Ситуационные задачи

1. Ира В., 4г., заболела ангиной. Лечилась амбулаторно и через 10 дней выписана в детский сад. Однако на следующий день у девочки повысилась температура до 39 ⁰С и появились менингеальные симптомы. Госпитализирована в инфекционное отделение. При люмбальной пункции под давлением получена обычная цереброспинальная жидкость. Одновременно развивалась двусторонняя пневмония с экссудативным плевритом слева. Начата интенсивная терапия, на фоне которой через 20 дней от начала заболевания появились боли в правой голени, гиперемия кожных покровов, увеличение окружности голени и верхней и средней трети (+1,5-2,0 см). На рентгенограмме изменений не обнаружено.

Ваш диагноз? Дальнейшая лечебная тактика.

2. Олег С., 14 лет, возвращаясь с сельскохозяйственных работ осенью, несколько часов шёл под дождём. На следующий день повысилась температура до 38 ⁰С, появились умеренные боли в правом коленном суставе. Госпитализирован в педиатрическое отделение ЦРБ с диагнозом «Ревматизм». При поступлении: состояние средней тяжести, температура 40 ⁰С, АД 100/60 мм рт. ст. В области правого коленного сустава выраженный отёк, движения ограничены вследствие болей и отёка. Кожные покровы физиологической окраски. Симптом «баллотирования надколенника» положительны. В лёгких дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы.

Ваш предположительный диагноз? Наметьте план дальнейшего обследования больного. Назначьте лечение.

3. Больной Ч., 14 лет, получил ушиб голени во время игры в футбол. Через три дня появились умеренные боли в голени, температура 38 ⁰С. Оперирован в ЦРБ с подозрением на острый гематогенный остеомиелит. Вскрытие надкостницы большеберцовой кости в средней трети голени (клинический участок наибольшей болезненности при поколачивании по кости). Гноя не получено. При рентгенографии чётко определить расположение патологического процесса не удалось. Клинически, не смотря на проводимую антибактериальную дезинтоксикационную терапию сохраняются боли в голени, гипертермия до 38-39 ⁰С, явления интоксикации.

Дальнейшая диагностика и лечебная тактика ?

4. Больной К., 45 лет, полгода назад получил травму голени (оскольчатый перелом средней трети большеберцовой кости слева). Было наложено скелетное вытяжение, а затем гипсовая повязка. 2 недели назад получил незначительную травму левой голени, после чего появились боли в ноге, температура до 37,5 ⁰С. Лечился самостоятельно полуспиртовыми компрессами на голень. За 4 дня до обращения вскрылся гнойник на передней поверхности голени в проекции средней трети большеберцовой кости.

Ваш предположительный диагноз? План обследования и лечения больного.

5. Больной Т., 12 лет, болен около 3-х месяцев, когда появились незначительные боли в левом бедре и коленном суставе. Травму отрицает. Ангины в анамнезе не было. 2 месяца лечился . в соматическом стационаре по поводу ревматизма, без эффекта. При поступлении состояние удовлетворительное. Движения в левом коленном суставе, особенно разгибания, болезненны. Конечность в объёме не увеличена, кожа не изменена. На рентгенограмме: в области дистального диафиза бедра полостное образование правильной формы до 2,5 см в диаметре, периостальные наслоения. В общем анализе крови: эритроциты 4,2х10¹²/л, лейкоцитов 9, 0х10⁹/л, СОЭ 54 мм/час.

Ваш предварительный диагноз? Дифференциальный диагноз.

6. Мальгин С, 5 лет, получил травму камнем по левому бедру. Непосредственно после травмы жалоб не предъявлял. Через двое суток появились боли в левом бедре, ребёнок перестал ходить. Часто не спал из-за болей, лихорадил. Температура повысилась до 38 ^ОС, была рвота. На теле появилась мелкоточечная сыпь. Осмотрен на дому педиатром, с диагнозом «менингит» ? Направлен в инфекционный стационар, где была выполнена люмбальная пункция, получен без давления светлый ликвор. На рентгенограмме патологии левого бедра не выявлено. Начата антибактериальная, инфузионная терапия. Через двое суток от начала лечения осмотрен хирургом. Состояние тяжёлое. Заторможен. На коже туловища и конечностей сливающаяся сыпь. Пульс 100 в минуту. АД 90/60 мм рт. Ст. Язык сухой, печень +2 см. нечётко пальпируется нижний полюс селезёнки в положении по Сали. Местно отмечается сглаженность паховой складки слева, пальпация в этой области и верхней трети бедра болезненная. Пальпируются паховые лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре, болезненные. Паховый лимфаденит? В течение последующих суток состояние ребёнка прогрессивно ухудшалось, появилось увеличение окружности левого бедра +2,0 см, резкая болезненность при движении в суставе. Диагностирован острый гематогенный остеомиелит верхней трети левого бедра. Произведена пункция левого тазобедренного сустава, получено 2,0 серозного выпота. Вслед за этим состояние резко ухудшилось, регистрировались неустойчивые показатели центральной гемодинамики, на фоне которых констатирована остановка кровообращения. Реанимационные мероприятия в полном объёме эффекта не получили.

При патологоанатомическом исследовании диагностирован: острый гематогенный остеомиелит верхней трети бедра, сепсис, двусторонняя септическая пневмония, очаговая дистрофия почек. Проанализируйте причины летального исхода. Определите, какие ошибки были допущены в лечении больного.

7.Больной Д., 32 г. Жалобы на боли в правой голени ноющего характера, повышение температуры до 37,2 ^ОС. В анамнезе оскольчатый перелом костей правой голени 2 года назад. Объективно: правая голень в средней трети умеренно отёчна, по передне-внутренней поверхности имеется лёгкая гиперемия кожных покровов, пальпация в этой области болезненная.

1. Ваш предварительный диагноз: а) абсцесс Броди; б) острый гематогенный остеомиелит; в) туберкулёз кости; г) посттравматический остеомиелит.

2. Предполагаемое обследование: а) томография; б) рентгенография костей голени в 2-х проекциях; в) фистулография; г) остеотонометрия.

3. Наиболее вероятная рентгенологическая картина при данной патологии: а) дефект в костной ткани без явлений периостита; б) «слоистый» периостит с утолщением диафиза; в) полость в костной ткани с наличием секвестра; г) ветеренообразное утолщение кости с облитерацией костномозгового канала.

4. Выберите метод лечения: а) остеоперфорация; б) антибиотикотерапия; в) иммобилизация конечности; г) рентгенотерапия; д) вскрытие, дренирование абсцесса мягких тканей.