НЕВРОЛОГИЯ

10) Наиболее информативный метод визуализации — МРТ. В то же время, особенно в неотложных ситуациях (черепно-мозговая травма, подозрение на внутричерепное кровоизлияние), применяют и более простую и требующую меньших затрат времени КТ.

3.Прогноз. При типичных больших эпилептических припадках прогноз обычно благоприятный, поскольку чаще всего они бывают проявлением идиопатической эпилепсии и хорошо поддаются лечению. В большинстве случаев припадки, начавшиеся на втором-третьем десятилетии жизни, с возрастом становятся более редкими и даже полностью прекращаются, что дает возможность отменить противосудорожные средства. При идиопатической эпилепсии бывают припадки на фоне острых состояний, которые способны вызвать припадок и у лиц, не страдающих эпилепсией (абстинентный синдром, лихорадка, гипогликемия, гипонатриемия).

4.Лечение (см. табл. 6.4). Экстренная помощь при припадках требуется редко, так как в большинстве случаев они спонтанно завершаются в течение нескольких минут. Если припадок не угрожает жизни, то излишне активная противосудорожная терапия может привести к передозировке противосудорожных средств и нанести тем самым гораздо больший вред, чем сам припадок. Немедленное прекращение припадка может потребоваться лишь при эпилептическом статусе (см. гл. 6, п. V.В).

Для предупреждения припадков используют четыре основных средства: фенитоин, фенобарбитал, карбамазепин, вальпроевую кислоту. Их эффективность примерно равна. Выбор того или иного средства зависит от его побочных эффектов и возраста больного.

а. Фенитоин

1) Применение

а) Терапевтический уровень в крови — 5—20 мкг/мл. Поскольку T1/2 фенитоина около 24 ч, препарат достаточно принимать один раз в сутки.

б) Схема фенитоинизации (см. табл. 6.5) зависит от клинической ситуации. При быстром увеличении концентрации фенитоина возрастает вероятность побочных эффектов, и схему необходимо планировать таким образом, чтобы свести их к минимуму. Например, если больного, перенесшего только один припадок, госпитализируют на несколько суток для обследования, то фенитоин назначают внутрь в дозе 5 мг/кг/сут (взрослому среднего веса — примерно 300 мг/сут); терапевтическая концентрация достигается примерно через 5 сут. Однако у части больных

агранулоцитоз, тромбоцитопения, апластическая анемия, псевдолимфома). При появлении таких осложнений фенитоин заменяют другим противосудорожным средством. Часто встречаются гипертрофия десен и гирсутизм, и хотя эти осложнения безопасны, иногда из-за них фенитоин приходится отменять из косметических соображений. Поэтому его стараются не назначать молодым.

г) Коррекция побочных эффектов. Многие побочные эффекты можно ликвидировать, не прибегая к отмене препарата.

i)Если концентрация препарата в крови превышает терапевтическую, его дозу снижают.

ii)Возмещают дефицит фолиевой кислоты, витаминов B12 или D.

iii)Низкая концентрация T4 — обычно лишь артефакт, обусловленный нарушением связывания T4 с тироксинсвязывающим глобулином, и не требует отмены препарата.

3) Взаимодействие с другими лекарственными средствами. Многие широко используемые препараты тормозят метаболизм фенитоина, приводя к повышению его концентрации в крови. В этих случаях снижают дозу фенитоина, чтобы его концентрация в крови осталась в пределах терапевтического диапазона.

а) Средства, повышающие уровень фенитоина в крови и увеличивающие риск побочных эффектов: изониазид, непрямые антикоагулянты, дисульфирам, хлорамфеникол, бензодиазепины, метилфенидат, фенотиазины, эстрогены, этосуксимид, фенилбутазон, однократный прием алкоголя в большой дозе, толбутамид, галотан.

б) Средства, снижающие уровень фенитоина в крови и уменьшающие его терапевтический эффект: карбамазепин, хронический прием алкоголя, резерпин.

в) Средства, способные как понижать, так и повышать уровень фенитоина в крови: фенобарбитал, вальпроевая кислота.

г) Средства, эффективность которых снижается при приеме фенитоина: кортикостероиды, непрямые антикоагулянты, пероральные контрацептивы, хинидин, витамин D.

б. Фенобарбитал — сильное противосудорожное средство из группы барбитуратов.

