоциты содержат крупные жировые вакуоли; окраска гематоксилином и эозином. Х200; б — гигантская митохондрия с паракристаллическими включения­ми, Х20 000.

держит одну большую жировую каплю, ядро оттесняется к плаз-молемме) и 2) мелкокапельное (в гепатоците множество мелких жировых включений, ядро может быть в центре печеночной клетки или оттесняться к периферии). В ободке цитоплазмы, свободной от жировых включений, определяются большое со­держание гликогена и РНК, высокая активность ферментов гли­колиза, пентозного шунта, дезаминирования глютаминовой кис­лоты, НАД- и НАДФ-диафораз. Активность сукцинатдегидроге-назы умеренная [Лебедев С. П., 1980J. При электронно-микро­скопическом исследовании органеллы гепатоцита, оттесненные жиром, мало изменены. Иногда обнаруживаются гигантские или деформированные митохондрии (рис. 44,6), умеренное рас­ширение канальцев ГЦС и ЗЦС, что связано не с накоплением липидов в клетке, а с воздействием этанола. Ультраструктурные изменения гепатоцитов при алкогольном стеатозе различны в разных отделах дольки. В гепатоцитах перипортальной зоны отмечается увеличение митохондрий с большим числом крист, в которых обнаруживаются паракристаллические включения (рис. 44, б) и гранулы; пероксисомы встречаются редко, пластин­чатый комплекс и цитоплазматическая сеть не отличаются от нормальных. В центролобулярных гепатоцитах митохондрии обычного вида, число пероксисом значительно возрастает [Da­vid Н., 1978].

При выраженном стеатозе 2—3 заполненных жиром гепато­цита могут сливаться, образуя так называемые жировые кисты. Последние иногда окружены макрофагами и лимфоцитами, реже плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Такие очаговые скопления эффекторных клеток вокруг отложений жи­ра называют липогранулемами.

Алкогольный стеатоз сопровождается накоплением липидов в макрофагах портальных трактов, значительным увеличением числа клеток Ito (липофибробластов), которым придают важное значение в развитии фиброза печени. Перивенулярный фиброз отмечается уже на ранней стадии алкогольного стеатоза и об­наруживается при этой патологии в 40% биоптатов печени [Van Wals L., Lieber C. S., 1977].

Развитие жировой печени связано с токсическим и метабо­лическим воздействием этанола на гепатоциты. Данные экспе­риментальных и клинических исследований показали, что этанол усиливает мобилизацию жира из депо, увеличивает синтез жир­ных кислот в гепатоцитах, повышает эстерификацию жирных кислот до триглицеридов, снижает окисление жирных кислот, уменьшает синтез липопротеинов и их освобождение, а также проницаемость клеточной мембраны гепатоцита в связи с уси­лением синтеза и накоплением холестерина [Мансуров X. X., 1978; Блюгер А. Ф. и др., 1978; Лебедев С. П., 1980; Lieber С,

8 Морфологическая диагностика

976; Thaler H., 1982]. Прием этанола, даже однократный, по-ышает содержание липидов в крови в связи с мобилизацией х из депо. Этот эффект связан со стимуляцией гипофизарно-адпочечниковой системы и тканевых липаз. Гиперлипидемия вязана также с подавлением активности липазы поджелудочной селезы.

Увеличение синтеза жирных кислот при хроническом алко-элизме обусловлено метаболическим эффектом этанола на пе-ень. Этанол окисляется в цитоплазме печеночной клетки с по-ющью алкогольдегидрогеназы до ацетил-КоА, что сопровож-ается накоплением в цитозоле НАД-Н. Соотношение НАД: 1АД-Н становится равным 2:1 вместо 3:1. Для восстановле-ия реактивной способности акцептора водорода в печеночной летке усиливается синтез жирных кислот, что приводит к пре-ращению НАД-Н в НАД.

