НЕВРОЛОГИЯ

б. ЭЭГ. Если ЭЭГ нормальна, то прибегают к провокационным пробам (гипервентиляции или фотостимуляции), а также к регистрации ЭЭГ во время сна. Для того чтобы зафиксировать электрическую активность височной доли, удаленной от стандартных мест расположения электродов, применяют специальные методики (с назофарингеальным или сфеноидальным отведением). В ряде случаев показаны амбулаторный мониторинг ЭЭГ или комбинированный ЭЭГ- и видеомониторинг.

в. Наиболее информативный метод визуализации — МРТ; если она доступна, то необходимости в КТ нет (исключение составляют лишь острые состояния).

г. Люмбальная пункция с определением в СМЖ клеточного состава, белка, серологическими реакциями на сифилис проводится по показаниям.

д. Рентгенография грудной клетки.

е. Общий анализ крови.

ж. СОЭ.

з. Исследование кала на скрытую кровь.

и. Содержание электролитов в сыворотке.

к. Содержание кальция и фосфатов в сыворотке.

л. Активность печеночных ферментов (АсАТ, щелочной фосфатазы), уровень билирубина.

м. Общий анализ мочи.

н. АМК и креатинин сыворотки.

о. Глюкоза плазмы.

п. Дополнительные методы (в частности, ангиография) обычно требуются, если при обследовании были выявлены изменения и требуется уточнить локализацию и характер поражения.

р. У детей с парциальными припадками тяжелые заболевания мозга встречаются реже, чем у взрослых, и поэтому объем исследований у них обычно меньше. Если причина припадков не выявлена, то назначается противосудорожная терапия и проводится наблюдение; иногда основное заболевание удается обнаружить лишь спустя некоторое время после начала припадков.

В. Прогноз зависит от основного заболевания. Однако в любом случае парциальные припадки гораздо хуже поддаются лечению, чем первично генерализованные судорожные припадки. При сложных парциальных припадках в межприступном периоде часто обнаруживаются психические расстройства (например, шизофреноподобные расстройства при височной эпилепсии). Неизвестно, обусловлены ли они тем же заболеванием, которое вызывает припадки. Противосудорожные средства практически не оказывают влияния на психические расстройства в межприступном периоде. Для их лечения обычно используют нейролептики. Прогноз восстановления нормальной жизнедеятельности при наличии психических расстройств неблагоприятен. Простые парциальные припадки не сопровождаются психическими нарушениями, однако сами по себе трудно поддаются лечению, и эффект нередко приносят лишь токсические дозы противосудорожных средств.

Г. Лечение

1. Медикаментозное лечение такое же, как при больших эпилептических припадках (см. табл. 6.4). Недавно для лечения парциальных припадков предложены и утверждены фелбамат и габапентин, однако их применяют главным образом в качестве дополнительных средств. При назначении фелбамата дозу других препаратов уменьшают на 20—30%. Габапентин не взаимодействует с другими противосудорожными средствами. Ламотригин и вигабатрин проходят испытания и пока не разрешены к применению в США.

Важно подчеркнуть, что при парциальных припадках, даже если они имеют постоянный характер (статус парциальных припадков), необходимости в неотложной терапии нет, а лечению такие припадки поддаются трудно. Поэтому рекомендуется постепенно подбирать препарат (см. табл. 6.4). Не следует идти на риск выраженных побочных эффектов ради того, чтобы добиться прекращения парциальных припадков, так как они обычно не опасны.

2. При неэффективности медикаментозной терапии иногда проводят хирургическое лечение. В одних случаях удаляют образование, вызывающее механическое раздражение мозга, в других — выполняют кортексэктомию и частичную каллозотомию. Результаты подобных операций, проводимых обычно в исключительных, особо тяжелых случаях, неоднозначны. Поэтому к операции прибегают лишь после того, как исчерпаны возможности консервативного лечения. Исключение составляют случаи, когда припадки вызываются операбельными образованиями типа гематом, опухолей и рубцов, сосудистыми мальформациями (например, артериовенозной мальформацией или кавернозной гемангиомой) или врожденными аномалиями. Операцию проводят под контролем электрокортикографии в специализированных центрах.

Некоторые нейрохирурги полагают, что психические расстройства, иногда наблюдаемые при височной эпилепсии, можно скорректировать, удалив эпилептогенный очаг. Однако не все разделяют эту точку зрения, и в настоящее время единственным показанием к хирургическому лечению считается устойчивость припадков к противосудорожной терапии.