1)Применение. Определить заранее эффективную дозу фенобарбитала труднее, чем дозу фенитоина. Детям обычно назначают 3—5 мг/кг/сут (терапевтический диапазон 20—40 мкг/мл), взрослым требуется относительно меньшая (в пересчете на килограмм веса) доза (60—120 мг/сут). T1/2 фенобарбитала больше, чем у фенитоина (примерно 96 ч), однако из-за выраженного снотворного действия суточную дозу приходится делить на 2—3 приема. Поскольку препарат сравнительно безопасен, его можно использовать и в более высоких дозах. Особенности применения фенобарбитала при эпилептическом статусе рассмотрены в гл. 6, п. V.В.4.в.7.

2)Побочные эффекты

а) Применение фенобарбитала ограничено в основном из-за снотворного эффекта, который развивается уже при терапевтической концентрации препарата в крови. Со временем, по мере развития привыкания, этот эффект часто уменьшается, однако иногда одновременно исчезает и противосудорожный эффект, а при вынужденном повышении дозы вновь появляется сонливость. В таких случаях препарат приходится заменять. У большинства же больных через несколько дней или недель приема сонливость уменьшается, а противосудорожный эффект сохраняется. У детей школьного возраста фенобарбитал часто вызывает гиперактивность и повышенную возбудимость, затрудняя обучение. Поэтому он редко применяется в этом возрасте — вместо него иногда используют метилфенобарбитал.

б) Фенобарбитал, как и фенитоин, может вызывать мегалобластную анемию. Это редкое осложнение исчезает при назначении фолиевой кислоты или витамина B12, однако иногда на фоне такой терапии припадки становятся чаще, что требует назначения нового противосудорожного средства.

в) Относительный дефицит витамина D и остеомаляция при приеме фенобарбитала наблюдаются реже, чем при лечении фенитоином.

в. Карбамазепин — производное дибензазепина, но по структуре близок к имипрамину. Препарат широко используется в качестве первого средства для лечения эпилепсии, поскольку он не вызывает поведенческих, интеллектуальных и других побочных эффектов, характерных для фенобарбитала и фенитоина. Это особенно важно для детей школьного возраста.

1) Применение. Препарат назначают внутрь в дозе 15—25 мг/кг/сут в 2—3 приема. Начинают с

минимальной дозы. Если не возникает изменений крови или нарушений функции печени, то дозу постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. Лечение проводят под контролем уровня препарата в крови (терапевтический диапазон 4—10 мкг/мл). Карбамазепин применяют как отдельно, так и в сочетании с фенитоином, фенобарбиталом либо с примидоном. Однако при больших эпилептических припадках необходимость принимать все три препарата возникает крайне редко.

2) Побочные эффекты — аллергическая сыпь, сонливость, сухость во рту, желудочно-кишечные нарушения, холестатическая желтуха, апластическая анемия, панцитопения. Во время лечения необходимо тщательно следить за состоянием больного и один раз в 3 мес проводить общий анализ крови и определять биохимические показатели функции печени. При появлении признаков выраженного угнетения кроветворения или дисфункции печени препарат отменяют. Большинство побочных эффектов обратимы. Крайне редко возникает необратимое угнетение кроветворения со смертельным исходом.

г. Вальпроевая кислота — см. гл. 6, п. V.А.1.г.2.

д. Примидон по химической структуре близок к фенобарбиталу, однако иногда при больших эпилептических припадках он приносит пользу даже при неэффективности фенобарбитала.

1)Показания. Примидон может применяться в качестве монотерапии, однако чаще его назначают в сочетании с фенитоином при неэффективности фенобарбитала. Комбинация примидона и фенобарбитала из-за их химического сходства нецелесообразна.

2)Применение. У детей до 6 лет доза обычно составляет 10—25 мг/кг/сут в 2—3 приема; начинают с дозы 10 мг/кг/сут, затем ее постепенно повышают до появления эффекта или выраженного снотворного действия. У взрослых дозы в пересчете на килограмм веса ниже (от 300 до 1000 мг/сут); начинают с 50—125 мг/сут, затем дозу постепенно повышают до терапевтической. Примидон назначают только внутрь.

3)Побочные эффекты

а) Основной побочный эффект — снотворный; иногда он бывает чрезвычайно выражен, но со временем может уменьшаться, хотя и не в такой степени, как при приеме фенобарбитала. Этого действия иногда удается избежать, если начинать лечение с низкой дозы, а затем медленно повышать ее, доводя уровень препарата в крови до терапевтического (5—15 мкг/мл).

б) В первые дни бывают вестибулярное головокружение и мозжечковая атаксия. В последующем они, как правило, самостоятельно проходят.

в) Аллергическая сыпь появляется редко, однако при ее возникновении примидон приходится заменять.

г) Мегалобластная анемия возникает редко, как правило, вследствие дефицита фолиевой кислоты, реже — витамина B12. Примидон при этом не отменяют, а дополнительно назначают фолиевую кислоту, витамин B12 или их сочетание.