Усиление эстерификации жирных кислот ведет к накоплению риглицеридов. Этому способствует активация микросомальной истемы окисления, адаптивная гиперплазия которой связана поступлением в гепатоцит больших количеств этанола. Счита­ет, что именно подключение микросомальной системы позволяет [ечени расщеплять большие количества этанола, так как воз-южности усиления активности алкогольдегидрогеназы невелики. 1олагают, что образование триглицеридов из жирных кислот t условиях повышенного поступления этанола является целе­сообразным, так как триглицериды являются инертными соеди-[ениями и мало влияют на синтетические процессы в печеноч-[ых клетках.

Уменьшение синтеза фосфолипидов и р-липопротеидов, спо­собных проникать через наружную мембрану гепатоцита, связы-!ают с дефицитом некоторых аминокислот, например, холина 1ли метионина. Важную роль может также играть нарушенный ;интез апопротеинов. В эксперименте in vitro показано, что гганол снижает синтез белка гепатоцитом, причем при введении i перфузат аминокислот нормализуется синтез альбумина [Lie-эег С, 1980]. Поэтому есть все основания полагать, что сек-)еция липопротеинов зависит от интенсивности биосинтеза Зелка.

Существует мнение, что этанол вызывает развитие жировой печени только в сочетании с белково-дефицитной диетой. Однако показано, что у крыс, получавших большие дозы этанола (36% эбщего калоража), аккумуляция жира в печени не предотвра­щается диетой, богатой белками и холином. Наблюдения за больными хроническим алкоголизмом и добровольцами, полу­чавшими этанол, также показали, что при строгом учете диеты и изокалорийной замене углеводов этанолом увеличение липи­дов печени не зависит от фактора питания. Причем увеличение в диете содержания белка или уменьшение в ней жира не пре-

дупреждает у человека развитие алкогольного стеатоза [Lie-ber С, 1976].

Биохимические исследования установили, что в жировой пе­чени человека при хроническом алкоголизме содержание валина, аргинина, гистидина, лизина, метионина уменьшается, а лейци­на, триптофана, цистина, пролина увеличивается [Мансуро­ва И. Д. и др., 1978]. Причину такого дисбаланса аминокислот в ткани печени связывают с токсическим воздействием этанола на кишечник. Таким образом, самому этанолу, а не недостаточ­ному питанию отводится основная роль в дефиците некоторых аминокислот при алкоголизме.

Накопление в гепатоцитах триглицеридов сочетается с уве­личением количества холестерина в связи с повышенным его синтезом. Предпосылкой для этого является избыток ацетил-КоА и индукция ферментов ГЦС, которые обеспечивают процессы синтеза холестерина. Стимуляция этанолом синтеза холестерина подтверждена в эксперименте in vitro. Увеличение содержания холестерина может оказывать стабилизирующее действие на плазматические мембраны и влиять на их вязкость и проницае­мость, что затрудняет выход липидов из гепатоцита [Lieber С, 1976].

Итак, развитие алкогольного стеатоза связано с поступле­нием этанола в печень. Становится понятным, что накопление жира в гепатоцитах характерно для любой стадии алкогольной печени, так как больные продолжают прием спиртных на­питков.

Жировая дистрофия печени обычно сочетается с белковой: зернистой, гидропической, баллонной, которые отражают стадии нарушения обмена белка и нарастания гидратации клетки. Раз­витие гидропической и баллонной дистрофии связывают с тем, что ацетальдегид — промежуточный продукт метаболизма эта­нола— блокирует секрецию белка клеткой печени. Задержку белка в клетке связывали с повреждением ацетальдегидом мик-кротрубочек [Lieber С, 1980]. Однако исследования последних лет не выявили влияние этанола и продуктов его метаболизма на микротрубочки [Berman W. et al., 1983].

Накопление белка в цитозоле сопровождается поступлением в клетку воды. При гидропической и баллонной дистрофии в гепатоцитах уменьшается содержание гликогена и РНК, сни­жается активность окислительно-восстановительных ферментов, отмечаются признаки деструкции органелл [Лебедев С. П., 1980].

