Симптомы

Боль внизу живота (иногда напоминают схватки).Кровянистые выделения из влагалища.

Боль в пояснице. Лечение привычного невынашивания  Для лечения необходимо устранение факторов, которые ведут к самопроизвольному выкидышу. Женщин с привычным невынашиванием беременности госпитализируют за 2 недели до срока, на котором прервалась предыдущая беременность. Лечение и профилактика включает постельный режим, гормонотерапию, применение седативных препаратов, болеутоляющих средств и т.д.

Современная тактика ведения начавшихся ПР:I период родов:

• обезболивание (эпидуральная анестезия);

• профилактика РДС у плода (при сроке 26-34 нед. беременности);

• профилактика гипоксии плода;

• при быстрых ПР - интранатальный токолиз;

• при слабости родовой деятельности - бережная родостимуляция (простагландины + окситоцин в половинной дозе в/в капельно);

II период родов:

• продолжение регионального обезболивания;

• разрез промежности (при растяжимой промежности и маловесном ребенке может не проводиться);

• отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности;

• для профилактики гипо- или гиперволемии держать новорожден­ного на уровне матки;

• принимать в теплые пеленки;

• отделение ребенка от матери желательно производить после окон­чания пульсации пуповины;

• недоношенного новорожденного помещают в кювез.Кесарево сечение при ПР в сроке 28-37 нед. предпочтительнее

при:

• тазовом предлежании;

• многоплодии;

• аномалии родовой деятельност

Билет 11

Важным моментом в работе медицинского персонала является предупреждение инфекционных заболеваний матери и новорожденного ребенка. В процессе родов, после изгнания плода и последа, внутренняя поверхность матки представляет собой сплошную рану. Кроме того, во время родов возникают повреждения наружных половых органов, влагалища, шейки матки. Занесение микроорганизмов на раневую поверхность матки или на поврежденные ткани родовых путей может вызвать развитие послеродового инфекционного заболевания. Источником инфекции в родильном доме могут быть беременные, роженицы и родильницы, как здоровые (бактерионосители), так и больные, с проявлениями инфекции в виде гнойничковых заболеваний кожи, фолликулитов, маститов, эндомиометритов и др. Во всех помещениях родильного дома проводится влажная уборка, проветривание и облучение бактерицидными лампами не реже 2 раз в день.Влажная уборка предродовых, родильных и послеродовых палат проводится 3 раза в день, а детских - 5-6 раз. Для текущей дезинфекции рекомендуется пользоваться 1% раствором хлорамина, хлорной известью,.Кровати во всех акушерских отделениях и палатах новорожденных должны иметь матрацы в клеенчатых обшивках, чтобы их можно было мыть дезинфицирующим раствором. Поверх простыни стелят подкладную клеенку, которую протирают дезинфицирующим раствором не менее 2 раз в день. Перед началом работы медицинская сестра принимает душ, надевает чистый халат, косынку, покрывающую все волосы, обувь, предназначенную только для работы в отделении. Халат и косынка меняются каждое дежурство. Для предупреждения распространения капельной инфекции обязательно ношение четырехслойной марлевой повязки, смена которой производится каждые 3 часа работы. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ Первый момент - сгибание головки.

Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный).Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением.Третий момент - разгибание головки.Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Первые роды у женщин моложе 18 лет и старше 30 лет не всегда протекают благоприятно и сопровождаются большим числом осложнений, чем роды у женщин в возрасте 19-25 лет. Высокой остается перинатальная заболеваемость и смертность, количество оперативных вмешательств во время беременности и родов в данной группе первородящих женщин. Понятие старая и юная первородящиетрактуют по-разному. Пожилой первородящей считают беременную в возрасте 25-29 лет, старой - 30 лет и старше, юной – до 18 лет включительно. Особую категорию составляют многорожавшиеженщины (7 и более родов в анамнезе).

Вследствие незрелости организма у юной первородящей течение беременности чаще осложняют ранние токсикозы и гестозы, преждевременное прерывание беременности, фетоплацентарная недостаточность, гипоксия плода. В родах возможно развитие аномалий родовой деятельности, функционально узкого таза, гипоксии плода, кровотечения в последовом и послеродовом периодах, инфекционных заболеваний.

В последние десятилетия увеличилось число женщин и супружеских пар, которые, в силу социально-экономических условий, поздно вступают в брак или рожают ребенка. Помимо социально-экономических условий к причинам поздних браков и родов относят позднее начало половой жизни, различные формы полового инфантилизма, острые и хронические инфекционные заболевания в пуберантном возрасте, экстрагенитальные заболевания в зрелом возрасте, эндокринопатии, искусственные и самопроизвольные аборты, воспалительные заболевания гениталий, 1 и 2 бесплодие, доброкачественные заболевания шейки, тела матки и ее придатков.

Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст, а сопутствующая патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угроза прерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов, как правило, отмечают следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод (от 18,3 до 20,45%), что в свою очередь сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Это влияет на общую продолжительность родов в сторону их увеличения (у 52,2%). Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, что так же возможно и в раннем послеродовом периоде. В связи с возможными осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить дородовую госпитализацию беременных для их профилактики (смотри соответствующие разделы), а в случаях нескольких осложнений, неэффективности проведенной терапии следует своевременно решать вопрос родоразрешения в пользу операции кесарева сечения. В то же для таких женщин велика ценность ребенка. В силу этого, старый возраст первородящей часто является единственным показанием к кесареву сечению. Юной называют первородящую женщину моложе 18 лет (не достигшую возраста для вступления в брак). Вследствие незрелости организма юной первородящей в целом, особенностью родов является нарушение родовой деятельности по типу дискоординации (смотри соответствующий раздел), а так же и вышеперечисленные осложнения течения родов и послеродового периода. В связи с этим, следует перечислить комплекс мероприятий при ведении таких беременных. В них включены: дородовая подготовка в отделении патологии беременных, антенатальная диагностика состояния плода. Важна последовательность мероприятий при несвоевременном излитии околоплодных вод, своевременная диагностика аномалий родовых сил, выработка тактики ведения родов, проведение комплексного лечения и профилактики осложнений, выявление показаний для оперативного родоразрешения (кесарево сечение), профилактика кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.

Билет 12

Основы этики и деонтологии в акушерстве Эффективность обследования, наблюдения и оказания помощи беременнымженщинам, роженицам и родильницам акушеркой зависит как от ее медицинских знаний, так и от знания этики. Этика (от греч. ethos - обычай, характер) в медицине - это нормы, охватывающие вопросы взаимоотношений с больными и их родственниками, с коллегами, поведение в быту, высокие моральные качества. Медицинская деонтология (от лат. deon - должное, logos -учение) является частью этики, включает нормы и принципы поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей. При общении с ними акушерка обязана быть выдержанной, приветливой, наблюдательной, умеющей находить выход из трудных ситуаций. Скромность и опрятный вид должны быть неотъемлемыми чертами внешнего облика медицинского работника. Нельзя отвлекать внимание больной и врача во время осмотра, обхода. Средний и младший медицинский персонал не должен обсуждать диагноз, лечение, исход заболевания, давать объяснения, касающиеся операций и их результатов. Лечебно-охранительный режим направлен на создание оптимальных условий для лечебного процесса в стационаре. Ограждение от волнений, стрессов, шума, атмосфера доброжелательности способствуют скорейшему выздоровлению больной. В основе лечебно-охранительного режима лежит четкое выполнение назначений врача, режима питания, дня, сна и отдыха. Нефропатия беременных - диффузное поражение почек, развивающееся во время беременности при позднем токсикозе, проходящее после ее прерывания или родов. Факторами, предрасполагающими к развитию нефропатий беременных (НБ), являются гипертоническая болезнь, хронические нефропатии (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит), сахарный диабет, анемия. Клиническая картина нефропатии беременных НБ обычно развивается после 20-й недели беременности. Артериальная гипертензия - кардинальный прогрессирующий симптом НБ. Вначале повышается диастолическое, а через 4-6 нед и систолическое АД. Гиперурикемия возникает рано - одновременно с диастолической гипертензией. Протеинурия, вначале незначительная (0,3-0,5 г/л), появляется у большинства больных НБ через 3-6 нед после обнаружения гипертензии, быстро нарастает При развитии преэклампсии появляются симптомы энцефалопатии (головная боль, бессонница, апатия, ухудшение зрения, тошнота), неконтролируемая гипертензия, снижение клубочковой фильтрации. Припадок эклампсии характеризуется тоническими и клоническими судорогами с последующим развитием сопорозного статуса или комы.  Диагностика нефропатии беременных  рекомендуется определять уровень катехоламинов и калия в сыворотке крови. При выявлении отклонений от нормы показаны эхография и компьютерная рентгенотомография надпочечников. Лечение нефропатии беременных Больных с НБ госпитализируют, так как им необходимы постельный режим и тщательный контроль за АД, содержанием электролитов и функцией почек. При проведении гипотензивной и противосудорожной терапии препаратом выбора является сульфат магния - более безопасный препарат, чем современные нейролептики (дроперидол) и транквилизаторы (седуксен) Ведение родов при тазовом предлежании осуществляют под строгим врачебным контролем: 1. В периоде раскрытия проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод необходимо влагалищное исследование для уточнения диагноза и исключения выпадения пуповины. 2. Второй период родов, При родах в тазовом предлежании различают 4 этапа: рождение плода до пупка; рождение до нижнего угла лопаток; рождение ручек; рождение головки. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 минут, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь. 3. Предупреждения осложнений - запрокидывания ручек и разгибания головки.

Показания к операции кесарево сечение при тазовых предлежаниях:

- Сочетание тазового предлежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более.

- Рубец на матке

- Крупный плод

- Предлежание пуповины

- Частичное предлежание плаценты