д) Примидон, как и другие барбитураты, может вызвать развитие привыкания и абстинентного синдрома, а при передозировке — угрожающее жизни угнетение дыхания.

е) Другие средства. При неэффективности или плохой переносимости основных противосудорожных средств иногда помогают средства, близкие к фенитоину (мефенитоин — 5—10 мг/кг/сут) или фенобарбиталу (метилфенобарбитал — 2—10 мг/кг/сут). Побочные эффекты у этих средств те же, что и у их аналогов.

5. Лечение эпилепсии во время беременности — трудная задача. Важны следующие принципы:

а. Влияние на плод большинства противосудорожных средств точно не установлено. При противосудорожной терапии риск тяжелых врожденных аномалий несколько увеличивается, однако аналогичный эффект может оказывать и сама эпилепсия. Поскольку безопасность многих противосудорожных средств во время беременности не доказана, рекомендуется на этот период, особенно в первом триместре, максимально ограничить противосудорожную терапию.

б. Абсансы и парциальные припадки, вероятно, не оказывают неблагоприятного воздействия на мать и плод, что позволяет иногда отменить противосудорожные средства на время беременности. Однако если из-за этих припадков резко нарушается распорядок жизни или профессиональная активность либо возникают опасные ситуации, то реальный риск для матери может быть важнее, чем неопределенная угроза для плода.

в. Общепризнано, что частые большие эпилептические припадки во время беременности опасны как для матери, так и для плода. Если при попытках ограничить противосудорожную терапию припадки возобновляются, то такие попытки прекращают: повторные припадки для плода опаснее, чем любое противосудорожное средство.

6. Поздний токсикоз беременных характеризуется остро или подостро развивающейся артериальной гипертонией. Преэклампсия проявляется повышением АД выше 140/90 мм рт. ст., протеинурией и отеками. Часто (но не всегда) наблюдаются гиперрефлексия и головные боли. При эклампсии присоединяются эпилептические припадки и кома. Считается, что неврологические проявления при эклампсии обусловлены острой гипертонической энцефалопатией. Поздний токсикоз чаще развивается у первородящих на фоне недостаточности питания. Этиология неизвестна. Характерна высокая смертность матери и плода. Эклампсия — показание к прерыванию беременности. До прерывания беременности проводят следующие мероприятия:

а. Снижают АД с помощью длительной в/в инфузии нитропруссида натрия в дозе 3 мкг/кг. Для устранения рефлекторной тахикардии, возникающей при введении нитропруссида натрия, назначают пропранолол, 1—5 мг в/в.

б. При продолжении припадков исключают метаболические нарушения, прежде всего гипонатриемию.

в. Если, несмотря на коррекцию метаболических расстройств и нормализацию АД, припадки продолжаются, вводят фенитоин в дозе 15 мг/кг со скоростью 50 мг/мин.

г. При неэффективности фенитоина проводят люмбальную пункцию, КТ и медленно (в течение 5 мин) в/в вводят 5—10 мг диазепама.

д. Убедительных данных в пользу применения при токсикозе беременности сульфата магния нет.

7. Абстинентные эпилептические припадки возникают при внезапном прекращении приема различных веществ, однако чаще всего — алкоголя и барбитуратов. Припадки в таких случаях, как правило, имеют генерализованный тонико-клонический характер. Если же они включают парциальный компонент или после них отмечается паралич Тодда, то необходимо исключить очаговое поражение мозга.

Тактика при абстинентных припадках, как правило, та же, что и при других больших эпилептических припадках (см. гл. 6, п. V.Б.4). В то же время имеются некоторые важные и часто недооцениваемые особенности:

а. Для прекращения и профилактики припадков, обусловленных алкогольной или барбитуратной абстиненцией, эффективен фенитоин. Однако длительная терапия фенитоином или другими противосудорожными средствами нередко бывает безуспешной, так как больные, продолжающие злоупотреблять алкоголем или другими средствами, часто прекращают лечение. Поэтому фенитоин обычно применяют лишь для купирования тяжелых припадков, но не для длительной профилактической терапии. Для предупреждения припадков при алкогольной абстиненции используют паральдегид (он действует и на другие проявления абстинентного синдрома). С этой же целью вводят и препараты магния.

б. Для лечения тяжелых припадков, возникающих при отмене барбитуратов, могут потребоваться очень большие дозы этих средств (более 1 г секобарбитала). Другие противосудорожные средства, в том числе и фенитоин, оказывают лишь незначительный эффект. О причине припадка обычно можно лишь догадываться, основываясь на рассказе друзей или родственников больного. Барбитураты короткого действия (например, секобарбитал) чаще вызывают абстинентный синдром, чем препараты длительного действия (такие, как фенобарбитал). Тем не менее припадки могут возникать при отмене любого барбитурата. Назначая в острой ситуации барбитураты в дозах, превышающих 250 мг, следует быть готовым к проведению экстренной интубации трахеи.