5.1.1. Эволюция алкогольного стеатоза

Алкогольный стеатоз является обратимой стадией алкоголь­ного поражения печени, но обратимость возможна лишь при прекращении приема алкоголя. С помощью повторных биопсий

ючени показано, что жир исчезает из печени в течение 2—4 нед ти условии прекращения употребления спиртных напитков [Ле->едев С. П., 1980; Мухин А. С, 1980; Thaler H., 1982]. Исчезно-(ение жира обычно начинается с центров долек. Улучшение штания не приводит к обратному развитию стеатоза до тех пор, юка больной не откажется от приема алкоголя. При продол-кающемся алкоголизме возможно прогрессирование заболева-шя, что связано не с накоплением жира в гепатоцитах, а с ал­когольной интоксикацией. Данные гистохимического и электрон-ю-микроскопического исследования свидетельствуют об измене-ши метаболизма в гепатоцитах, содержащих жир, преобладании гути прямого окисления. Пентозофосфатный цикл обеспечивает юсстановление энергетических ресурсов, процессы синтеза и ре--енерации клетки. Данные радиоавтографии подтверждают со­хранность процессов синтеза в содержащих жир печеночных (летках, так как они активно включают радиоактивную метку Харкисов Д. С, 1977]. В зонах липогранулем вокруг жировых шст могут образовываться ретикулиновые волокна, редко фиб-юзная ткань, однако значение этих изменений для прогресси-ювания фиброза не установлено. Важное прогностическое зна-1ение при алкогольном стеатозе придают перивенулярному риброзу. В экспериментах на павианах показано, что цирроз зечени развивается только у тех животных, у которых в раннюю угадию выявлялся перивенулярный склероз [Lieber С, 1979]. Эднако большинство авторов считает, что прогрессирование алкогольного стеатоза в цирроз связано с повторными атаками эстрого алкогольного гепатита.

5.1.2. Дифференциальный диагноз

Алкогольный стеатоз следует дифференцировать с жировой теченью при сахарном диабете и тучности. При этом учитывают зыраженность перивенулярного фиброза при алкогольном стеа-гозе. Другой особенностью алкогольной жировой печени явля­ется сочетание стеатоза с сидерозом. В отличие от этого у боль­ных сахарным диабетом при развитии жировой печени склероз вокруг центральных вен, как правило, отсутствует, часто обна­руживаются так называемые дырчатые, или гликогенные, ядра. При ШИК-реакции в этих вакуолях выявляется гликоген. Со­четание стеатоза и «дырчатых» ядер весьма характерно для :ахарного диабета; при обнаружении этих признаков в пунктате печени проводят обследование больных для исключения скры­той формы заболевания [Thaler H., 1982]. Стеатоз при тучности не имеет характерных черт. У больных с общим ожирением после наложения обходного кишечного анастомоза с лечебной целью в гепатоцитах могут выявляться гиалиноподобные вклю­чения.

5.2. АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ

Алкогольный гепатит делят на острый и хронический, при этом учитываются не только течение, но и особенности клинико-морфологических проявлений.

5.2.1. Острый алкогольный гепатит

Острый алкогольный гепатит (ОАГ) выделен в самостоятель­ную нозологическую форму A. Beckett и соавт. (1961) и включен в Международную классификацию болезней (IX пересмотр, 1980), хотя F. Mallory еще в 1911 г. описал его морфологические признаки. Нозологическая самостоятельность ОАГ подтвержда­ется четкими причинно-следственными отношениями между приемом спиртных напитков и развитием заболевания, наличием характерных клинико-морфологических проявлений болезни.

Клинически возможны латентный, желтушный, холестатиче-ский и фульминантный варианты ОАГ. При лапароскопии на­ходят увеличенную в размерах печень, бледную с красноватыми участками, плотной консистенции. Ведущее значение в диагно­стике ОАГ принадлежит гистологическому исследованию био-птата, при этом учитывают как основные, так и возможные гистологические его признаки. К основным признакам мы отно­сим некроз гепатоцитов с мезенхимальной клеточной реакцией, алкогольный гиалин (тельца Мэллори), преобладание в воспа­лительном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов (рис. 45, а—в). Возможные признаки ОАГ обнаруживаются не всегда. Это жировая дистрофия и липофусциноз гепатоцитов, сидероз звездчатых эндотелиоцитов, холестаз. При сочетании основных и возможных морфологических критериев ОАГ веро­ятность этиологической верификации заболевания увеличива­ется.

