Механизм и ведение родов при тазовых предлежаниях

Тазовый конец плода в начале родов вставляется в малый таз своим поперечным размером (ягодичная линия, соединяющая вертелы обеих бедренных костей) в одном из косых размеров таза. В дальнейшем ягодицы тем же поперечным размером (ягодичной линией) и в том же косом размере проходят полость таза, причем спинка плода обращена то больше кпереди, то больше кзади. При заднем виде спинка, как и при головном предлежании, нередко поворачивается кпереди. С развитием родовой деятельности вступившие в малый таз ягодицы опускаются все ниже и глубже, причем передняя ягодица, как правило, опускается ниже задней (является проводной точкой). В полости таза ягодицы проделывают, как и головка, внутренний поворот (ротацию), в результате которого на дне таза они стоят в прямом размере: передняя подходит к лону, задняя уходит к крестцу. Механизм врезывания и прорезывания. Первой через вульву прорезывается передняя ягодица, которая фиксируется под лонной дугой. Вокруг этой точки опоры (точка фиксации) и рождается тазовый конец (рис. 28). После рождения ягодиц туловище плода обычно в ту же схватку рождается допупка, причем спинка обращается кпереди. Следовательно, ягодицы, родившиеся в прямом размере, переходят вместе с туловищем в косой размер таза (при первой позиции в левый, при второй — в правый) и затем устанавливаются в поперечном размере таза. В две-три следующие схватки плод родится до нижнего угла лопаток, при этом туловище снова постепенно переходит при первой позиции в левый размер, при второй — в правый. Ручки прорезываются вместе с грудкой. Ведение родов при тазовых предлежаниях в основном должно быть строго выжидательным. В периоде раскрытия в целях предупреждения раннего разрываплодного пузыря роженице необходим полный покой: постельный режим, мочеиспускание и стул — на подкладном судне. Роженица получает ингаляции кислорода (см. Кислородная терапия). В периоде изгнания тактика акушерки должна быть также выжидательной (активно-выжидательной). Сердцебиение плода надо выслушивать и считать после каждой схватки. С прорезыванием ягодиц наступает чрезвычайно опасный для плода момент: вступающая в это время в малый таз головка, выполняя его, неизбежно придавливает пуповину. Весь механизм рождения плечевого пояса и головки (период прижатия пуповины) должен продолжаться не более 3—5 мин. Если прижатие будет продолжаться дольше, плод родится в асфиксии; при прижатии до 10 минут родившийся в асфиксии плод можно еще (с трудом) оживить, а если оно продолжается больше 10 минут - наступает почти верная смерть плода. Отсюда при родах в тазовом предлежании в периоде изгнания после рождения пупочного кольца требуется скорая и умелая помощь. Здесь применяется так называемое ручное пособие при тазовых предлежаниях. Техника ручного пособия при тазовых предлежаниях. Если после рождения плода до пупка в ближайшие две схватки роды не закончатся, следует незамедлительно приступить к ручному пособию. Последнее по существу начинается с освобождения ручек. К этому акту приступают только тогда, когда в вульварном кольце показались нижние углы лопаток.

Билет 13

От того, как работает плацента, во многом зависит здоровье будущего малыша, ведь именно этот орган обеспечивает ему необходимое питание и кислород. Недостаточная работа плаценты называется фетоплацентарной недостаточностью. Диагностика Важную роль в диагностике плацентарной недостаточности играют ультразвуковое исследование, допплерометрия и кардиотокография. Ультразвуковой метод позволяет оценивать состояние плаценты (расположение, толщину, размеры, степень зрелости, наличие патологических изменений в ней), а также наблюдать за развитием плода (измерять его размеры, оценивать темпы роста соответственно сроку беременности, выявлять пороки развития). Допплерометрия — это метод исследования, позволяющий оценивать кровоток в различных сосудах матери и плода при помощи специального ультразвукового датчика. Допплерометрическое исследование включает в себя оценку кровотоков в сосудах матери, плода и плаценты, что позволяет не только улучшить диагностику и более точно установить степень нарушений, но и правильно, а главное — своевременно выбрать рациональную терапию. Кардиотокография (КТГ) — это исследование сердечной деятельности плода при помощи специального аппарата. Кардиотокография позволяет косвенно судить о состоянии плода и оценивать степень тяжести обнаруживаемых нарушений. Профилактика и лечение улучшение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения. В комплекс предупреждающих мер включается диетотерапия, витаминотерапия, препараты, улучающие обменные процессы на уровне клеток (актовегин, витамин Е, аскорбиновая кислота, калия оротат и др.), средства, нормализующие процессы возбуждения и торможения нервной системы, а также улучшающие сон(глицин, экстракт валерианы .Поэтому профилактические и лечебные мероприятия будут направлены в первую очередь на улучшение циркуляции, особенно в мелких сосудах. В этом случае оправдано назначение препаратов, разжижающих кровь (аспирин, курантил и др.), улучшающих обменные процессы на уровне клеток (актовегин, троксевазин, витамин Е и т. д.). Помимо этого проводят лечение проявлений гестоза (отеков, повышенного артериального давления).

Диагностика ранних сроков беременностиПредположительные признаки беременности К этим признакам относится проявление общих изменений, связанных с беременностью: изменение аппетита (отвращение к мясу, рыбе и т.д.), тошнота, рвота по утрам; изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и т.д.); изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и т.д. пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков или околососковых кружков.

 Вероятные признаки беременности

К этой группе признаков относится нарушение менструальной функции и изменения в половых органах:

прекращение менструации. Менструация может прекратиться при тяжелых заболеваниях, эндокринных расстройствах, неправильном питании, в результате отрицательных эмоций и воздействия метеорологических факторов. Однако прекращение менструации у здоровой молодой женщины обычно бывает связано с наступлением беременности;

появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

изменение величины, формы и консистенции матки.

Ягодицы вставляются в плоскость входа в малый таз межвертельной линией в косой размер входа в малый таз. Первой вставляется передняя ягодица (та которая ближе к лонному сочленению). Ягодицы опускаются в широкую часть и совершают поворот, становясь в прямой размер.

Урезывание и прорезывание ягодиц: первой рождается «передняя ягодица», образуется точка фиксации между гребнем подвздошной кости плода и нижним краем лона женщины. Вокруг точки фиксации происходит сгибание туловища плода и в этот момент рождается «задняя ягодица»(та которая ближе к крестцу).

После рождения ягодиц, плечики вставляются в плоскость входа в малый таз плечевой линией в косой размер(так же как и ягодицы). Далее плечики опускаются и одновременно осуществляется внутренний поворот — образуется точка фиксации между верхней третью плечевой кости и плода и нижним краем лона роженицы. Вокруг этой точки осуществляется боковое сгибание туловища впоследствии чего рождается «заднее плечо»(ко тороеближе к крестцу), а затем переднее.

После рождения плечиков плода головка вставляется в плоскость входа в малый таз стреловидным швом в косой размер. Головка опускается в тазовое дно, и осуществляет внутренний поворот становясь затылком к лонному сочленению — образуется точка фиксации-это подзатылочная ямка и нижний край лона. Далее происходит сгибание головки впоследствии чего рождается головка.

Билет 14

В механизме формирования боли можно выделить три основных компонента (звена):

1) афферентная импульсация от нервных рецепторов (интерорецепторов) и нервных волокон матки, шейки матки, мышц тазового дна и др.;

2) реакция центров (гипоталамус, кора большого мозга) на поступающую им-пульсацию;

3) эфферентный ответ, состоящий из комплекса вегетативных и двигательных реакций.

К методам немедикаментозного воздействия относятся психопрофилактическая подготовка, аутогенная и гетерогенная тренировки, гипнотерапия, иглорефлексотерапия.

Цель психопрофилактической подготовки беременных к родам — снять психогенный компонент боли, гнетущее чувство страха, устранить представление о неизбежности боли и внушить мысль, что боль при физиологическом течении родов необязательна.

Обезболивание родов может проводиться с помощью метода электроаналгезии.

Медикаментозные средства, применяемые для обезболивания родов, должны оказывать транквилизирующее и анальгетическое действие, устранять нежелательные рефлекторные реакции, возникающие при болях во время схваток.

При нормальном течении родового акта роженицам без выраженных нервно-психических реакций назначают транквилизаторы (триоксазин, мепро-бамат в дозе 300 мг). При раскрытии шейки матки на 3—4 см и хорошей родовой деятельности внутримышечно вводят 20 мг промедола и 50 мг пипольфена. Одновременно также внутримышечно вводят спазмолитики: ганглерон и но-шпу.

Для обезболивания родов применяют неингаляционные анестетики: окси-бутират натрия (ГОМК) и виадрил. К современным методам обезболивания родов относится перидуральная анестезия.

При хорошей родовой деятельности в I период родов на протяжении 2—3 ч может быть использован фторотан.

