Классификация

По локализации:

- двенадцатиперстной кишки;

- привратниковой части желудка;

- малой кривизны желудка;

- кардиальной части желудка;

- большой кривизны желудка.

По характеру желудочной секреции:

- с пониженной секрецией;

- с нормальной секрецией;

- с повышенной секрецией.

По течению:

неосложненные,

осложненные (усиленные пролиферативно-склеротические процессы со стороны соединительной ткани - каллезные язвы);

- пенетрацией;

-перфорацией;

- кровотечением;

- малигнизацией;

- стенозированием привратника и деформацией желудка с нарушением

194

эвакуации.

Клиническая картина. Основными жалобами больных с язвенной болезнью являются: боль, изжога, рвота, тошнота, отрыжка. Боль является главным диагностическим признаком. Характер ее различной интенсивности, локализуется чаще в надчревной области, в правом или левом подреберье, в области мечевидного отростка. Для боли характерны периодичность, сезонность и ритмичность.

Различают раннюю, позднюю голодную и ночную боль. Ранняя боль появляется в течении первого часа после еды и чаще бывает при язвенной болезни желудка. Поздняя, голодная и ночная боль возникают спустя 1,5-4 часа после еды и характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Изжога отмечена у 49,5 % больных (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987 г.) и является следствием нарушения секреторной и моторной деятельности желудка. Рвота, тошнота, отрыжка встречаются достаточно часто, обусловлены моторно-эвакуаторными нарушениями, однако не являются патогномоничными симптомами.

Язвенная 'болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Клиническое проявление данного осложнения язвенной болезни часто манифестируется бурной клинической картиной-появление "кинжальной" боли в эпигастральной области (обычно на фоне обострения язвенной болезни), симптомами интоксикации. Дополнительные методы исследования, такие, как обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяют выявить "симптом серпа", который является признаком перфорации полого органа. Диагностические затруднения вызывают так называемые прикрытые перфорации, когда перфорационное отверстие закрывается прядью сальника или другими органами. В данном случае ясность помогут внести специальные диагностические приемы, такие, как пневмогастрография.

При наличии клинической картины перфорации важнейшая задача догоспитального периода - скорейшая доставка больного в хирургическое отделение. Противопоказано введение наркотических средств, которые могут затушевать клиническую картину и ввести в заблуждение хирурга. При выявлении перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки больной должен быть оперирован в экстренном порядке. При невозможности выполнения этого условия вследствие различных причин допустимо применение метода Тейлора, который заключается в следующем: в желудок больного вводится постоянный желудочный зонд, через который обеспечивается постоянная аспирация содержимого, уменьшается вероятность поступления его в свободную брюшную полость. Наряду с этим проводится интенсивная антибактериальная и инфузионная терапия.

В случае безотлагательной доставки больного в хирургический стационар показано экстренное оперативное вмешательство, которое может быть выполнено в трех вариантах: ушивание язвы; резекция желудка; стволовая или селективная проксимальная ваготомия (с дренирующей операцией или без нее) с иссечением краев язвы или сушиванием ее краев.

195

Ушивание краев язвы производится в тех случаях, когда другие вмешательства не показаны или к ним имеются противопоказания общего или местного порядка (перфорация острых язв у молодых лиц, не лечившихся ранее по поводу язвенной болезни, перфорация язв у стариков и детей, перфорация, осложненная перитонитом, перфорация язв у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Резекцию желудка делают больным с длительным язвенным анамнезом, длительно и безуспешно лечившихся по поводу данного заболевания. У больных с прободением дуоденальной язвы при тех же условиях может быть выполнена стволовая или селективная проксимальная ваготомия с дренирующей операцией или без нее, с иссечением или ушиванием краев язвы.

Тактика хирурга при перфоративной язве. Показанием к ушиванию перфоративной язвы является:

• перитонит;

• острая язва без воспалительной инфильтрации, стеноза, при отсутствии язвенного анамнеза, особенно у лиц моложе 30 лет;

• наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний и старческий возраст;

• технические трудности резекции при кардиальных и постбульбарных язвах.

Условиями к выполнению резекции желудка являются:

• поступление больных в первые 6 часов от момента перфорации при отсутствии признаков перитонита;

• осложнение язвы пенетрацией, стенозом, подозрение на малигнизацию;

• наличие квалифицированной бригады хирургов.

Ваготомия может быть выполнена при:

• отсутствии перитонита при условии поступления больного в стационар до 6 часов от момента наступления перфорации;

• наличии дуоденальной перфоративной язвы, неосложненной перфорацией и стенозом.

Язвенная болезнь, осложненная кровотечением. Кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни. Как правило, оно носит артериальный характер. Клиническая картина язвенных кровотечений выражается в появлении рвоты "кофейной гущей", мелены, общих проявлений анемии и сердечно - сосудистых нарушений. Большое значение в диагностике кровотечений имеет ФГС, рентгеноскопия желудка.

Кроме диагностики факта кровотечения важное значение имеет оценка степени кровопотери, истинного и должного объема циркулирующей крови (ОЦК). В данном случае большое значение имеет показатель гематокрита (Ht), с помощью которого становится возможным расчет ОЦК. Для этой цели предложена таблица изменения ОЦК в зависимости от уровня гематокрита.

196