Некрозы гепатоцитов чаще колликвационные, очаговые и имеют преимущественно центролобулярную локализацию.' Их связывают с тем, что этанол вызывает пероксидацию липйдов, продукты которой повреждают мембраны клетки. Кроме того, ацетальдегид нарушает синтез белка, блокирует ферменты клет­ки, вступая в реакцию с SH-группами [Lieber С, 1980]. Види­мо, меньшее значение для некроза гепатоцитов имеет накопле­ние в них желчи (желчный некроз) или алкогольного гиалина; не исключают и возможность развития гипоксических некрозов [Мироджов Г. К., 1980].

Алкогольный гиалин представляет собой эозинофильные включения в цитоплазме гепатоцитов в виде сетчатых масс или глыбок неправильной формы с нечеткими контурами. При раз­рушении гепатоцитов он может располагаться внеклеточно. Ал­когольный гиалин впервые описан F. Mallory в 1911 г. и получил

45. Острый алкогольный гепатит, стадия разгара.

а — некрозы групп гепатоцитов с реакцией полиморфно-ядерных лейкоцитов, Х200; б — алкогольный гиалин в цитоплазме гепатоцита, окруженного полиморф­но-ядерными лейкоцитами, Х400; в — большое количество алкогольного гиалина в цитоплазме гидропически измененных печеночных клеток. Окраска гематоксили­ном и эозином, Х200.

Алкогольный гепатит

название телец Мэллори. Он окрашивается анилиновым синим в голубой цвет, основным фуксином — в коричневый. При окрас­ке по Мэллори выявляются различия тинкториальных свойств алкогольного гиалина в зависимости от стадий его «старения»: окрашивание варьирует от розово-красного до фиолетового. Для острого алкогольного гепатита характерна центролобулярная локализация алкогольного гиалина. Гепатоциты, содержащие алкогольный гиалин, как правило, окружены полиморфно-ядер­ными лейкоцитами (см. рис. 45,6).

Ультраструктура телец Мэллори характерна. Они состоят из скоплений фибрилл или гранулярного, иногда гомогенного, вещества без ограничивающей мембраны [Мироджов Г. К., 1980; Серов В. В. и др., 1980; Yokoo H. et al, 1972]. Фибриллы имеют диаметр от 10 до 20 нм, средняя их толщина 14 нм, т. е. соот­ветствует так называемым промежуточным филаментам клеток. Фибриллы могут иметь параллельную ориентацию (тип I, по Yokoo H.), тогда они менее электронно-плотные по сравнению с беспорядочными фибриллами и имеют вид четок. Причудли­вые изгибы этих фибрилл напоминают отпечатки пальцев, на поперечных срезах параллельные фибриллы имеют вид темных точек (рис. 46, а). Беспорядочно ориентированные фибриллы равномерно электронно-плотные (тип II, по Yokoo H.), они вет­вятся и имеют трубчатый вид. Параллельно расположенные ни­ти обычно чередуются с беспорядочными. Гранулярный гиалин

i. Печень при остром алкогольном гепатите, стадия разгара.

— фибриллярный алкогольный гиалин (АГ), параллельно ориентированные фибриллы. 20 000; б — мелкогранулярный алкогольный гиалин (АГ). Х8500.

Алкогольный гепатит

(тип III, no Yokoo H.) выглядит как массивное скопление мел­ких (мелкогранулярный — рис. 46,6) или крупных (крупногра­нулярный или кляксоподобный) зерен. Иногда массы гиалина гомогенные, вокруг них может располагаться фибриллярный ма­териал. Фибриллярный алкогольный гиалин является более мо­лодым, при «старении» он превращается в гранулярный [Се­ров В. В. и др., 1980].