VII. Неонатальные припадки

А. Общие сведения. К неонатальным относят припадки, возникающие в течение первых 30 сут жизни. У новорожденных припадки обычно выглядят не столь ярко, как в более старшем возрасте, поэтому их труднее диагностировать. Проявлениями припадка могут быть:

1.Тоническое отведение и быстрые подергивания глаз.

2.Частое моргание.

3.Гримасы.

4.Фрагментарные клонические движения в одной из конечностей.

5.Дистоническая поза одной из конечностей.

6.Апноэ (обычно сопровождает другие проявления, однако иногда бывает единственным симптомом припадка).

гипокальциемия могут сочетаться, поэтому их коррекцию проводят одновременно.

г. При пиридоксиновой зависимости припадки обычно появляются в первые минуты или часы после рождения, однако есть сообщения об атипичных случаях с поздним началом припадков.

д. Недостаточность биотинидазы следует заподозрить у детей с необъяснимыми припадками, особенно если они не поддаются стандартной терапии. Показано пробное лечение биотином в дозе 5—10 мг/сут. Его можно начинать, не дожидаясь результатов определения активности биотинидазы в сыворотке.

е. Другие метаболические расстройства, в том числе аминоацидурии и абстинентный синдром (при наркомании у матери).

3.Внутриутробные и постнатальные инфекции ЦНС. Для исключения инфекции показано обычное исследование СМЖ, а также определение титров антител к токсоплазмам, вирусам краснухи и герпеса, цитомегаловирусу.

4.Перинатальные нарушения (тяжелая асфиксия или травма).

5.Генетические факторы. При доброкачественных семейных неонатальных припадках судороги начинаются на второй или третий день жизни, обычно бывают кратковременными и носят смешанный характер. В большинстве случаев к 6-недельному возрасту они прекращаются, и психомоторное развитие не страдает. Однако у части больных в дальнейшем развивается эпилепсия и появляются затруднения при обучении. Заболевание обусловлено изменениями в длинном плече 20-й хромосомы.

В. Лечение начинают сразу же после взятия крови для анализа. Последовательность лечебных мероприятий указана в табл. 6.7. Препараты короткого действия (например, диазепам) не имеют преимуществ перед фенобарбиталом и фенитоином, применяемыми в максимальных дозах.

VIII. Отмена противосудорожных средств. Общепринятых правил не существует. Большинство невропатологов считают, что противосудорожные средства можно отменить лишь при длительном (4—5 лет) отсутствии припадков, однако у больных, не входящих в группу риска, возможно более раннее прекращение лечения. У детей целесообразно сделать попытку отменить препараты спустя 2 года после последнего припадка. Отмену проводят постепенно, в течение нескольких месяцев. В этот период риск возникновения припадков выше, поэтому повседневная

активность больного должна быть ограничена.

А. Прогностически неблагоприятные факторы (указывающие на повышенную вероятность рецидива)

1.Нарушения развития, в том числе задержка психического развития.

2.Очаговые неврологические симптомы.

3.Длительный эпилептический анамнез.

4.Парциальный характер припадков.

5.Сочетание различных типов припадков.

6.Выраженные изменения на ЭЭГ.

Б. Факторы, не влияющие на вероятность рецидива

1.Возраст начала эпилепсии (однако в одном из последних исследований было показано, что припадки, развивающиеся после 12 лет, рецидивируют чаще).

2.Общее количество припадков до ремиссии.

3.Возраст в момент прекращения лечения.

4.Наличие эпилепсии у членов семьи.

2)Катаплексия (приступы внезапной утраты постурального тонуса на фоне ясного сознания, часто провоцирующиеся эмоциональными реакциями — смехом, волнением, страхом и др.).

3)Сонный паралич (обездвиженность, продолжающаяся несколько минут и возникающая при пробуждении, реже при засыпании).

4)Гипнагогические галлюцинации (яркие зрительные или слуховые галлюцинации при засыпании).

5)ЭЭГ: появление признаков быстрого сна сразу после засыпания.

Физиология нормального сна рассмотрена в гл. 1, п. IX.А.

б. В основе нарколепсии, как полагают, лежит нарушение функции ВАРС. У некоторых больных происходит непосредственный переход из состояния бодрствования в фазу быстрого сна. Полагают, что именно этим можно объяснить клинические проявления нарколепсии. Например, сонный паралич и катаплексия могут быть обусловлены торможением двигательной системы, характерным для быстрого сна, а гипнагогические галлюцинации представлять собой сновидения, также возникающие в эту фазу.