Для обезболивания родов используют метоксифлуран (пентран), который в несколько раз более активен, чем эфир, закись азота, трихлорэтилен, фторотан, поэтому выраженный обезболивающий эффект достигается при небольших концентрациях препарата.

2.

Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание.

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых предлежании, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное — в 10%, чаще у повторнородящих.

Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежании, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные. К материнским факторам относят аномалии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры. Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная активность плода, многоплодие. К плацентарным факторам относятся предлежание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, многоводие, маловодие.

Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Леопольда—Левицкого, в дне матки определяют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выслушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном предлежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодично-ножном предлежании). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэнцефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения плода.

3.

Преэклампсия относится к тяжелым формам токсикоза. На фоне триады (ОПГ) гестоза появляются признаки гипертензивной энцефалопатии. К ним относятся головная боль, головокружение, нарушение зрения, заторможенность, шум в ушах. Тошнота, рвота, боль в эпигастральной области свидетельствуют о циркуляторных расстройствах в желудке и печени. Преэклампсия — нестойкая форма тяжелого гестоза, она свидетельствует о судорожной готовности организма женщины. Любой раздражитель (громкий звук, яркий свет, боль и даже обычное влагалищное исследование) может привести к развитию судорожного припадка — эклампсии.

Жалобы, предъявляемые больной, являются внешними и поздними проявлениями синдрома полиорганной недостаточности. У подобных больных имеет место выраженная гиповолемия, дефицит объема циркулирующей плазмы составляет 30%. Как следствие этого, нарушается гемодинамика: увеличивается артериальное давление (особенно диастолическое), возрастает общее периферическое сопротивление сосудов (СПС), тахикардия, снижается центральное венозное давление. Нарушение реологических свойств крови, прогрессирование хронического ДВС-синдрома резко нарушают микроциркуляцию в жизненно важных органах матери (почки, печень, легкие, мозг, сердце), ухудшают маточ-но-плацентарный кровоток и функцию плаценты.

Лечение преэклампсии, наряду с проведением комплексной интенсивной терапии (как при нефропатии III степени), включает оказание экстренной помощи с целью предупреждения развития судорог. Эта помощь состоит в срочном внутривенном введении нейролептика дроперидола (2—3 мл 0,25% раствора) и диазепама (2 мл 0,5% раствора). Седативный эффект можно усилить внутримышечным введением 2 мл 1% раствора промедола и 2 мл 1% раствора димедрола. Перед введением указанных препаратов можно дать кратковременный масочный закисно-фторотановый наркоз с кислородом.

Если комплексное интенсивное лечение оказывается эффективным, то гестоз из стадии преэклампсии переходит в стадию нефропатии II и III степени, и терапия больной продолжается. При отсутствии эффекта через 3—4 ч необходимо решить вопрос о родоразрешении женщины.

Билет16

В период внутриутробного развития кровообращение плода проходит три последовательные стадии: желточное, аллантоидное и плацентарное.

Желточный период развития системы кровообращения у человека очень короткий — от момента имплантации до 2-й недели жизни зародыша. Кислород и питательные вешества поступают к зародышу непосредственно через клетки трофо-бласта, которые в этот период эмбриогенеза еще не имеют сосудов. Аллантоидное кровоообращение. Плацентарное кровообращение.

Аллантоидное кровоообращение начинает функционировать приблизительно с конца 8-й недели беременности и продолжается в течение 8 нед, т.е. до 15—16-й недели беременности. Аллантоис, представляющий собой выпячивание первичной кишки, постепенно подрастает к бессосудистому трофобласту, неся вместе с собой фетальные сосуды.

Плацентарное кровообращение приходит на смену аллантоидному. Оно начинается на 3—4-м месяце беременности и достигает расцвета в конце беременности. Формирование плацентарного кровообращения сопровождается развитием плода и всех функций плаценты (дыхательной, выделительной, транспортной, обменной, барьерной, эндокринной и др.).

Система кровообращения плода во многом отличается от таковой новорожденного. Это определяется как анатомическими, так и функциональными особенностями организма плода, отражающими его адаптационные процессы в период внутриутробной жизни.

Кровообращение плода и новорожденного. Желточный период. Затем артериальная кровь через венозный (аранциев) проток попадает в печень. Печень плода представляет собой своеобразное депо крови. В депонировании крови наибольшую роль играет ее левая доля. Из печени через тот же венозный проток кровь поступает в нижнюю полую вену, а оттуда — в правое предсердие. В правое предсердие поступает также кровь из верхней полой вены. Между местом впадения нижней и верхней полых вен находится заслонка нижней полой вены, которая разделяет оба кровотока Эта заслонка направляет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через функционирующее овальное отверстие. Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, а оттуда — в аорту. Из восходящей дуги аорты кровь попадает в сосуды головы и верхней части туловища.

Объемные распределения крови в фетальном кровообращении выглядят следующим образом: приблизительно половина общего объема крови из правых отделов сердца поступает через овальное отверстие в левые отделы сердца, 30 % через артериальный (боталлов) проток сбрасывается в аорту, 12 % попадает в легкие.

Кровообращение плода и новорожденного. Желточный период. аорта — артерии пуповины — плацента.

Сердечно-сосудистая система плода обладает выраженными адаптационными реакциями на острые и хронические стрессовые ситуации, обеспечивая тем самым бесперебойное снабжение крови кислородом и необходимыми питательными веществами, а также выведение из его организма СО2 и конечных продуктов обмена веществ.

1) Профилактика. Профилактические мероприятия в отношении возможного развития гестоза беременных складываются из ряда мер, осуществляемых главным образом женской консультацией: 1) правильное ведение всех беременных, находящихся под ее наблюдением; 2) взятие на особый учет женщин, составляющих группу повышенного риска развития гестоза; 3) выявление и взятие на особый учет женщин с преморбидными (претоксикоз) состояниями и предотвращение у них развития истинного гестоза путем назначения соответствующего режима и своевременной терапевтической коррекции;

4) ранняя диагностика клинически выраженных форм гестоза с обязательной госпитализацией больных для проведения соответствующего обследования и лечения и, соответственно, предупреждения перехода токсикоза из одной формы в другую, более тяжелую.

В группу повышенного риска включаются:

1) первобеременные до 18 лет, с половым инфантилизмом, беременные с многоводием, многоплодием, крупным плодом, с резус-несовместимостью крови матери и плода, беременные старше 35 лет;

2) беременные с гипертонической болезнью, артериальной гипотонией, заболеваниями сердца, почек, эндокринопатиями;

3) беременные с наличием поздних гестозов в наследственном анамнезе.

Пузырный занос — это продукт зачатия, при котором не происходит нормального развития эмбриона, а ворсины плаценты разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью.Механизм:

Пузырный занос бывает полным, при котором отсутствуют ткани эмбриона, и неполным, при котором эмбрион или его отдельные элементы присутствуют. Полный пузырный занос наблюдается вследствие оплодотворения дефектной яйцеклетки, не имеющей хромосом. В процессе дальнейшего деления отцовские хромосомы удваиваются, однако такая зигота является нежизнеспособной, так как эмбриона не образуется, и происходит только рост ворсин. Неполный пузырный занос образуется в связи с оплодотворением яйцеклетки двумя сперматозоидами, поэтому клетки в этом случае содержат большое количество дополнительных хромосом, что также делает продукт зачатия нежизнеспособным. Ткань пузырного заноса вырабатывает большое количество хорионического гонадотропина, который приводит к образованию в яичниках лютеиновых кист. В 15-20 % случаев пузырный занос трансформируется в хорионэпителиому - злокачественная опухоль, то есть внедряется в здоровые ткани и дает метастазы.

Симптомы

Течение пузырного заноса на ранних стадиях мало чем отличается от обычной беременности. Могут быть более выражены тошнота и рвота. Увеличение размера матки наблюдается быстрее, чем при нормальной беременности. По мере прогрессирования пузырного заноса может развиться осложнение, сопровождающееся повышением артериального давления, отеками, протеинурией, мозговыми симптомами — преэклампсия. Маточное кровотечение может появиться на любом этапе развития пузырного заноса и иногда бывает обильным. Прорастание стенки матки может сопровождаться острыми болями в животе. При метастазировании в лёгкие появляется кашель, может быть кровохарканье. При метастазах в головной мозг развиваются головные боли и неврологические симптомы. Диагностика Диагноз пузырного заноса устанавливается при ультразвуковом исследовании. Вместо нормальной структуры плодного яйца обнаруживается пестрая картина, получившая название «снежной бури». В яичниках определяются лютеиновые кисты. При исследовании ХГЧ отмечается высокий его уровень, иногда многократно превышающий уровень при нормальной беременности. Лечение Лечением пузырного заноса является его удаление. Эта процедура проводится путем расширения шейки матки, вакуум-аспирации содержимого матки и кюретажа. После удаления пузырного заноса рекомендуется еженедельное определение уровня ХГЧ до тех пор, пока он не снизится примерно до 100 мМЕ/мл, после чего продолжают определение ХГЧ каждый месяц в течение 6 месяцев. Если не происходит снижения ХГЧ или после периода снижения отмечается повышение его уровня, заболевание расценивают, как злокачественное, и назначают химиотерапию. Излечимость пузырного заноса составляет практически 100 %.