в. Лицам с барбитуратной зависимостью, внезапно прекратившим принимать препарат, для предупреждения абстинентных припадков назначают секобарбитал. Переносимость секобарбитала можно оценить клинически, назначив внутрь 200 мг и наблюдая, появились ли через 30 мин нистагм или мозжечковая атаксия. Если эти симптомы не возникают, секобарбитал дают по 100 мг каждые 30 мин вплоть до их появления. Далее рассчитывают, какая общая доза была введена, и назначают ее в качестве суточной на несколько дней. Затем ее постепенно уменьшают на 50—100 мг через сутки вплоть до полной отмены.

г. Неосложненные алкогольные абстинентные припадки (а нередко — и барбитуратные абстинентные припадки) обычно самостоятельно прекращаются, и противосудорожная терапия не требуется.

В. Судорожный эпилептический статус

1. Общие сведения. Судорожный эпилептический статус — это состояние, при котором судороги продолжаются более 30 мин либо каждый последующий припадок возникает прежде, чем завершится предыдущий. Судороги во время статуса бывают постоянными или же периодически прерываются. В перерывах между припадками больной может реагировать на раздражители и даже выполнять простые инструкции, однако полностью сознание не восстанавливается.

2. Диагностика

а. Общие принципы. Диагностика судорожного эпилептического статуса не вызывает затруднений. Тонические или клонические судороги отмечаются во всех конечностях, часто они сочетаются с закатыванием глаз или их клоническими подергиваниями, направление которых время от времени меняется. Если сведений о начальных проявлениях припадка нет, то установить, является ли он первично генерализованным или возник в результате генерализации парциального припадка, невозможно. Поэтому в первую очередь исключают очаговое поражение, например субдуральную гематому.

б. Обследование

1) Тщательный сбор анамнеза (у друзей или родственников) и физикальное исследование. Особое внимание уделяют

а) Черепно-мозговой травме.

б) Инфекциям ЦНС.

в) Лекарственным интоксикациям.

г) Эпилептическим припадкам в прошлом; выясняют, какие применялись противосудорожные средства.

д) Выявлению парциального характера припадков.

е) Недавно перенесенным хирургическим вмешательствам (операции на щитовидной или паращитовидных железах иногда осложняются гипокальциемией).

2) Анамнестические данные или следы инъекций инсулина могут указывать на гипогликемию.

3)Если в промежутке между припадками удается зарегистрировать ЭКГ, то особое внимание следует обратить на длительность интервала QT. Ее увеличение может указывать на выраженную гипокальциемию — возможную причину припадка. С другой стороны, удлинение интервала QT — фактор риска пароксизмальных тахиаритмий, сопровождающихся, как и эпилептический припадок, потерей сознания.

4)Перед началом лечения берут кровь для определения концентрации глюкозы, кальция и натрия. По показаниям проводят токсикологическое исследование и измеряют концентрацию противосудорожных средств в сыворотке.

5)Во время судорожного эпилептического статуса почти всегда повышается температура, что само по себе не является показанием к люмбальной пункции. Во время припадка провести люмбальную пункцию сложно, поэтому ее выполняют только при подозрении на менингит. В остальных случаях люмбальную пункцию проводят после прекращения припадка.

3.Прогноз при судорожном эпилептическом статусе зависит от основного заболевания, продолжительности припадков и сопутствующих метаболических нарушений. Как правило, исход более благоприятен при идиопатической эпилепсии и легко устраняемых метаболических нарушениях, чем при остром повреждении мозга вследствие гипоксии, энцефалита или травмы. Тяжелые метаболические нарушения (гипоксия, ацидоз, гипогликемия) ухудшают прогноз. Если припадок продолжается более 20—30 мин, то в мозге возникают биохимические изменения, а через 60 мин наступает необратимое повреждение нейронов.

4.Лечение (см. рис. 6.1)

а. Показания. Эпилептический статус требует продуманной неотложной помощи. В то же время экстренные меры, направленные на немедленное (в течение секунд или минут) прекращение припадка, не показаны, если не развиваются тяжелые, угрожающие жизни гипоксия и ацидоз либо продолжительность статуса не приближается к 60 мин.

б. Общие меры

1) До восстановления сознания больного укладывают на живот, несколько повернув его набок и по возможности опустив голову вниз, чтобы предотвратить аспирацию желудочного содержимого.