в. Больные нарколепсией обычно засыпают в ситуациях, вызывающих дремоту (то есть снижение активности ВАРС) и у здорового человека (например, после еды или во время скучного мероприятия). Однако в отличие от здоровых они не способны поддерживать состояние бодрствования в стрессовых ситуациях. В тяжелых случаях больные засыпают в самые неподходящие моменты, например за рулем.

г. Исследования показывают, что среди водителей, часто попадающих в аварии, больные нарколепсией встречаются гораздо чаще, чем среди населения в целом.

2. Диагностика основывается на данных анамнеза и типичных изменениях ЭЭГ, которые, однако, не обязательно регистрируются во время каждого эпизода сна. Поэтому нормальная ЭЭГ во сне не исключает диагноз нарколепсии. С другой стороны, быстрый сон иногда появляется сразу после засыпания у здоровых. Однако характерные изменения ЭЭГ приобретают диагностическую значимость при гиперсомнии вне зависимости от наличия других проявлений нарколепсии. Хотя

выявление на ЭЭГ быстрого сна в начале сна имеет важное значение, диагноз может быть поставлен и в отсутствие этого признака — по характерной клинической картине.

Нарколепсию иногда ошибочно принимают за эпилепсию, особенно при наличии внезапных приступов засыпания. Однако анамнестические данные о непреодолимой сонливости и сопутствующих проявлениях способствуют правильной диагностике.

3.Прогноз. Исход заболевания, как правило, благоприятный — с помощью медикаментозной терапии часто достигается хороший эффект.

4.Лечение. Не существует единого средства для лечения всех проявлений нарколепсии. Выбор препарата зависит от преобладающих симптомов. Иногда приходится назначать комбинацию препаратов, действующих на различные проявления нарколепсии.

а. Приступы засыпания, гипнагогические галлюцинации и сонный паралич

1) Амфетамины подавляют быстрый сон. Неясно, однако, обусловлен ли их эффект при нарколепсии именно этим свойством. Во многих случаях амфетамины предупреждают приступы засыпания и иногда — гипнагогические галлюцинации и сонный паралич.

а) При длительном приеме амфетаминов может сформироваться лекарственная зависимость, причем по мере развития привыкания некоторые больные непрерывно увеличивают дозу препарата. У других исчезает предчувствие приступа засыпания, и в результате возрастает риск несчастного случая. Амфетамины нарушают нормальный сон и потому могут парадоксальным образом способствовать учащению приступов засыпания. Чтобы избежать этого, приходится повышать дозу препарата в дневное время.

б) К побочным эффектам амфетаминов относятся раздражительность, параноидные расстройства, психоз. Препараты опасны при ИБС и тиреотоксикозе.

в) Дозы. Несмотря на возможные осложнения, требующие особой осторожности, амфетамины остаются лучшим средством лечения нарколепсии. Начинают с небольшой дозы, затем ее постепенно повышают до достижения эффекта. Чаще всего применяют

i)Метилфенидат, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

ii)Метамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

iii)Дексамфетамин, 20—200 мг/сут внутрь в 2—3 приема.

2) Ингибиторы МАО эффективны во многих случаях нарколепсии.

а) Нередко отмечаются побочные эффекты (ортостатическая гипотония, артериальная гипертония, отеки, импотенция), из-за которых препараты приходится отменять.

б) Ингибиторы МАО нельзя сочетать с производными дибензазепина и дибензоксепина (например, трициклическими антидепрессантами, доксепином, карбамазепином) и симпатомиметиками (амфетаминами). При их приеме нельзя также употреблять в пищу продукты с высоким содержанием тирамина (сыр, сметану, красное вино, вишню, пиво, соленья).

в) При отмене ингибиторов МАО возможны бессонница, галлюцинации, тяжелая депрессия с суицидальными намерениями, тревожность. Поэтому ингибиторы МАО назначают лишь при выраженных симптомах и только тогда, когда не могут применяться амфетамины. Лечение должно проводиться под строгим контролем.

г) Дозы. Чаще всего применяют

i)Фенелзин, 15—75 мг/сут внутрь в 3—4 приема.

ii)Транилципромин, 10—30 мг/сут внутрь в 2 приема.

iii)Паргилин, 25—200 мг/сут внутрь однократно.

iv)Изокарбоксазид, 10—30 мг/сут внутрь однократно.