Билет17

Перенашивание или пролонгированная беременность

перенашивание беременности, причины перенашиванияБеременность, которая продолжается на 10-14 дней дольше, называют переношенной.

Возможно как пролонгирование ( удлинение ) физиологической беременности, так и истинное перенашивание. Пролонгированная беременность продолжается дольше нормальной на 10-14 дней и заканчивается рождением функционально зрелого ребенка без признаков перенашивания и «старения» плаценты.

Истинное же перенашивание встречается в 2% случаев и характеризуется рождением ребенка с отчетливо выраженными изменениями в плаценте и признаками перенашивания: отсутствием первородной смазки, сухостью и сморщиванием кожи. Уменьшается также и количество околоплодных вод.

Среди причин перенашивания особое место занимают эндокринные нарушения – изменения в работе щитовидной железы, сахарный диабет, нарушения центральной нервной системы, изменение соотношения женских половых гормонов – эстрогенов и прогестерона.

Перенашиванием часто страдают женщины, имеющие различные заболевания печени, желудка, кишечника.

различного рода нарушения функции яичников;

привычное невынашивание беременности;

угроза прерывания настоящей беременности и лечение гормонами;

наличие сопутствующей патологии;

поздний гестоз;

тазовое предлежание;

сидячий, малоподвижный образ жизни женщины до и во время беременности.

Как же избежать возможных осложнений перенашивания?

На 41-й неделе беременную женщину госпитализируют в отделение патологии беременных. Там проводят дообследование и решают вопрос о дальнейшей тактике ведения беременности и родов. Иногда врачам приходится прибегать к стимуляции ( родовозбуждению ).

Если шейка матки не готова к родам, то на протяжении нескольких дней проводят ее подготовку при помощи специальных гормоносодержащих гелей – шейка матки размягчается, ее канал расширяется. Выполнение всех рекомендаций врачей, а также регулярное посещение женской консультации поможет вам родить здорового и зрелого малыша самим и в срок.

Дерматозы беременных — редкие формы раннего гестоза. Эта группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины Вх и В6, общее ультрафиолетовое облучение.

· Редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Характерны тяжелые общие явления — длительная или интермиттирующая лихорадка септического типа, ознобы, рвота, понос, бред, судороги. Зуд, как правило, отсутствует. Заболевание может закончиться летально через несколько дней или недель, но может протекать длительно.

Для лечения используют препараты кальция, витамин D2, дигидротахи-стерол, глюкокортикоиды; местно — теплые ванны с раствором калия перманганата, вскрытие пустул, дезинфицирующие мази. При отсутствии успеха или недостаточной эффективности лечения беременность следует прервать.

· Тетания беременных (tetania gravidarum) проявляется судорогами мышц верхних конечностей («рука акушера»), реже нижних конечностей («нога балерины»), лица («рыбий рот»). В основе заболевания лежит понижение или выпадение функции паращитовидных желез и как следствие — нарушение обмена кальция. При тяжелом течении заболевания или обострении во время беременности латентно протекавшей тетании следует прервать беременность. Для лечения применяют паратиреоидин, кальций, дигидротахистерол, витамин D.

Остеомаляция беременных (osteomalatia gravidarum) в выраженной форме встречается крайне редко. Беременность в этих случаях абсолютно противопоказана. Чаще наблюдается стертая форма остеомаляции (симфизиопатия). Заболевание связано с нарушением фосфорно-кальциевого обмена, декальцинацией и размягчением костей скелета. Основными проявлениями симфизиопатии являются боли в ногах, костях таза, мышцах. Появляются общая слабость, утомляемость, парестезии; изменяется походка («утиная»), повышаются сухожильные рефлексы. Пальпация лобкового сочленения болезненна. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании таза иногда обнаруживается расхождение костей лобкового сочлененияОтсюда и лечение заболевания. Хороший эффект дает применение витамина D, рыбьего жира, общего ультрафиолетового облучения, прогестерона.

· Бронхиальная астма беременных (asthma bronchialis gravidarum) наблюдается очень редко. Предполагают, что причиной ее является гипофункция паращитовидных желез с нарушением кальциевого обмена.

Лечение включает препараты кальция, витамины группы D, седативные средства. Бронхиальную астму беременных следует дифференцировать с обострением бронхиальной астмы, существовавшей до беременности.

Профилактика. Профилактика ранних гестозов заключается в своевременном лечении хронических заболеваний, борьбе с абортами, обеспечении беременной эмоционального покоя, устранении неблагоприятных воздействий внешней среды.

Остается неясным влияние беременности на течение ВИЧ инфекции. С одной стороны есть данные об ускорении прогрессирования заболевания при беременности: интервал от заражения до проявлений СПИД сокращается с 6 лет до 2-4 лет.

Передача ВИЧ от матери к новорожденному осуществляется:

а) трансплацентарно,

б) в родах, посредством инокуляции или заглатывания инфицированной крови или амниотической жидкости,

в) после родов через материнское молоко.

Если у новорожденного в первые дни и недели жизни имеются признаки ВИЧ-инфицирования (культура, ПЦР, серология), то, скорее всего, инфицирование произошло антенатально (около 50%). При выявлении ВИЧ на 7-90 день жизни и отсутствии грудного вскармливания следует предполагать, что передача вируса произошла во время родов.

Третий путь передачи вируса новорожденному - грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования ВИЧ вдвое.

Выявление ВИЧ инфицированных новорожденных до 18 месяцев жизни возможно лишь путем определения антигена р24 посредством ПЦР или культуральным методом, т.к. IgG, полученный плодом от матери, может определяться в его крови до 15 месяцев после рождения.

Факторами передачи ВИЧ являются:

роды до 34 недель,

способ родоразрешения (операция КС снижает вероятность передачи, но для предотвращения одного случая перинатального инфицирования необходимо оперировать 16 рожениц),

повреждение кожи головки плода,

гипертермия у роженицы.

ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННЫХ С ВИЧ.

Все женщины, планирующие беременность, должны пройти скрининг на ВИЧ. Важно обращать внимание на факторы риска: партнеры-наркоманы, анамнез гемотрансфузий, ИППП с язвенными поражениями на половых органах.

Необходимые мероприятия:

выявление туберкулеза (папула равная или более 5 мм считается положительной пробой).

цитологическое исследование шейки матки на наличие злокачественных изменений (мазок с окраской по Папаниколау).

контроль за иммунологическим статусом: определение числа Т-лимфоцитов (СД 4 и СД 8).

Лечение.

Первым средством, зарегистрированным для лечения ВИЧ инфекции был ЗИДОВУДИН (азидотимидин). У беременных З. быстро проникает через плаценту,

Лечение беременных зидовудином.

Ведение в родах.

Родоразрешение консервативное. К.С. для снижения риска перинатальной передачи - не рекомендуется. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции повышает риск перинатальной передачи вируса.

После родов.

При уходе за новорожденным использовать перчатки, часто мыть руки, избегать оперативных вмешательств, до уточнения факта инфицирования не проводить вакцинацию живой вакциной. Проводить контроль за наличием и уровнем ВИЧ антител: до их исчезновения или до 15 месяцев жизни.

Билет 18

Во время беременности в организме женщины происходят значительные физиологические изменения, которые обеспечивают правильное развитие плода, подготавливают организм к предстоящим родам и кормлению. В этот непростой период нагрузка на все органы и системы организма женщины значительно увеличивается, что может привести к обострению хронических заболеваний и развитию осложнений. Сердце во время беременности

Сердечно-сосудистая система во время беременности выполняет более напряженную работу, так как в организме появляется дополнительный плацентарный круг кровообращения. Здесь кровоток так велик, что каждую минуту через плаценту проходит 500 мл крови. Вместо 4000 мл крови теперь в организме циркулирует 5300-5500 мл. Изменение давления во время беременности

в последнем триместре беременности артериальное давление может повышаться, достигая очень высоких значений. Высокое артериальное давление (140/90 мм.рт.ст. и выше) является одним из признаков позднего токсикоза беременных. Легкие во время беременности

В связи с увеличением потребности организма женщины в кислороде во время беременности усиливается деятельность легких. Частота дыхания не изменяется, остается 16-18 раз в минуту, слегка увеличиваясь к концу беременности. Поэтому при появлении одышки или других нарушений дыхания беременная обязательно должна обратиться к врачу.

