Практические навыки

1. Уметь собрать анамнез у больного с подозрением на очаговое заболевания печени.

2. Составить план применения лабораторных и инструментальных методов обследования.

3. Уметь анализировать полученные данные.

4. На основе полученных данных сформулировать диагноз.

5. Сформулировать показания к консервативному и оперативному лечению.

Среди органов брюшной полости печень занимает обособленное положение и прежде всего в связи с высокими ее компенсаторными возможностями. Установлено, что при поражении или повреждении большей части печени, наблюдаются лишь незначительные изменения её основных биохимических показателей. И восстановление функции печени идет за счет оставшейся ткани и ее способности к регенерации. В этой связи, многие заболевания печени (доброкачественные, злокачественные) протекают бессимптомно. И диагностируются тогда, когда опухоль или киста поражая значительную часть печени, начинает пальпироваться в правом подреберье.

Наиболее распространенными очаговыми заболеваниями печени являются:

• альвеококкоз, непаразитарные кисты печени;

• эхинококкоз;

• абсцесс;

• гемангиомы;

• злокачественные опухоли;

• поликистоз.

Локализация очаговых поражений печени различна. Чаще всего поражается правая доля, причем сразу несколько сегментов.

Симптомы очаговых заболеваний печени разнообразны и обусловлены, прежде всего, характером и размером поражения, а также локализацией процесса. Болевой синдром чаще всего слабо выражен. Носит характер постоянный или периодический. У больных со злокачественной опухолью болевой синдром чаще постоянный. Также постоянны боли и при абсцессах печени. Эхинококкоз печени характеризуется периодическими низкоинтенпивными болями

166

Асимметрия живота наблюдается только у больных с поверхностным расположением кист и больших объемных образований печени. Наиболее характерна асимметрия живота больных эхинококкочом при больших кистах в правой допе печени

Лабораторные анализы при очаговых заболеваниях печени не имеют специфических признаков и в большинстве своем отражают лишь гнойную или раковую интоксикацию. Серологические реакции трудоемки, но эффективны только для эхинококкоза и альвеококкоза

Альвеококкоз печени -- паразитарное заболевание печени, вызванное попаданием в организм и развитием в нем личиночной стадии ленточного червя (echinococcys multilac.ularix seu alvenlaris).

Особенности роста альвеококка

• инфильтрирующий рогт;

• прорастание в соседние органы;

• способность рецидивировать;

• возможны варианты двойной или множественной локализации.

Отличие от злокачественной опухоли — медленный рост, что способствует развитию компенсаторной гипертрофии непораженных участков печени.

Дооперационная диагностика альвеококкоза в настоящее время детально разработана и в большинстве своем не представляет трудностей. При пальпации печень плотной консистенции, бугристая, безболезненная. "Узлы" альвеококка отличаются твердой консистенцией, часто достигающей плотности хряща, дерева и даже железа (симптом Любимова).

При обзорной рентгенографии иногда можно выявить очаг обызвествления в проекции паразитарной опухоли (симптом Фридриха).

Наиболее информативны: ультразвуковое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томография, ангиография печени, лапароскопия.

Лечение. Радикальные операции возможны при свободных воротах печени и зоны нижней полой вены. При больших размерах паразитарного узла операцию целесообразно расчленить на два этапа. Во время первого этапа удаляют больший узел, а через 2-3 месяца все остальное. Не исключается и оставление небольших участков опухоли в воротах печени или на нижней полой вене (паллиативная резекция печени).

Эхинококкоз печени - паразитарное заболевание, возбудителем которого является леточный червь - Echinococcus granulosus. Распространен в местах развитого скотоводства. Паразит белого цвета, длиной 2-6 мм и шириной 0,2-3 мм. он виден невооруженным глазом. В половозрелой стадии живут в тонкой кишке окончательных хозяев - плотоядных животных (собаки, волки, шакалы), а в стадии личинки паразитируют в органах промежуточных хозяев (КРС, овцы, козы, свиньи, ослы, лошади, кролики, мыши, белки, антилопы, медведи, собаки, кошки, верблюды, куры и человек). Заражение происходит через слизистую желудочно-кишечного тракта, через слизистую дыхательных путей и через раневую поверхность.

167

Скорость роста эхинококковой кисты от 2-3 до 20-30 и более миллиметров в год.