Изучению свойств алкогольного гиалина способствовала раз­работка методики его выделения из трупной печени [French S. et al., 1972]. Очищенная фракция алкогольного гиалина содер­жит белок, фосфолипиды и полисахариды. Среди полисахаридов идентифицированы ацетилглюкозамин, гексозамин и рамноза [Luisada-Opper A. et al., 1977]. Данные об аминокислотном со­ставе алкогольного гиалина свидетельствуют о значительном содержании неполярных аминокислот — лейцина, изолейцина, аланина, валина, фенилаланина [Виноградова Л. Г., 1979; Гал­кин А. В., 1986].

Получены доказательства антигенных свойств алкогольного гиалина. Очищенная фракция телец Мэллори оказывает сенси­билизирующее влияние на лимфоциты, ускоряет реакцию бласт-трансформации и коллагеногенез. Преобладание в воспалитель­ном инфильтрате полиморфно-ядерных лейкоцитов при ОАГ связывают с лейкотаксическим эффектом алкогольного гиалина [Kakumu S. и Leevy С, 1977; Luisada-Opper A. et al., 1977]. Антиген алкогольного гиалина и антитела к нему циркулируют в крови, вызывая иммунокомплексное повреждение [Kanagasun-daram N. et al., 1977]. Полагают, что развитие иммунопатоло­гических реакций на алкогольный гиалин способствует прогрес-сированию алкогольного поражения печени [Серов В. В. и со-авт., 1978; Мироджов Г. К., 1980; Kakumu S., Leevy С, 1977]. Происхождение телец Мэллори остается неясным. Большинство авторов считают, что фибриллярный алкогольный гиалин син­тезируется печеночной клеткой, а не является продуктом дегра­дации органелл. Это подтверждается тем, что фибриллы гиалина обнаруживаются в гепатоцитах без признаков деструкции орга­нелл, часто в непосредственной близости от свободных рибосом и ГЦС [Серов В. В. и др., 1978; Виноградова Л. Г., 1979; Ман­суров X. X., Мироджов Г. К., 1979].

Тельца Мэллори могут обнаруживаться не только при алко­гольном гепатите, но и при болезни Вильсона — Коновалова, первичном билиарном циррозе, раке печени, индийском детском циррозе и др. [Hall P. et al., 1979]. Однако нельзя считать доказанным биохимическое и антигенное сходство выявляемых телец с алкогольным гиалином. Можно считать, что тельца Мэллори не строго специфичны для алкогольного гепатита и могут быть нормальным компонентом печеночной клетки, воз­можно, промежуточными филаментами [French S., Davies P.,

1975]. В связи с этим полагают, что образование алкогольного гиалина связано с нарушением рассеивания промежуточных фи-ламентов из цистерн ЗЦС [Мансуров X. X., Мироджов Г. К-, 1979J. Однако этому противоречит тот факт, что фибриллы ал­когольного гиалина, как правило, не окружены мем-браной. Тельца Мэллори в отличие от промежуточных филаментов име­ют иное распределение в клетке, нерегулярную структуру, иног­да больший диаметр фибрилл, содержат полипептиды более высокой молекулярной массы [Denk H. et al., 1980].

Иммуногистохимически установлено, что тельца Мэллори содержат прекератиноподобные полипептиды и не являются про­межуточными филаментами клетки [Denk H., 1980]. По данным Morton J. А. и соавт. (1980), антитела к белку алкогольного гиалина молекулярной массой 50 000 не реагируют с нормаль­ными гепатоцитами, кожей и прекератином. Эти данные пока­зали, с одной стороны, наличие у алкогольного гиалина анти­генных детерминант, отсутствующих в прекератине, и, с другой, подтвердили мнение о том, что тельца Мэллори и промежуточ­ные филаменты гепатоцита неидентичны.

Представляют интерес исследования телец Мэллори, полу­ченных у мышей с помощью гризеофульвиновой диеты. Однако «мышиные» тельца Мэллори хотя и не отличаются по ультра­структурным свойствам от телец у человека, но биохимически в них не определяются полипептиды высокой молекулярной мас­сы [Denk H., 1980].