Почки во время беременности

Почки во время беременности функционируют с большим напряжением, так как они выводят из организма продукты обмена самой беременной и ее растущего плода. Количество выделяемой мочи колеблется в зависимости от объема выпитой жидкости. Здоровая беременная женщина выделяет в сутки в среднем 1200-1600 мл мочи, при этом 950-1200 мл мочи выделяется в дневное время, остальная порция — ночью.

Изменения в органах пищеварения

У многих женщин в первые 3 месяца беременности наблюдаются изменения в органах пищеварения: появляется тошнота и нередко рвота по утрам (признаки раннего токсикоза), меняются вкусовые ощущения, появляется тяготение к необычным веществам (глина, мел).

Печень во время беременности работает с большей нагрузкой, так как обезвреживает продукты обмена самой женщины и плода.

Изменения молочных желез во время беременности

Во время беременности молочные железы подготавливаются к предстоящему кормлению. В них увеличивается число долек, жировой ткани, улучшается кровоснабжение. Молочные железы увеличиваются в размерах, соски нагрубают.

Изменения половых органов во время беременности

Наибольшие изменения во время беременности происходят в половых органах и касаются главным образом матки. Беременная матка постоянно увеличивается в размерах, к концу беременности ее высота достигает 35 см вместо 7-8 см вне беременности, масса возрастает до 1000-1200 г(без плода) вместо 50—100 г. Объем полости матки к концу беременности увеличивается примерно в 500 раз.

Увеличение массы тела во время беременности

Рост плода и физиологические изменения в организме беременной влияют на ее массу тела. У здоровой женщины к концу беременности масса тела увеличивается в среднем на 12 кг с колебаниями от 8 до 18 кг. Обычно в первую половину беременности она увеличивается на 4 кг, во вторую половину — в 2 раза больше.

2. Роды при общеравномерносуженном тазе. Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину distantia spinarum — 23 см distantia cristarum — 25 см; distantia trochanterica — 27 см; conjugate externa — 17 см. Биомеханизм родов: с некоторой задержкой происходит вставление головки сагиттальным швом в одном из косых размеров входа в таз; затем совершается усиленное сгибание, по проводной оси таза устанавливается малый (задний) родничок; дальнейшие этапы биомеханизма родов происходят как при затылочном вставлении, но в замедленном темпе.

В I периоде родов чаще наблюдается слабость родовых сил. Головка длительное время остается подвижной над входом в таз, отсутствует пояс соприкосновения, не происходит разделения околоплодных вод на передние и задние, что приводит к несвоевременному излитию околоплодных вод.

Во II периоде возможно развитие вторичной слабости родовой деятельности, так как продвижение головки затруднено и требует сильного сокращения матки. Замедленное продвижение головки по родовому каналу может привести к (давлению мягких тканей, некрозу и в дальнейшем к образованию свищей. При полном раскрытии шейки матки может выявиться несоответствие (диспропорция) размеров головки и таза; продолжающаяся родовая деятельность приводит к перерастяжению нижнего сегмента и разрыву матки.

Оценив результаты обследования беременной, выявляют показания для планового кесарева сечения: сужение таза III—IV степени; наличие экзостозов, значительных посттравматических деформаций, опухолей; наличие оперированных мочеполовых и кишечно-половых свищей; сужение таза I и И степени в сочетании с крупным плодом, тазовым предлежанием, неправильным положением плода, перенашиванием беременности, бесплодием и мертворождением в анамнезе, рождением в прошлом травмированного ребенка, рубцом на матке. В остальных случаях роды предоставляются естественному течению Кесарево сечени К таким признакам относятс 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности; 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови в моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие 4) появление потуг при высоко стоящей головке; 5) положительный признак Вастена.

Лактационный (послеродовой) мастит — воспалительное заболевание молочной железы, вызываемое бактериями, развивается после родов и сопряжено с процессом лактации, при котором страдает не только мать, но и новорожденный. Инфицирование молочных желез происходит либо из очага хронической инфекции матери, либо госпитальным путем: от больных с гнойно-воспалительными заболеваниями или носителей золотистого стафилококка. Также источником может являться новорожденный, который передает инфекцию матери при прикладывании его к груди. Ребенок же инфицируется от медицинского персонала, предметов ухода за ним и белья [5, 6].

Послеродовой мастит начинается с застоя молока (лактостаза). Предрасполагающими факторами являются аномалии развития сосков (плоские, втянутые), трещины сосков, структурные изменения молочных желез (мастопатия, рубцовые изменения). 3 формы, которые по существу являются последовательными стадиями воспалительного процесса: серозная, инфильтративная и гнойная.

Заболевание начинается остро, с появления болей и чувства тяжести в молочной железе, озноба и повышения температуры тела до 38°C и выше. У 90-95% больных маститом поражается одна молочная железа. Ухудшается общее состояние (слабость, головная боль). Кожа в области поражения умеренно гиперемирована. Серозная форма мастита характеризуется образованием в тканях железы воспалительного экссудата без очаговых изменений. При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи в толще молочной железы определяется болезненный плотный инфильтрат, увеличиваются региональные подмышечные лимфатические узлы. Если на фоне проводимой терапии инфильтрат не рассасывается, обычно в течение 5—10 дней происходит его нагноение. Нередко переход в гнойный процесс происходит через 3-4 дня от начала первых клинических проявлений мастита. Для гнойного мастита характерна более высокая температура тела (39°C и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита.

антибактериальные средства используется амоксициллин/клавуланат по 625 мг перорально или 1,2 г внутривенно 3 раза в день в течение 5-7 дней. Культуры стафилококка также чувствительны к цефалоспоринам (цефалексин по 1 г 2 раза в день перорально, цефазолин по 1 г 2 раза в день внутримышечно и др.). Высокую эффективность (особенно в тяжелых случаях) показало внутримышечное или внутривенное введение цефоперазона по 2 г 2 раза в день в течение 5-7 дней. При непереносимости препаратов пенициллинового и цефалоспоринового ряда, которая нередко бывает перекрестной, применяются аминогликозиды, линкозамиды и в очень тяжелых случаях — ванкомицин [1].

иммуномодулирующие средства, инфузионные среды, противогистаминные препараты, анальгезирующие, седативные и противовоспалительные средства.

Билет 19

Яичники Яичники представляют собой парные образования, каждое размером со сливу. В них созревают яйцевые клетки, находящиеся в особых яйцеобразных пузырьках. При созревании яйцевой клетки пузырек увеличивается, стенка его истончается и, наконец, разрывается; из пузырьков выделяется зрелая яйцеклетка, которая попадает в брюшную область. Этот момент носит название овуляции. Между яичником и маткой расположен яйцепровод, или труба. Тот конец трубы, который прилегает к яичнику, состоит из большого количества нежных лепестков, которые находятся в постоянном движении. Когда яйцевая клетка выходит из яичника, они подхватывают ее и увлекают в трубу. Трубы расположены по обеим сторонам матки. Каждая труба представляет собой узкий канал, выстланный клетками с мерцательными волосками (ресничками);

Матка Матка состоит из шейки и тела. Шейка матки находится в глубине влагалища и имеет канал, идущий из влагалища в полость матки. В теле матки имеется полость, почти щель, с одним нижним и двумя боковыми отверстиями. Нижнее отверстие является отверстием шеечного канала; боковые отверстия, расположенные справа и слева в верхней части полости, открываются в правую и левую трубу. Канал шейки и полость матки выстланы слизистой оболочкой. Ко времени созревания яйцевой клетки слизистая оболочка матки сильно набухает и становится сочной. Оплодотворенное яйцо легко оседает в слизистой и внедряется в нее. Если оплодотворение выделившегося из яичника яйца не наступило, слизистая оболочка матки под влиянием разорвавшихся в ней кровеносных сосудов отторгается и наступает менструация (менструальное кровотечение, месячные). Влагалище Влагалище представляет собой сплюснутую, легко растяжимую трубку. Наружное отверстие — половая щель — это вход во влагалище; внутренний конец влагалища заканчивается слепо: в глубине его расположена шейка матки.

