Легочные кровотечения Контрольные вопросы

Цель: Изучить предполагающие и этиологические факторы легочных кровоточений, перечень патологических состояний, при которых могут возникнуть кровотечения. Освоить интерпретацию дополнительныхметодов исследования легких при синдроме легочного кровотечения.

1. Перечислите состояния (заболевания и синдромы), проявляющиеся легочными кровотечениями.

2. Дайте классификацию легочных кровотечений.

3. Особенности клинической картины легочных кровотечений, отличие ее от профузных кровотечений из желудка и пищевода.

4. Определите круг рентгенологических симптомов при легочном кровотечении.

5. Опишите патофизиологические изменения в организме при легочном кровотечении.

6. Показания к операции и возможный ее объем при легочном кровотечении.

Легочные кровотечения встречаются при различных заболеваниях-опухоли, туберкулез, доброкачественные и нагноительные заболевания легких. Если не принимать во внимание ТВС, рак , то при абсцессах легких кровотечения возникают в 7,9 %, при гангренозных абсцессах- в 28,2 %, хронических пневмониях- в 3,9 %, при поликистозах- в 1,9 %, а при бронхоэктазах- в 37,7 %.

179

Состояния, при которых возникает кровохарканье

Гортань и глотка - лимфома, карцинома, туберкулезное изъязвление.

Трахея и крупные бронхи- доброкачественная или злокачественная первичная опухоль (карцинома или аденома), телеангиэктазии, эрозия при аневризме аорты, бронхогенная киста, бронхолитиаз, эрозия казеозными и обызвествленными лимфоузлами, эрозия опухолью из лимфоузлов, пищевода и других структур средостения, тяжелый острый бронхит, травма.

Более мелкие бронхиальные структуры - карцинома, аденома (карциноид или цилиндрома), острый бронхит, бронхоэктазы, бронхолегочная секвестрация, хронический бронхит, травма.

Легочная паренхима - первичная или метастатическая опухоль, инфаркт, абсцесс, активный гранулематозный процесс (туберкулезный, грибковый, паразитарный, сифилитический), мицетома (Aspergillus) в старой, каверне, острая пневмония, идиопатический гемосидероз, синдром Гудпасчера, травма.

Сердечно-сосудистая система - левожелудочковая недостаточность, митральный стеноз, эмболия легочной артерии, инфаркт легкого, первичная легочная гипертензия, врожденные мальформации легочных сосудов, миксома предсердия, фиброзный медиастенит с обструкцией легочных вен, аневризма аорты с просачиванием крови в легочную паренхиму.

Нарушения свертываемости крови - тромбоцитопения, дефицит витамин К-зависимых факторов ( протромбина (II), фактора Стюарта (X), фактора VII, Кристмас-фактора (IX), диссеминированное внутрисосудистое свертывание, гепаринотерапия, фибринолитическая терапия (урокиназа, стрептокиназа), прочие врожденные дефекты свертывающей системы.

Причиной и механизмами кровотечений прихронических неспецифических заболеваниях легких и легочных нагноениях являются:

• продолжительность интоксикации- нарушение нормального газообмена и возникновение аноксемии;

• - нарушение процессов выведения углекислоты приводит к снижению свертывания крови;

• витаминное голодание способствует легочному кровотечению;

• непосредственной причиной кровотечения является изменение гистологической структуры сосудов (эндофлебит, эндоартериит).

Распознавание кровотечений представляет, в ряде случаев, значительные трудности. Целесообразно проводить дифференциальный диагноз между следующими заболеваниями, вызывающими легочные

180

кровотечения: бронхоэктатическая болезнь; пневмонии; опухоли; заболевания системы кровообращения; заболевания сердца; аневризмы аорты; расширение трахеи и бронхов; острый трахеит и бронхит; пневмокониоз.

Диагностика легочных кровотечений основана на клинических данных, при анализе которых принципиально различие кровохарканья (см. ниже - классификация) и кровотечения и данных параклинических методов обследования.

При анализе данных рентгенографии и рентгеноскопии следует помнить, что признаки аспирационной пневмонии появляются через 2-4 дня после кровотечения, а то и не возникают совсем. Перибронхиальный склероз на рентгенограммах дает изображение тяжистости, развитие соединительной ткани вокруг деформированных бронхов и расширение бронхов проявляется на обзорной рентгенограмме ячеистостью и наличием муфт вокруг бронхов. Инфильтративные изменения на рентгенограмме свидетельствуют об остром воспалении. При опухоли возможно появление рентген признаков гиповентиляции доли, сегмента. Кроме этого томографически определяется сужение соответствующего бронха.

Изменения, обнаруживаемые при рентгенографическом исследовании сводятся к следующим проявлениям:

• изменения легочного рисунка (усиление и деформация);

• инфильтративные изменения различной протяженности;

• изменения плевры;

• понижение прозрачности и уменьшение размеров пораженной части с легкого.

Бронхоскопия - информативное и необходимое исследование при легочных кровотечениях, однако и она может ввести в заблуждение при поиске источника кровотечения вследствие того, что затекание крови происходит в непораженные участки легкого, как и в контрлатеральное легкое.