5.2.1.1. Клинико-морфологические стадии

С помощью повторных биопсий печени можно выделить кли­нико-морфологические стадии ОАГ: начальную, разгара, стиха­ния признаков активности, резидуальную [Серов В. В. и др., 1980]. В начальной стадии обнаруживаются некрозы групп гепатоцитов обычно в центре долек, вокруг погибающих пече­ночных клеток выражена реакция клеток синусоидов и поли­морфно-ядерных лейкоцитов. Вне участков некроза печеночные клетки в состоянии гидропической или жировой дистрофии. Ал­когольный гиалин обычно отсутствует. Нередко выявляются зерна липофусцина в цитоплазме гепатоцитов, сидероз звездча­тых эндотелиоцитов, в портальной строме встречаются лишь единичные гистиолимфоцитарные элементы и полиморфно-ядер­ные лейкоциты. Выделение начальной стадии ОАГ важно пото­му, что больные в этой стадии составляют группу «риска», имен­но у них при продолжающемся алкоголизме в повторных био-птатах печени чаще обнаруживается картина ОАГ в стадии разгара заболевания. Клиническая диагностика начальной ста­дии ОАГ особенно трудна, ведущая роль в ее выявлении при­надлежит биопсии печени. Пункцию печени следует производить

как можно раньше после обращения больного к врачу, так как характерные морфологические проявления ОАГ быстро исчезают после прекращения приема алкоголя. Своевременная диагно­стика ОАГ в начальной стадии позволяет в ряде случаев предот­вратить прогрессирование заболевания.

В стадии разгара ОАГ обнаруживаются все основные морфологические признаки заболевания: центролобулярные не­крозы гепатоцитов, обычно колликвационного типа; алкоголь­ный гиалин, который при гистологическом исследовании имеет вид нежно-сетчатых масс; в инфильтрате стромы и зонах некро­за преобладают полиморфно-ядерные лейкоциты. В некоторых наблюдениях ОАГ имеются морфологические особенности: об­разование массивных полей алкогольного гиалина, выраженный внутрипеченочный холестаз или развитие обширных зон некроза.

Ультраструктурно алкогольный гиалин в эту стадию имеет фибриллярное строение. В гепатоцитах выражен также поли­морфизм митохондрий, которые нередко принимают причудли­вую, уродливую форму, часто выявляются их гигантские формы, кристы митохондрий укорочены, дезориентированы, в матриксе иногда определяются паракристаллические включения. Харак­терна гиперплазия ГЦС с очаговой вакуолизацией и фрагмен­тацией, что рассматривается как адаптивный феномен при ал­коголизме. ЗЦС и пластинчатый комплекс мало изменены. Ядра гепатоцитов мономорфны с равномерным распределением хро­матина [Фрейнд Г. Г., 1979].

Анализ клинических и морфологических проявлений ОАГ в стадии разгара показывает, что многие применяемые синонимы алкогольного гепатита отражают различные варианты его те­чения, которые хорошо известны клиницистам. Так, ОАГ с по­лями алкогольного гиалина («острый склерозирующий гиалино­вый некроз»), как правило, протекает с выраженной портальной гипертензией, которая может персистировать и в стадии стиха­ния признаков активности, что связано с прогрессированием фиброза по ходу центральных вен. Некоторые авторы полагают, что такой вариант течения ОАГ является обязательным этапом при развитии цирроза печени алкогольной природы [Karasa-wa Т., Chedid A., 1976]. Острый алкогольный гепатит с обшир­ными некрозами может иметь фульминантное течение, для ко­торого характерно отсутствие тенденции к уменьшению уровня билирубина крови в течение 5—7 сут, лейкоцитоз более 16 000, нарастание концентрации азотистых шлаков в крови. Смерть больных обычно наступает от печеночно-почечной недостаточно­сти. Следует помнить и о возможности протекания ОАГ с дли­тельным холестазом, при этом нередко возникают трудности в дифференциальной диагностике заболеваний [Bertram P., 1978]. Многообразие синонимов ОАГ отражает, как видно, раз­личные варианты его течения или этапы эволюции.