По данным ВОЗ первый критический период развития приходится на первые 2 недели развития – период бластогенеза. Ответная реакция в этот период реализуется по принципу «всё или ничего», то есть зародыш либо погибает, либо, в силу своей повышенной устойчивости и способности к восстановлению, продолжает нормально развиваться. Морфологические нарушения, возникающие на этом сроке, называют «бластопатиями». К ним относят анэмбрионию, формирующуюся вследствие ранней гибели и резорбции эмбриобласта, аплазию желточного мешка и др. Некоторые исследователи к бластопатиям относят эктопическую беременность и нарушения глубины имплантации развивающегося зародыша. Большая часть зародышей, поврежденных в период бластогенеза, а также те, которые образовались из дефектных половых клеток, несущих мутации, в этот период элиминируется путем спонтанных абортов. По данным научной литературы частота прерывания беременности на этом сроке составляет около 40% от всех состоявшихся беременностей. Чаще всего, женщина даже не успевает узнать о ее наступлении и расценивает эпизод как задержку менструального цикла. Второй критический период внутриутробного развития продолжается от 20-го до 70-го для после оплодотворения – это время максимальной ранимости зародыша. Весь эмбриональный период – с момента имплантации до 12 недели, – является очень ответственным периодом в развитии человека. Это время, когда происходит закладка и формирование всех жизненно важных органов, формируется плацентарный круг кровообращ, зародыш приобретает «человеческий облик».

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение. Кровотечение, возникшее в первые 2 ч послеродового периода, наиболее часто обусловлено нарушением сократительной способности матки — гипо- или атоническим состоянием ее. Их частота составляет 3—4% от общего числа родов. Гипотония характеризуется снижением тонуса и недостаточной способностью матки к сокращению.

Причины гипо- и атонического состояния матки одни и те же, их можно разделить на две основные группы: 1) состояния или заболевания матери, обусловливающие гипотонию или атонию матки (гестозы, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, дыхательных путей, ЦНС, нейроэндокринные расстройства, острые и хронические инфекции и др.); все экстремальные состояния родильницы, сопровождающиеся нарушением перфузии тканей и органов, в том числе матки (травмы, кровотечения, тяжелые инфекции); 2) причины, способствующие анатомической и функциональной неполноценности матки: аномалии расположения плаценты, задержка в полости матки частей последа, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, пороки развития матки, приращение и плотное прикрепление плаценты, воспалительные заболевания матки (эндомиометрит), миома матки, многоплодие, крупный плод, изменения деструктивного характера в плаценте. К развитию гипотонии и атонии матки могут предрасполагать и такие дополнительные факторы, как аномалии родовой деятельности, приводящие к длительному или быстрому и стремительному течению родов; несвоевременное излитие околоплодных вод; быстрое извлечение плода при акушерских операциях; назначение в больших дозах препаратов, сокращающих матку; чрезмерно активное ведение III периода родов. Клиническая картина. Первый вариант: она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер про-фузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100—200 мл. Лечение. Методы борьбы скровотечениями делятся на медикаментозные, механические и оперативные. После опорожнения мочевого пузыря приступают к наружному массажу матки через брюшную стенку. Одновременно внутривенно и внутримышечно (или подкожно) вводят препараты, сокращающие мускулатуру матки. В качестве таких средств можно использовать 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 0,5—1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, лед на живот.

Билет20

Наружные половые органы

Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.

Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью. В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы,

Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших половых губ

Клитор, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел.

Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.

Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы.

слабость родовой деятельности

ПЕРВИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ - наличие редких, слабых, непродолжительных, малопродуктивных схваток с самого начала I периода родов. По мере прогрессирования родового акта сила, продолжительность и частота схваток либо не имеют тенденции к нарастанию, либо происходит очень медленное нарастание интенсивности родовой деятельности. Первичная слабость часто сопровождается преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, что может способствовать инфицированию плода и родовых путей роженицы, гипоксии плода и даже его гибели.

Диагностика. Слабость родовой деятельности можно диагностировать после 2—3 ч наблюдения за роженицей. Определяют динамику характера родовой деятельности и соответствие силы, частоты и продолжительности схваток фазе родового акта: латентная, активная (рис. 70). За раскрытием маточного зева наблюдают с помощью наружных методов (по высоте стояния контракционного кольца), подкрепляя их данными внутреннего обследования. Использование гистерографии облегчает и ускоряет диагностику. При слабости родовой деятельности схватки имеют низкую интенсивность и частоту, также наблюдается снижение тонуса матки.

ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ - вторичное ослабление схваток — обычно в конце периода раскрытия или в период изгнания. Вторичная слабость схваток может быть следствием препятствия продвижению плода (несоответствие размеров плода и малого таза роженицы, неправильные положения плода, рубцовые изменения шейки матки, опухоли в малом тазу). Тазовое предлежание плода, запоздалое вскрытие плодного пузыря, эндометрит часто сопровождаются вторичной слабостью. Недостаточность мускулатуры передней брюшной стенки у многорожав-ших, грыжи белой линии, пупочные и паховые грыжи, заболевания нервной системы (полиомиелит, миастения, травмы позвоночника), ожирение — все это может нарушать развитие потуг. Нередко слабость потуг зависит от характера предлежащей части: тазовый конец не оказывает должного давления на нервные окончания в малом тазу.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток, раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части.

Основным немедикаментозным методом, позволяющим усилить родовую деятельность, является амниотомия (вскрытие плодного пузыря), которую проводят при раскрытии шейки матки на 2 см и более. В результате амниотомии часто происходит усиление родовой деятельности, и роженица справляется сама, без введения лекарственных препаратов.

Если же амниотомия не оказывает желаемого эффекта, то необходимо применение медикаментозных средств. Во-первых, к ним относится так называемый медикаментозный сон, в процессе которого роженица восстанавливает силы и энергетические ресурсы матки. После пробуждения, в среднем через 2 часа, у некоторых рожениц родовая деятельность усиливается. Медикаментозный сон наступает после введения препаратов из группы наркотических анальгетиков, что должно делаться только после консультации анестезиолога и только в тех случаях, когда побочные эффекты со стороны плода менее значимы, чем опасность затягивания родов для ребенка.

Основным методом коррекции интенсивности родового процесса служат знаменитые стимуляторы, которые усиливают сократительную деятельность матки – утеротоники. Наиболее распространенные из утеротоников - окситоцин и простагландины. Препараты вводят внутривенно через капельницу, при этом тщательно дозируя их. При этом состояние плода обязательно контролируется с помощью кардиомонитора. К недостаткам стимулирующих препаратов можно отнести то, что, как правило, их применение однозначно требует применения спазмолитиков, анальгетиков, либо эпидуральной анестезии. Это связано с тем, что резкое усиление родовой деятельности часто усиливает болевые ощущения у роженицы. Поэтому понятно, что родостимулирующая терапия должна применяться только по медицинским показаниям, когда вред от ее применения ниже, чем вред от затянутых родов.

приказу РФ от 28.12.93 N 302 1. Состояние физиологической незрелости - несовершеннолетие. 2. Состояние угасания функции репродуктивной системы женщины - возраст 40 лет и больше.

I. Инфекционные и паразитарные болезни

1. Туберкулез (Все активные формы)

*Первичная туберкулезная инфекция

*Туберкулез легких

2. Вирусный гепатит

3. Сифилис

4. ВИЧ - инфекция

II. Новообразования

IV. Болезни крови и кроветворных органов

1. Гипопластическая или апластическая анемия

2. Аутоимунная гемолитическая анемия, повторяющаяся при каждой беременности

3. Серповидноклеточная анемия

4. Талассемия

5. Острый лейкоз

6. Хронический лейкоз

4. Хронический алкоголизм - Все формы

5. Токсикомания (лекарственная зависимость)

6. Умственная отсталость

Билет 21

Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активнойродовой деятельности. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови. Простагландины тоже принимают участие в возникновении родовой деятельности. При нормальной родовой деятельности в миометрии происходит усиление синтеза белков, накопление РНК, снижение уровня гликогена, повышение окислительно-восстановительных процессов. Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период. Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз, уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки;

Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в егулярные схватки.

Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов - родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода.

Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки.

Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут.

Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения.

Беременность. У больных с ожирением беременность редко протекает без осложнений. К наиболее распространенным относят гестационный диабет, или диабет беременных, артериальную гипертонию, гиперкоагуляцию (повышение свертываемости крови), нарушение работы сердца, токсикоз, гестоз (он характеризуется повышением артериального давления, появлением отеков, белка в моче), рождение ребенка с большой массой тела (более 4000 г).

Самым опасным осложнением является преэклампсия — наиболее тяжелая форма гестоза, основными признаками которой являются повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст., диастолического давления выше 80 мм рт. ст., а также протеинурия (потеря с мочой более 3 г белка в сутки). Ожирение оказывает влияние и на развитие ребенка. Как известно, фолиевая кислота играет ключевую роль в формировании нервной системы.Роды В свою очередь, оперативное вмешательство также сопряжено с большим количеством осложнений, так как выраженность подкожножирового слоя ухудшает заживление послеоперационных рубцов

У 6-30% рожениц с ожирением во время родов, а также в послеродовом периоде возникает кровотечение, причинами которого являются как нарушение сократительной способности матки, так и изменения в свертывающей системе крови. БЕРЕМЕННОСТЬ ШЕЕЧНАЯ — редкая форма эктопической беременности, при которой прикрепление и развитие плодного яйца происходят в канале шейки матки. Различают истинную шеечную беременность, когда плацента располагается в канале шейки матки, и шеечно-перешеечную беременность, характеризующуюся прикреплением плаценты в канале шейки матки и в области перешейка.