Наиболее частой локализацией эхинококкоза является печень (40-80%)•

Эхинококковая киста, увеличиваясь в размерах, сдавливает паренхиму печени, вызывая ее атрофию, а при прогрессировании роста кисты наступает сдавление крупных желчных протоков и кровеносных сосудов с соответствующей симптоматикой.

Диагностика эхинококкоза основывается, помимо клинических данных, на лабораторных показателях и результатах специальных методов исследования, как и при альвеококкозе.

Лечение при эхинококкозе только хирургическое. После паллиативных оперативных вмешательств показано применение мебендазола (вермокса) в виде трехдневного курса по 0,1 два раза в день, хотя эффект от него сомнительный.

В последние годы разрабатываются и методы криодеструкции очаговых заболеваний печени. Для чего созданы криоскальпели, криодеструкторы с рабочей температурой -169 -195 °С.

Рак печени. По данным ВОЗ рак печени в 1995 году занимал 5 место среди всех локализаций рака.

Единственный метод обеспечивающей пятилетнюю выживаемость при злокачественных образованиях печени является резекция печени. Однако, к моменту диагностики рака, радикальное удаление опухоли возможно только у 5-15 % больных. В этой связи актуален поиск способов ранней диагностики рака печени и эффективных видов лечения, в частности рентгеноэндоваскулярные вмешательства. Сегодня уже разработаны способы введения цитостатиков не только в ветви воротной вены, но и в печеночную артерию. Эмболизация печеночной артерии в чистом виде и в сочетании с регионарной химиотерапией позволяет продлить жизнь больным до 24,3 ±14,6 месяца.

Гемангиомы печени наиболее распространенное очаговое заболевание печени. Представлены кавернозными формами с идущими в ней процессами тромбоза и тромболизиса. Размер гемангиом различный, от едва заметных до гигантских, захватывающих обширные отделы печени с вовлечением в процесс магистральных сосудисто-протоковых структур.

В большинстве случаев гемангиома печени протекает бессимптомно. Клинические проявления дают только опухоли размером более 4-5 см. в диаметре.

И по внешнему виду и по эволюции гемангиомы относятся к образованиям доброкачественным и не склонны к малигнизации.

При определении лечебной тактики по отношению к гемангиомам, основными критериями являются размер образования, склонность к прогрессированию. Гемангиомы размером более 4-5 см с клиническими признаками роста, требуют активной лечебной тактики.

Основным методом лечения являются: резекция печени различного объема, энуклеация. Последняя является менее сложной чем резекция печени. При ней не удаляется здоровая паренхима, не обрабатываются

168

внутрипеченочные желчные протоки, незначительная кровопотеря. При соответствующих показаниях и опыте хирурга энуклеация гемангиомы может быть выполнена лапароскопическим путем.

Внедрение современных методов диагностики позволит выявлять очаговые заболевания печени на ранних стадиях развития. Это позволяет надеяться, что доля обширных резекций печени в структуре многих очаговых заболеваний печени будет сокращаться.

Абсцесс печени. Одним из наиболее информативных способов диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе и абсцесса печени, является компьютерная или магнитно-резонансная томография. Она позволяет определить размеры, плотность, топографию, то есть взаимоотношение с другими структурами.

При очагах до 3 см в диаметре возможна прицельная пункция с аспирацией гноя и промыванием полости антисептиком.

При размерах до 6 см - дренирование, аспирация, отмывание и установление одного активного хлорвинилового дренажа диаметром 4-5 мм.

При гнойниках более 6-7 см - установить две дренажные трубки с последующим промыванием полости и активной аспирацией.

Методика прицельной пункции:

• по томограмме определяется участок с минимальным расстоянием от очага до поверхности тела;

• прицельная пункция с последующим контролем положения иглы по томограмме.

При подозрении на эхинококкоз пункция не производится.

При определении показаний к операции по поводу очагового заболевания печени, предпочтительна срединная лапаротомия - при локализации очага в левой доле печени. При локализации очага в правой доле - разрез Федорова. При обширном поражении печени - разрез Рио-Бранко с пересечением треугольной и венечной связки. Для ревизии задних отделов печени, пересекается серповидная связка.

Пересадка печени проводится в настоящее время как при диффузных так и очаговых заболеваниях печени.

Показания к ортотопической трансплантации печени: цирроз печени вирусной этиологии, первичный склерозирующий холангит, печеночно-клеточный рак, альвеококкоз, первичный билиарный цирроз печени. Трансплантация печени обеспечивает возможность радикального излечения цирроза, врожденных нарушений метаболизма, билиарной атрезии, реже при онкологических заболеваниях.