Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ПОСЛЕРОД. КРОВ. аудит.doc
Скачиваний:
8
Добавлен:
26.09.2019
Размер:
241.66 Кб
Скачать

Классификация двс-синдрома

I стадия – гиперкоагуляции

Преобладает клиника основной акушерской патологии:

  • Шока.

  • Пре- или эклампсии.

  • ПОНРП.

  • Разрыва матки.

Кровотечения нет или незначительная кровоточивость при механической (операционной) травме с образованием плотных сгустков. Длительность этой стадии иногда несколько минут.

Лабораторные данные:

  • Укорочение АЧТВ

  • Укорочение протромбинового времени

  • Кровь при пункции быстро тромбирует иглу

  • Сгусток образуется, но рыхлый

  • Фибринолиз снижен

  • Клинических признаков тромбозов нет.

II стадия – переходная или гиперкоагуляция –нормокоагуляция-гипокоагуляция

развивается в том случае, если своевременно не устранена акушерская патология и/или не проведено лечение гиперкоагуляционного синдрома. Продолжается активация свертывания и массовое внутрисосудистое фибринообразование. Факторы свертывания истощаются. Лабораторные признаки потребления клинически: тромбозы, полиорганная недостаточность.

Лабораторные данные:

  • Укорочение АЧТВ

  • Укорочение тромбинового времени

  • Гиперактивность тромбоцитов

  • Снижение факторов свертывания и фибриногена

  • Снижение АТ III и фибринолиза

  • Быстрое тромбирование иглы

  • В пробирке сгусток образуется быстро, но не стойкий.

III стадия – гипокоагуляции

Развивается при отсутствии своевременного патогенетического лечения. Характеризуется обильным кровотечением жидкой кровью из матки, мест уколов, операционного разреза, носовыми кровотечениями, гематурией и полиорганной недостаточностью. Состояние больной тяжелое, нарастает сердечно-сосудистая, почечная и легочная недостаточность, присоединяется тяжелый геморрагический шок, геморрагический диатез.

По лабораторным данным имеет место истощение факторов свертывания:

  • Удлинение АЧТВ

  • Удлинение тромбинового времени

  • Снижение активности и числа тромбоцитов

  • Снижение факторов свертывания

  • Снижение фибриногена

  • Снижение АТ III

  • Фибринолиз ускорен

  • Резкое повышение уровня ПДФ

IV стадия – исходов и последствий, тромбозов и геморрагий

Эта стадия характеризуется ликвидацией акушерской патологией, прекращением кровотечения, нормализацией показателей свертывания. На этом этапе могут быть рецидивы предыдущих стадий ДВС-синдрома.

Прогноз очень серьезен, больные могут погибнуть вследствие почечной, печеночной недостаточности, а также вследствие необратимых расстройств функций других органов и систем.

Внезапность и обильность кровотечений во время беременности и родов, а также трудности их остановки обусловливают высокую частоту геморрагического шока.

Несомненно, что тяжесть геморрагического шока определяется многими факторами, основным из которых является величина кровопотери. В клинической практике чаще всего используется визуальный метод определения кровопотери, однако ошибка при этом составляет до 30%.

Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (А.И.Воробьев и др., 2000)

Показатель

Степени тяжести

I

II

III

IV

Пульс/мин

<100

>100

>120

>140

АД

нормальное

нормальное

понижено

Резко понижено

Пульсовое давление

Нормальное или повышено

понижено

понижено

Резко понижено

Частота дыхания /мин

14-20

20-30

30-40

>40

Почасовой диурез, мл

>30

20-30

5-15

Отсутствует

Состояние ЦНС

Легкое возбуждение

Возбуждение

Заторможенность

Прекома

Объем кровопотери, мл (% ОЦК)

<750

(<15)

750-1500

(15-30)

1500-2000

(30-40)

>2000

(>40)

Для правильной оценки клинического течения шока практическую ценность имеет классификация W. Schnitt (1985), по которой различают следующие стадии геморрагического шока:

Компенсированный шок (I стадия)

Обусловлен такой кровопотерей, которая достаточно хорошо компенсируется изменениями сердечно-сосудистой деятельности функционального характера. Кровопотеря не превышает 15-20% объема ОЦК и составляет 700-1200 мл. Ведущие патогенетические механизмы: адаптационная вазоконстрикция – централизация кровообращения или кризис микроциркуляции.