Причинами аномального прикрепления плодного яйца являются эндометрит, изменения эндометрия, обусловленные частыми искусственными абортами, повторными диагностическими выскабливаниями слизистой оболочки матки. Проникновению плодного яйца в канал шейки матки могут способствовать опухоли, рубцовые изменения в области внутреннего маточного зева. Кровотечение чаще появляется в I триместре беременности. Нередко обильному кровотечению предшествуют периодические скудные кровянистые выделения. Влагалищная часть шейки матки укорочена, имеет бочкообразную форму, цианотична, наружный зев расположен эксцентрично, края его резко истончены. Укороченная влагалищная часть шейки матки переходит в плодовместилище — мягкое образование, по величине соответствующее сроку беременности.

При подозрении на шеечную беременность женщину необходимо экстренно госпитализировать. Единственным методом лечения является срочное оперативное вмешательство — экстирпация матки. Имеются сообщения о возможности ушивания плодовместилища после удаления плодного яйца; в связи с опасностью профузного кровотечения при удалении плодного яйца необходима полная готовность к лапаротомии. Прогноз для жизни зависит от своевременности оперативного вмешательства. Профилактика включает рациональное лечение гинекологических заболеваний и предупреждение абортов.

Билет22

1.Анатомически узким принято считать таз, в котором имеются явные анатомические качественные (архитектура) или количественные (размеры) изменения. К клинически узкому относят таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Анатомически узкий таз классифицируют по форме и степени сужения:

А. Часто встрегающиеся формы:1. Поперечносуженный таз.2. Плоский таз:а) простой плоский таз;б) плоскорахитический таз; в) таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза.3. Общеравномерносуженный таз.Б. Редко встрегающиеся формы:1. Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами.Школа Яковлева:1) Истинная конъюгата от 10 до 9 см2) Истинная конъюгата от 9 до 8 см3) Истинная конъюгата от 8 до 7 см4) Истинная конъюгата от 7 см и меньше

Степень сужения таза определяется размером истинной конъюгаты. (классическое акушерство)I степень — истинная конъюгата менее 11 см и больше 9 см;II степень — истинная конъюгата меньше 9 см и больше 7,5 см;III степень — истинная конъюгата меньше 7,5 см, но больше 6,5 см; IV степень — истинная конъюгата меньше 6,5 см.При поперечносуженных тазах:1) Поперечный диаметр входа в малый таз от 12,4 до 11,52) Поперечный диаметр входа в малый таз от 11,4 до 10,53) Поперечный диаметр входа в малый таз от 10,4 и менее.Причинами формирования анатомически узкого таза являются недостаточное питание или чрезмерные физические нагрузки в детском возрасте, рахит, травмы, туберкулез, полиомиелит. 2.

Резус-фактор – это целая система антигенов, которая представлена рядом аллелей D, C, E. Резус-отрицательная кровь также имеет особые антигенные свойства, в ней обнаружен фактор Hr, имеющий три разновидности – d, c, e. В развитии иммунологического конфликта между материнским организмом и организмом плода основное значение имеет фактор D. Приблизительно 1,5% от всех беременностей у резус-отрицательных женщин осложняется эритроцитарной сенсибилизацией.. Rh-отрицательными являются до 30% женщин-басков (народность, проживающая в Испании и Франции), 15% белых женщин, 10% испанок Латинской Америки, 6-8 % негров и 2% представительниц жёлтой расы. Антигены системы резус по своим антигенным свойствам идут вслед за антигенами системы AB0 и, будучи введёнными в организм человека, вызывают выработку антирезус-антител. Резус-фактор содержится в основном в эритроцитах. В крови человека естественных антител по отношению к резус-фактору нет. На основании различия серологических свойств антитела делят на «полные» и «неполные». Первые относятся обычно к IgM, вторые – к IgG и IgA. В развитии иммунологических повреждений плода основное значение имеют «неполные» антитела, поскольку они могут проникать через плаценту. «Полные» антитела с большой молекулярной массой в значительно меньшем количестве проникают через плацентарный барьер и поэтому играют второстепенную роль в развитии патологии. Тяжесть заболевания в основном зависит от вида антител, которые продуцируются иммунной системой организма матери. Первичным ответом матери на воздействие инородного антигена является выработка IgM. Последующее воздействие (реакция в анамнезе) приводит к продукции материнского IgG, который является единственным из иммуноглобулинов, способных проникать через плаценту, благодаря малому размеру.

Водянка беременных (hydrops gravidarum, отек беременных) — одна из форм ОПГ-гестоза (позднего токсикоза беременных), характеризующаяся появлением во второй половине беременности отеков при отсутствии белка в моче и нормальном артериальном давлении. Механизм возникновения отеков связан с изменением водно-солевого обмена, а также с нарушением кровообращения в системе капилляров и прекапилляров в результате изменений нейроэндокринной регуляции

Различают четыре стадии развития отеков: первая - отеки стоп и голеней; вторая - отеки нижних конечностей, нижней части живота и пояснично-крестцовой области; третья — отеки на руках и пастозность лица; четвертая - общий отек. Кожа приобретает глянцевый вид, сохраняя нормальную окраску.

Лечение в начальной стадии водянки беременных можно проводить амбулаторно. Рекомендуется употребление продуктов, содержащих полноценные белки (мяса, рыбы, творога), а также фруктов, овощей, соков. Следует ограничить потребление поваренной соли (до 3-5 г в сутки) и жидкости (не более литра в сутки). Каждую неделю целесообразно проводить разгрузочные дни (творожные, яблочные). Для лечения назначают седативные (отвары травы пустырника и валерианового корня), спазмолитические (но-шпа, папаверин в таблетках), а также средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновая кислота, рутин). Необходим контроль за массой тела, артериальным давлением, анализы мочи. При развитии выраженных отеков беременную следует направить в больницу. Отеки исчезают при постельном режиме, соответствующей диете и приеме мочегонных средств.

Прогноз водянки беременных обычно благоприятный, своевременное лечение дает хороший результат, беременность заканчивается родами в срок. В редких случаях при поздно начатом лечении водянка беременных может быстро переходить в нефропатию беременных. Профилактика заболевания заключается в соблюдении гигиенического режима беременными, особенно режима питания, раннем выявлении и своевременном лечении нарушений обмена, болезней внутренних органов. Важное значение имеют выделение группы риска в отношении развития ОПГ-гестоза, ранняя диагностика и лечение претоксикоза.

Билет 23

Околоплодные воды - первая среда обитания малыша. Они дают ему силы для роста и развития. Вот почему врачи так тщательно следят за составом и количеством околоплодных вод.

Ваш организм создал для малыша идеальные условия: удобное пространство, оптимальную температуру и полную безопасность. И все это благодаря так называемой амниотической жидкости, или околоплодным водам. В ее состав входят множество компонентов: белки, углеводы, сахар, жиры и гормоны, которые питают ребенка до самого рождения.

Объем околоплодных вод

Количество амниотической жидкости должно быть определенным. Врачи установили норму в пределах от 600 до 1500мл. От этого объема многое зависит. Воды обеспечивают свободное движение ребенку, участвуют в обмене веществ, защищают пуповину от сдавливания между стенкой матки и плодом.

Во время родов нижняя часть плодного пузыря, заполненная водами, помогает нормальному раскрытию матки. Когда она полностью раскрывается, воды изливаются наружу. Это свидетельствует о скором рождении малыша. Без околоплодных вод он может находиться в вашем животе не более шести часов.

Увеличение или уменьшение объема амниотической жидкости малыш ощутит сразу. И первое, что он почувствует, - дискомфорт. Но вы можете уберечь малыша от неприятных ощущений. Постарайтесь не болеть во время беременности, следите за артериальным давлением и непременно говорите врачу обо всем, что вас беспокоит. Это поможет быстро распознать проблему и не допустить осложнений.

Рак шейки матки у беременных встречается редко. Беременность может наступить на фоне рака шейки матки и способствует более быстрому его развитию. Первые проявления рака шейки матки такие же, как и вне беременности: бели, кровотечения. При выявлении этих признаков показаны осмотр шейки матки в зеркалах и влагалищно-брюшностеночное исследование. Акушерка должна взять мазок-соскоб с поверхности шейки матки для цитологического исследования, направить беременную к акушеру-гинекологу для кольпоскопии и биопсии подозрительного участка ткани. При подтверждении диагноза беременную немедленно направляют в стационар для прерывания беременности и соответствующего лечения.

Миома матки является одной из наиболее распространенных опухолей. При беременности отмечается рост миоматозных узлов, они размягчаются, становятся подвижными.