Стадия стихания признаков активности ОАГ патологами диагностируется наиболее часто. Связано это с тем, что биопсию печени проводят на первой — второй неделе пре­бывания больного в стационаре, когда после последнего приема алкоголя проходит 2—3 нед. При гистологическом исследовании в этой стадии на месте бывших некрозов обнаруживают так на­зываемые узелки резорбции из макрофагов и лимфоцитов. Ал­когольный гиалин приобретает вид грубых глыбчатых масс, иногда располагается в перисинусоидальных пространствах, причем реакция полиморфно-ядерных лейкоцитов на внеклеточ­ные скопления гиалина отсутствует. Это, видимо, связано с тем, что лейкотаксические свойства гиалина утрачиваются. Вокруг полей алкогольного гиалина, обычно окружая центральные вены, нарастает фиброз — «склерозирующий гиалиновый некроз» (рис. 47, а). Степень жировой дистрофии гепатоцитов и инфиль­трация портальной стромы полиморфно-ядерными лейкоцитами снижается (рис. 47,6). Для этой стадии характерно изменение ультраструктуры алкогольного гиалина: из фибриллярного он становится гранулярным (см. рис. 46,6). В стадии стихания признаков активности в центральных отделах долек выявляется большое число активных липоцитов [Фрейнд Г. Г., 1979]. Умень­шение числа полинуклеарных лейкоцитов в инфильтрате пор­тальной стромы приводит к относительному преобладанию гис-тиолимфоцитарных элементов. Формально морфологические из­менения печени подобны хроническому персистирующему гепа­титу, в отличие от которого фиброз стромы в этой стадии ОАГ минимален. Большие затруднения возникают в диагностике ста­дии стихания признаков активности ОАГ при наличии фиброза стромы. Поэтому уточнение природы патологического процесса в таких случаях возможно только путем динамического наблю­дения за больным с проведением повторных пункций печени.

Резидуальная стадия является исходом острого ал­когольного гепатита. При гистологическом исследовании обна­руживаются очаговая гидропическая дистрофия гепатоцитов, единичные жировые кисты. Характерен лапчатый фиброз стро­мы: от портальных трактов тяжи соединительной ткани в виде лучей проникают вглубь паренхимы (рис. 48). Мелкие звездча­тые рубцы обнаруживаются и внутри дольки, в строме выявля­ются единичные гистиолимфоцитарные элементы.

Анализ стадий течения острого алкогольного гепатита пока­зывает, что наиболее характерные морфологические признаки заболевания выявляются в стадии разгара болезни, поэтому именно в эту стадию следует проводить диагностическую био­псию печени. Необходимо учитывать, что острый алкогольный гепатит может развиться при различных вариантах алкогольной болезни печени: стеатоза, хронического гепатита, цирроза. Одна­ко эти фоновые изменения печени в условиях прекращения при-

125

47. Острый алкогольный гепатит в стадии стихания признаков активно­сти.

а — поля алкогольного гиалина, разрастание рыхлой соединительной ткани; б — гистиолимфоцитарный инфильтрат в портальной строме. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Алкогольные заболевания печени

18. Печень в исходе острого алкогольного гепатита (резидуальная стадия). лапчатый фиброз стромы, единичные жировые кисты. Окраска гематоксилином и эози-:ом. Х200.

:ма алкоголя протекают клинически латентно и проявляют себя, сак правило, при очередных атаках острого алкогольного гепа-ита.

Анализ течения острого алкогольного гепатита показал, что [рогностически неблагоприятными морфологическими признака-ли, свидетельствующими о прогрессировании в цирроз, являются шраженный фиброз с образованием фиброзных септ и большое соличество алкогольного гиалина [Серов В. В. и др., 1980]. При шачительном некротическом компоненте заболевания имеет ме-:то фульминантное течение с быстрым летальным исходом. Осо-5енно неблагоприятными признаками являются центролобуляр-1ый и перивенулярный фиброз с облитерацией ветвей печеноч-юй вены [Bianchi L. et al., 1981].