  • Сознание сохранено

  • Кожные покровы бледные, холодные

  • Подкожные вены нитевидные

  • Пульс частый, слабого наполнения, 100-120 в мин.

  • АД на нормальных цифрах или несколько повышено (100 и выше мм.рт.ст.)

  • ЦВД нормальное или несколько снижено

  • Частота дыхания 18-20 в мин.

  • Диурез 30 мл или более мл/час

  • ШИ = 0,9-1,2

Декомпенсированный шок (II стадия) характеризуется углублением расстройств кровообращения, при которых периферический спазм сосудов не компенсирует малый сердечный выброс и начинается снижение системного АД. Кровопотеря составляет 25-40% ОЦК – 1200-2000 мл.

Патогенетические механизмы: нарастание дефицита объема в кровяном русле, снижение кровоснабжения тканей, прогрессирующие метаболические нарушения, кризис микроциркуляции.

  • Беспокойство

  • Акроцианоз кожных покровов, холодный пот.

  • Пульс 120-140 уд/мин, слабого наполнения

  • Систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст., диастолическое остается повышенным, уменьшается амплитуда пульсового давления.

  • Снижается ЦВД и становится близким к нулю

  • Одышка до 40 в мин

  • Диурез ниже 30 мл/час

  • ШИ=1,4-1,5

Необратимый шок (III стадия) является стадией еще более глубоких патологических процессов, в корне нарушающих метаболизм и все другие функции – генерализованные поражения системы циркуляции, кровопотеря составляет более 50% ОЦК, более 2000 мл, кризис гемостаза. Восстановление исходного состояния возможны чаще всего теоретически:

  • Кома

  • Крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот.

  • Пульс 140 уд/мин и выше.

  • Систолическое АД ниже критических цифр, или не определяется.

  • ЦВД отрицательное.

  • Дыхание глубокое, шумное типа Куссмауля. Появляются периоды дыхания типа Чейн-Стокса.

  • Анурия

  • ШИ>1,5.

Лечение синдрома ДВС индивидуальное. Оно заключает в себе проведение одновременно трех основных мероприятий:

1. Ликвидация основной причины, вызвавшей ДВС.

2. Нормализация гемодинамики.

3. Нормализация свертывания крови.

Для лечения синдрома ДВС при акушерских кровотечениях следует учитывать фазу синдрома, в которую начато лечение, характер акушерской патологии. Его проводят под контролем лабораторной диагностики. Так при прогрессирующей хронической форме ДВС синдрома у беременных с гестозами, при наличии мертвого плода в матке, при неразвивающейся беременности целесообразно досрочное родоразрешение через естественные родовые пути.

Беременным с хронической формой ДВС-синдрома при гестозах показано в комплексе лечебных мероприятий применение препаратов ГЭК в сочетании со спазмолитиками, которые улучшают реологические свойства крови, препятствуют микротромбозу и способствуют улучшению тканевой перфузии. Гепарин, вводимый подкожно по 5000-10000 ЕД каждые 12 часов нормализует уровень тромбоцитов и фибриногена. Он является антикоагулянтом прямого действия, уменьшает активность тромбоцитов, обладает антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью, тем самым нормализует кровообращение в паренхиматозных органах и маточно-плацентарном комплексе.

При острых формах ДВС, наряду с мероприятиями по нормализации центральной и периферической гемодинамики, проводят восстановление коагуляционных свойств крови. Для этого необходимо прекратить внутрисосудистое свертывание крови, снизить фибринолитическую активность и восстановить коагуляционные способности крови. Это проводят под контролем коагулограммы. Восстановление коагуляционных свойств крови достигают замещающей терапией - переливание свежезамороженной плазмы, свежезамороженных эритроцитов, "теплой донорской крови", свежецитратной крови, антигемофильной плазмы, фибриногена.

Торможение фибринолитической активности достигают введением ингибиторов животного происхождения - контрикала, трасилола, гордона. Разовая доза контрикала - 2000 ЕД (суточная - 6000 ЕД), трасилола - 2500 ЕД (суточная - 10000 ЕД), гордокса - 100000 ЕД (суточная - 500000 ЕД). Ингибиторы фибринолиза применяют строго под контролем коагулограммы.

Интенсивную терапию продолжают и после устранения синдрома ДВС и направляют на лечение почечной и печеночной недостаточности, легочной недостаточности, восстановление белкового и электролитного баланса, профилактику инфекционных осложнений.