При миоме матки диагностика беременности ранних сроков нередко бывает затруднена, но возможна при использовании иммунологических методов, обнаружении хорионического гонадотропина в моче и ультразвуковом сканировании.

При миоме матки у беременных часто возникают угроза прерывания беременности, самопроизвольный выкидыш, возможны ущемление миоматозного узла, нарушение функции смежных органов и др.

Прогноз беременности и родов при миоме матки во многом зависит от расположения, величины узлов миомы и локализации плаценты по отношению к ним. Так, самопроизвольные аборты чаще наблюдаются при субмукозном расположении узлов и при локализации плаценты на миоматозном узле. В случае субсерозного или межмышечного расположения узлов, как правило, возможно донашивание беременности.

Вопрос о сохранении беременности решается индивидуально с учетом возраста больной, длительности заболевания, величины и локализации миоматозных узлов, наличия сопутствующих заболеваний. Беременность противопоказана при больших исходных размерах миомы матки, быстром росте опухоли (как вне, так и во время беременности), при расположении миоматозного узла в области шейки матки. Высокая степень риска наблюдается у первородящих в возрасте 35 лет и старше, при субмукозном и межмышечном расположении миоматозного узла (особенно, если опухоль растет в сторону полости матки), при наличии признаков нарушения кровообращения в узле.

Беременные женщины с миомой матки должны систематически наблюдаться акушером-гинекологом. В случае возникновения осложнений (угроза прерывания беременности и др.) показана срочная госпитализация при любом сроке беременности для решения вопроса о целесообразности ее сохранения. Все беременные с миомой матки должны быть госпитализированы за 3 — 4 нед до родов для решения вопроса о тактике ведения родов.

Опухоли яичников. Диагностика опухолей яичников в первой половине беременности не представляет затруднений особенно при ультразвуковом исследовании. Во второй половине беременности диагностика затруднена из-за больших размеров матки. Беременность может осложняться перекрутом ножки опухоли, ее некрозом в результате сдавления беременной маткой. При смещении матки быстрорастущей опухолью яичника возможно неправильное положение плода. Лечение опухолей яичника оперативное, проводится при любом сроке беременности. Угроза прерывания беременности' после операции невелика. Если при гистологическом исследовании опухоли выявляют признаки злокачественности, показано прерывание беременности (при любом сроке) и соответствующее лечение.

Билет 24

от 2 октября 2009 г. № 808н Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи 1. Медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной и специализированной (в том числе высокотехнологичной) медицинской помощи в муниципальных и государственных учреждениях здравоохранения, а также в организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, включая работы и услуги по специальности «акушерство и гинекология».

2. Порядок оказания медицинской помощи женщинам в период беременности включает в себя два основных этапа: первый – амбулаторный, осуществляемый врачами-акушерами-гинекологами, а в случае их отсутствия при физиологически протекающей беременности – врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов; второй – стационарный, осуществляемый в отделениях патологии беременности 4. При физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся: врачом-акушером-гинекологом – не менее десяти раз; врачом-терапевтом, врачом-стоматологом – не менее трех раз врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее двух раз;

Скрининговое ультразвуковое исследование плода проводится трехкратно: при сроках беременности 11-14 недель, 20-22 недели и 32-34 недели. 5. Основной задачей диспансерного наблюдения женщин в период беременности является предупреждение и ранняя диагностика возможных осложнений беременности, родов, послеродового периода и патологии новорожденных. Оказание медицинской помощи женщинам в период беременности осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи.11. Врачи женских консультаций осуществляют плановую госпитализацию беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах.

БЕРЕМЕННОСТЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПОТОНИЯАртериальная гипотония характеризуется снижением АД ?100/60 мм рт.ст. (для женщин в возрасте до 25 лет) и ?105/65 мм рт.ст. (в возрасте более 30 лет).Пониженное АД может быть результатом: ? уменьшения объёма ударного и минутного выброса сердца; ? снижения периферического сопротивления сосудов; ? дефицита ОЦК; ? уменьшения венозного возврата к сердцу.

В основе первичной артериальной гипотонии лежит повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и нарушение функции высших центров вазомоторной регуляции, ведущие к уменьшению общего периферического сосудистого сопротивления; компенсаторное увеличение сердечного выброса оказывается недостаточным для нормализации АД. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы женщин с артериальной гипотонией необычайно разнообразны и многочисленны: вялость, апатия, ощущение слабости и повышенной утомляемости по утрам, пониженная работоспособность, ощущение нехватки воздуха в покое и одышка при умеренной физической работе, пастозность или отёки голеней и стоп к вечеру. Большинство пациенток отмечают раздражительную эмоциональную неустойчивость, нарушение сна, снижение либидо. Возможно появление жалоб со стороны ЖКТ: тяжесть в эпигастральной области, горечь во рту, снижение аппетита, отрыжка воздухом, изжога, метеоризм, запоры. Беспокоят головные боли и боли в области сердца.ДИАГНОСТИКА Анамнез Физикальное исследование Лабораторные исследования Инструментальные исследования Суточное мониторирование артериального давления Электрокардиография Эхокардиография Электроэнцефалография Офтальмоскопия УЗИ почек и надпочечников. Характерные осложнения артериальной гипотонии: ? ранний токсикоз (до 80%); ? угрожающий самопроизвольный выкидыш; ? ФПН (до 33%) ? гестоз (до 20–25%) ? преждевременные роды (до 20%). Кесарево сечение — акушерская операция, в ходе которой плод и послед извлекаются из матки через искусственно созданный разрез в ее стенке. Показания к кесареву сечению. Выделяют абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. к абсолютным относятся показания, при которых другой способ родоразрешения через естественные родовые пути более опасен для матери, чем производство кесарева сечения, не только в отношении жизни, но и с точки зрения инвалидности. В группу относительных показаний включены заболевания и акушерские ситуации, которые неблагоприятно отражаются на состоянии матери и плода, если родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Классификация показаний к кесареву сечению А. Абсолютные показания: I. Патология, исклюгающая влагалищное родоразрешение: 1) сужение таза III и IV степеней, когда истинная акушерская конъюгата составляет 7,5—8,0 см или меньше; 2) таз с резко уменьшенными размерами и измененной формой вследствие переломов или других причин (кососмещение, ассимиляционные, спондилолис-тетические факторы и др.); 3) таз с резко выраженными остеомиелитическими изменениями; 4) камни мочевого пузыря, блокирующие малый таз; 5) опухоли таза, шеечные миомы, опухоли яичников, мочевого пузыря, блокирующие родовые пути; II. Патология, при которой кесарево сегение является методом выбора: 1) неполное предлежание плаценты при наличии кровотечения; 2) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути; 3) поперечное и устойчивое косое положение плода; 4) неполноценность рубца на матке (рубец на матке после корпорального кесарева сечения, осложненное течение послеоперационного периода, свежий или очень давний рубец, признаки истончения рубца на основании УЗИ); 5) мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и настоящем; 6) клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери; 7) эклампсия (при невозможности влагалищного родоразрешения в ближайшие 2—3 ч); Б. Относительные показания: 1) анатомически узкий таз I и II степенейсужения 2) неправильные вставления головки — переднеголовное, лобное, передний вид лицевого вставления, высокое прямое стояние сагиттального шва;3) врожденный вывих бедра, анкилозы тазобедренного сустава; 4) рубец на матке после кесарева сечения или других операций с благоприятным заживлением при наличии дополнительных акушерских осложнений; 5) угрожающая или начавшаяся гипоксия плода; 6) аномалии родовых сил (слабость родовой деятельности, дискоординиро-ванная родовая деятельность), не поддающиеся консервативной терапии или сочетающиеся с другими относительными показаниями; 7) тазовые предлежания плода; Виды: интраперитонеальное с поперечным разрезом в нижнем сегменте матки; Классическое ( продольно разрез Экстраперитонеальное Интраперитонеальное кесарево сечение с поперечным разрезом нижнего сегмента матки. В течение операции можно выделить 4 момента: 1) чревосечение; 2) вскрытие нижнего сегмента матки; 3) извлечение плода и последа; 4) зашивание стенки матки и послойное ушивание брюшной стенки.

Билет25

ЖЕНСКИЙ ТАЗ Костный таз представляет собой прочное вместилище для внутренних половых органов женщины, прямой кишки, мочевого пузыря и окружающих их тканей. Таз женщины образует родовой канал, по которому продвигается рождающийся плод.