5.2.1.2. Системные проявления

Острый алкогольный гепатит часто протекает с системными троявлениями, так как злоупотребление алкоголем приводит к [ювреждению не только печени, но и других органов и систем зрганизма. Важно учитывать, что системные проявления острого алкогольного гепатита помогают в установлении этиологии за-

болевания. Наиболее часто такими органами, которые поража­ются наряду с печенью, при хроническом алкоголизме, являются слюнные железы, желудок, поджелудочная железа, сердце, поч­ки, легкие [Лебедев С. П., 1982]. Алкогольное повреждение слюнных желез характеризуется развитием так называемого гигантского паротита. При этом выявляется гипертрофия желез, эпителий содержит большое количество слизи, воспалительная инфильтрация стромы отсутствует. Изменения в больших и ма­лых слюнных железах идентичны. Доступность биопсии малых желез и морфологические отличия их изменений от тех, которые встречаются при синдроме Шегрена, развивающемся при ви­русном гепатите, делает гистологическое исследование слюнных желез весьма информативным для установления алкогольной природы болезни.

В желудке у больных хроническим алкоголизмом развива­ются различные морфологические типы хронического гастрита. Характерными морфологическими признаками являются выра­женные микроциркуляторные расстройства и значительное число полиморфно-ядерных лейкоцитов после приема этанола. При электронно-микроскопическом исследовании в главных, парие­тальных и добавочных клетках желез выявляется аккумуляция филаментов промежуточного типа.

Повреждение поджелудочной железы нередко встречается при алкоголизме, наиболее типичен хронический кальцифици-рующий панкреатит [Мухин А. С. и соавт., 1977; Sarles H., 1979], в инициальную стадию которого поджелудочная железа может быть не изменена; иногда определяются набухание ор­гана, жировые и геморрагические некрозы. При дальнейшем течении заболевания нарастает липоматоз, перидуктальный склероз, протоки расширяются. В финальной стадии железа уплотнена, с полями фиброзной ткани, иногда на поверхности ее видны единичные или множественные кисты, в протоках об­наруживают кальцификаты [Sarles H., 1979].

Выявляемые светооптически и электронно-микроскопически изменения поджелудочной железы более характерны. Одна из главных особенностей — неравномерность поражения, наряду с деструкцией встречаются интактные дольки. Ранние изменения в ацинарных клетках представлены гипертрофией ядер и ядры­шек, уменьшением количества зимогенных гранул, расширением ЗЦС, гипертрофией пластинчатого комплекса и увеличением числа лизосом, что отражает секреторную гиперфункцию кле­ток. В финальной стадии развивается атрофия ацинарных кле­ток. В ацинарных клетках обнаруживают включения, сходные с алкогольным гиалином печеночных клеток [Kojima К., 1975]. Внутридольковые протоки расширены, в их просвете белковые пробки, которые могут содержать кальций. В области белковых преципитатов нередко находят уплощение, сосочковые разрас-

тания, метаплазию протокового эпителия. Часто встречаются, кисты и псевдокисты.

При алкогольной кардиомиопатии обнаруживается чередо­вание полей гипертрофированных и атрофированных кардио-миоцитов. Характерно кистозное расширение цистерн саркоплаз-матического ретикулума мышечных клеток сердца, внутрикрист-ные включения в митохондриях, наличие липидов и липофусцина в саркоплазме.

В биоптатах почек, которые часто вовлекаются в патологи­ческий процесс при хроническом алкоголизме, находят картину иммунокомплексного нефрита, некронефроза, пиелонефрита. Частота выявления иммунокомплексного гломерулонефрита, в генезе которого может играть роль антиген алкогольного гиа-яина, у больных алкоголизмом выше по сравнению с группой зольных вирусными заболеваниями печени [Николаев А. Ю., 1978J.

Заболевания легких у больных алкоголизмом имеют тенден­цию к затяжному клиническому течению. Выявляются деструк­тивный панбронхит, поля абсцедирования и карнификации. Весьма характерны макрофаги, цитоплазма которых загружена филаментами промежуточного типа (рис. 49) [Серов В. В. и др., 1982].