Таз новорожденной девочки резко отличается от таза взрослой женщины не только по величине, но и по форме. Крестец прямой и узкий, располагается отвесно, мыс почти отсутствует, область его располагается выше плоскости входа в таз. Вход в малый таз имеет овальную форму. Крылья подвздошных костей стоят круто, таз значительно суживается к выходу. По мере развития организма происходит изменение объема и формы таза. При стоянии и ходьбе к давлению на таз сверху присоединяется давление со стороны нижних конечностей. Под влиянием давления сверху крестец несколько вдвигается в таз. Происходит постепенное увеличение таза в поперечном направлении и относительное уменьшение переднезадних размеров. Кроме того, крестец под влиянием давления сверху поворачивается вокруг своей горизонтальной оси так, что мыс опускается и начинает выступать во вход в таз. В связи с этим вход в таз постепенно приобретает форму поперечного овала с выемкой в области мыса. При повороте крестца вокруг горизонтальной оси верхушка его должна была бы отойти кзади, но она удерживается натяжением крестцово-остистых и крестцово-бугристых связок. В результате взаимодействия этих сил образуется изгиб крестца (крестцовая впадина), типичный для таза взрослой женщины.Отличия женского таза от мужского начинают выявляться в период полового созревания и становятся отчетливыми в зрелом возрасте:- кости женского таза более тонкие, гладкие и менее массивные, чем кости мужского таза;- женский таз ниже, шире и больше в объеме;- крестец у женщин шире и не так сильно вогнут, как в мужском тазу;- крестцовый мыс у женщин выступает вперед меньше, чем у мужчин;- симфиз женского таза короче и шире;- вход в малый таз у женщины обширнее, форма входа поперечно-овальная, с выемкой в области мыса; вход в мужской таз напоминает карточное сердце в связи с более резким выступом мыса;- полость малого таза у женщин обширнее, по своим очертаниям приближается к цилиндру, изогнутому кпереди; полость мужского таза меньше, она воронкообразно сужается книзу;КОСТИ ТАЗАТаз состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика.Тазовая кость до 16-18 лет состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лонной и седалищной. После окостенения хрящей указанные кости срастаются между собой, образуя безымянную кость.Подвздошная кость (os ilium) состоит из двух частей: тела и крыла. Тело составляет короткую, утолщенную часть подвздошной кости, оно участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло подвздошной кости представляет собой довольно широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Наиболее утолщенный свободный верхний край крыла образует гребень подвздошной кости (crista iliaca). Спереди гребень начинается выступом (передневерхняя ость - spina iliaca anterior superior), ниже располагается второй выступ (пердненижняя ость – spina iliaca anterior inferior). Под передненижней осью, на месте соединения с лонной костью, имеется третье возвышение – подвздошно-лонный бугорок (tuberculum iliopubicum). Седалищная кость (os ischii) Лонная кость, или лобковая (os pubis), Крестец Копчик Различают два отдела таза: верхний – большой таз - и нижний – малый таз.

2.Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом. Различают: истинное (биологическое) перенашивание беременностимнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность. Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни. Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.). Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов.

Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, течение.Этиология. Токсикозы беременных, или гестозы, — патологические состояния, возникающие во время и в связи с беременностью. Этиологическим фактором, способствующим возникновению гестоза, является плодное яйцо. Различают ранний и поздний гестоз.Ранний гестоз обычно наблюдается в I триместре беременности и проходит ко II триместру. Для большинства форм раннего гестоза характерны расстройства функций пищеварительной системы.Большую роль в возникновении раннего гестоза играют нейроэндокринные и обменные нарушения.Клиническое течение. Выделяют часто встречающиеся (рвота беременных, слюнотечение) и редкие формы раннего гестоза (дерматозы беременных, тетания, остеомаляция, острая желтая атрофия печени, бронхиальная астма беременных). Рвота беременных (emesis gravidarum) возникает примерно у 50—60% беременных, но в лечении нуждаются не более 8—10% из них. Различают 3 степени тяжести рвоты беременных. Чем раньше возникает рвота беременных, тем тяжелее она протекает. Слюнотегение (ptyalismus) может сопровождать рвоту беременных, реже возникает как самостоятельная форма раннего токсикоза. Дерматозы беременных — редкие формы раннего гестоза. Эта группа различных кожных заболеваний, которые возникают при беременности и проходят после ее окончания. Наиболее частой формой дерматозов является зуд беременных (pruritus gravidarum). Он может ограничиваться областью вульвы, может распространяться по всему телу. Для лечения используют седативные средства, антигистаминные препараты, витамины Вх и В6, общее ультрафиолетовое облучение. Редко встречается герпетиформное импетиго (impetigo herpetiformis). Это заболевание может привести к летальному исходу. Этиология его неизвестна. Оно проявляется пустулезной сыпью. В большинстве случаев заболевание связано с эндокринными расстройствами, особенно с нарушением функции паращитовидных желез. Для лечения используют препараты кальция, \

Билет 28

1.

Гигиена беременных

Общий режим при благоприятном течении беременности в ранние сроки не требует особых изменений. Здоровые беременные могут выполнять свою привычную работу. Однако им противопоказаны ночные дежурства, тяжелая физическая работа, а также работа, связанная с вредными условиями производства (вибрация, пребывание на высоте, высокие температуры и тому подобное). Всем беременным в зависимости от срока беременности рекомендуют выполнять комплекс физических упражнений, которые положительно действуют на сосудистый и мышечный тонус, который способствует нормальному ходу беременности и родов.

Для беременных очень важным является хороший сон, длительность которого должна составлять не меньше как 8 часов в сутки.

Следует помнить, что половые отношения не рекомендуются при угрозе прерывания беременности.

Во время беременности нельзя употреблять алкоголь и курить, поскольку это негативно влияет на плод.

Беременная должна избегать контакта с больными острыми инфекционными заболеваниями, так как это может повлечь внутриутробное инфицирование плода, а иногда и его гибель.

Особенное внимание следует обращать на уход за кожей, которая выполняет защитную роль, дыхательную и выделительную функции. Кроме того, кожа участвует в терморегуляции. Поэтому беременная должна ежедневно мыться теплой водой с мылом, лучше под душем. Необходимо содержать в чистоте внешние половые органы.

С первых дней посещения консультации определяют состояние молочных желёз. Важное значение имеет профилактика трещин сосков и мастита. Рекомендуется принимать перед сном воздушные ванны в течение 10-15 мин. При плоских и втянутых сосках необходимо проводить массаж вокруг соска, слегка оттягивая его.

Одежда беременной должна быть удобной, не должна сжимать грудную клетку и живот. Наилучшими являются изделия из хлопчатобумажных тканей, которые необходимо часто менять. Бюстгальтеры (лучше хлопчатобумажные) не должны сдавливать грудную клетку. Чтобы предотвратить застойные явления, молочные железы должны находиться в поднятом положении.

Питание беременных

Особое внимание следует уделять рациональному питанию во время беременности, так как в этот период происходит перестройка обменных процессов в организме, направленных на создание соответствующих условий для плода, который развивается, и подготовку к будущим родам. В этот период могут измениться вкусовые предпочтения. Рациональное питание наряду с другими факторами является одним из условий благоприятного хода и окончания беременности и родов, нормального развития плода и новорожденных.

В ранние сроки и в течение первой половины беременности энергетическая ценность рациона для женщин со средней массой тела должна составлять 2400-2700 ккал. Однако, составляя рацион питания беременной, надо считаться с характером ее трудовой деятельности и учитывать осуществляемые энергозатраты. Во второй половине беременности, поскольку увеличивается масса плода и наступают изменения во всем организме, энергетическую ценность рациона следует увеличить до 2800-3000 ккал в сутки.

Рацион питания можно считать полноценным, если в нем учтено соотношение белков, жиров и углеводов при достаточном количестве витаминов и микроэлементов. В I-м триместре беременности пищевой рацион не испытывает особенных изменений. Однако еда должна быть разнообразной и содержать нужное количество необходимых питательных веществ. Организм беременной требует большого количества белков. Полноценные белки содержатся в молоке, простокваше, сыре, мясе, рыбе. В этих продуктах есть необходимые аминокислоты.

Из растительных продуктов рекомендуют фасоль, горох, овсяную и гречневую крупы, еду следует принимать 3-4 раза в день.

Во второй половине беременности женщины должны избегать употребления экстрактных веществ (рыбные, мясные, грибные бульоны, подливы). Рекомендуются овощи, молочные блюда, фруктовые соки. Важное значение имеет обеспечение организма беременной минеральными веществами, особенно кальцием, фосфором, калием, натрием. Они участвуют в формировании скелета плода и в подготовке к родам. Источником солей кальция является сыр. На соли калия богатые яблоки, сливы, курага, абрикосы, крыжовник, смородина, печеный картофель, овсяная крупа. Особое внимание следует уделить употреблению продуктов, которые содержат железо и витамины (овощи, ягоды, фрукты). Количество пищевой соли надо уменьшить до 10-12 г в первой половине беременности, до 6-8 г - во второй, а количество жидкости - с 1,5-2 л в начале беременности до 1-1,2 л в конце ее.

2