Рентгенологические методы исследования:
Обзорная рентгенография
Электрорентгенография.
Радиоизотопное сканирование.
Специальные методы исследования:
Реовазография.
Ультразвуковая эхолокация.
Термография.
Тепловидение.
У 15-30 % больных острый гематогенный остеомиелит переходит в хроническую форму. Такие больные составляют 3-5 % от всех больных с гнойной хирургической инфекцией. Рецидивы при хроническом остеомиелите даже после радикальных операций составляют 10-30 %.
Общие принципы комплексной терапии острого гематогенного остеомиелита
Исходы острого гематогенного остеомиелита зависят от своевременности и адекватности лечения, в частности, от сроков и объёма оперативного вмешательства. Раннее комплексное лечение позволяет осуществить тесный контакт антибиотика с возбудителем, снять внутрикостную гипертензию и тем самым купировать воспалительный процесс в самом его начале. Поздно начатое лечение не может предотвратить развитие последствий патологических реакций – нарушение кровообращения, некроза и бактериемии.
Комплексное лечение ОГО складывается из воздействия на микроорганизм, макроорганизм и местный очаг.
Воздействие на макроорганизм:
коррекция нарушений гомеостаза (гиповолемия, интоксикация, гипертермия, нарушение микроциркуляции и кислотно-щелочного состояния);
симптоматическая терапия острых нарушений жизненно важных функций;
специфическая и неспецифическая иммунокоррекция.
Воздействие на микроорганизм:
Антибактериальная терапия при своевременном применении может купировать воспалительный процесс, в поздние сроки является вспомогательным методом лечения. Выбор антибиотика определяется чувствительностью микроорганизма, его тропностью, совместимостью с другими препаратами и токсичностью. Программу антибактериальной терапии целесообразно планировать до и после идентификации возбудителя, а также исходя из формы ОГО – местной и генерализованной. Достаточно эффективны при ОГО полусинтетические пенициллины и некоторые цефалоспорины II, III поколения. При идентификации Г(-) или смешанной флоры в комплексную терапию целесообразно включать аминогликозиды. Перспективным представляется использование в лечении остеомиелита фторхинолонов. Однако, учитывая очень высокую тропность к костной ткани, низкую токсичность и возможность длительного применения, наиболее эффективным следует считать ликомицин.
Воздействие на местный очаг:
пункционное лечение;
декомпрессивная остеоперфорация;
лазерная остеоперфорация;
ультразвуковая обработка костно-мозговой полости.
Хронический остеомиелит
По современным представлениям хронический остеомиелит целесообразно подразделять на три обособленные формы:
вторичный хронический остеомиелит, возникающий как следствие перенесённого острого гематогенного остеомиелита;
атипичные формы остеомиелита, характеризующиеся вялым течением воспалительного процесса в кости (абсцесс Броди, альбуминозный остеомиелит Олье, склерозирующий остеомиелит Гарре, антибиотический остеомиелит). Остеомиелит, развивающийся в результате перехода гнойного процесса на кость с периоссальных тканей.
хронический остеомиелит, возникающий после травматических повреждений, в т.ч. после огнестрельных ранений.
Хронический остеомиелит, особенно развившийся на фоне запущенной формы острого гематогенного остеомиелита с массивной деструкцией кости вызывает ряд тяжёлых нарушений. Расстройства функции печени и почек, дефицит массы тела, анемия, гипо- и диспротеинемия, снижение факторов иммунной защиты поддерживается наличием гнойного хронического очага.
Успехи торакальной и кардиоваскулярной хирургии, анестезиологии и реаниматологии позволили расширить показания к операциям на органах грудной клетки через трансстернальный доступ. Остеомиелит грудины развивается в 0,5-5,9 % наблюдений. Особенности клинической картины послеоперационного остеомиелита грудины и ребер определяются распространенностью гнойного процесса, поэтому она достаточно разнообразна. У пациентов отмечаются сильные боли в области грудины и ребер, повышение температуры тела до фебрильных цифр, нагноение операционной раны с развитие свищей. При наличии обширной раны нередко наблюдается флотация передней грудной стенки и органов средостения, приводящая к развитию дыхательной недостаточности и нарушению ритма сердца. Клиническая картина дополняется симптомами основного заболевания и зависит от характера перенесенного оперативного вмешательства.
Попытки щадящей хирургической обработки свищевых ходов и ограниченной некрэктомии при хроническом остеомиелите грудины и ребер, как правило. Приводят к рецидиву гнойного воспаления и его дальнейшему распространению. Возможность развития флотации и большие дефекты передней грудной стенки, образовавшиеся после обширной резекции грудины и ребер и требующие закрытия тем или иным способом, являются причиной неадекватной резекции. После радикальной резекции пораженных тканей для устранения дефекта передней грудной стенки, герметизации плевральных полостей, изоляции краев резецированных ребер, аортокоронарных шунтов и сосудистых протезов выполняли второй (пластический) этап операции. Показаниями для одномоментной пластике дефекта передней грудной стенки является необходимость герметизации плевральных полостей и угроза аррозивного кровотечения при убежденности хирурга в радикализме основного хирургического вмешательства. Для закрытия дефекта передней поверхности грудной клетки можно использовать мышечный лоскут или лоскут большого сальника на питающей сосудистой ножке.
Остеомиелит таза – один из малоизученных вопросов гнойной хирургии Сложность анатомического строения и топографических соотношений таза, частота сопутствующих поражений скелета, рецидивы заболевания, которые наблюдаются у 10-40% пациентов создают трудности для диагностики и лечения остеомиелита данной локализации. Наиболее частой причиной развития остеомиелита таза являются травмы, а также хирургические и ортопедические операции, который выполняют по поводу закрытых переломов, постинъекционных флегмон и др, т.е. в возникновении данного процесса важное значение имеет госпитальная инфекция.
Остеомиелитический очаг в костях таза, как правило, имеет сложное строение. Успех хирургического лечения во многом зависит от адекватности дооперационной диагностики, в которой основное место по-прежнему занимают рентгенологические методы (рентгено- томо- и фистулография; радиоизотопные (сканирование скелета) и компьютерные (КТ и КТ-фистулография). Значительные трудности представляет собой диагностика распространенности поражения костей и мягких тканей при бессвищевых формах остеомиелита.
Наиболее трудной для диагностики и лечения локализацией является гнойный сакроилеит, основным методом хирургического лечения которого является резекция крестцово-подвздошного сочленения. В настоящее время выполняют резекцию крестцово-подвздошного сочленения в пределах здоровых тканей из комбинированного передне-заднего доступа с сохранением непрерывности тазового кольца. Во время операции кроме традиционных методов санации косной полости и мягких тканей используют ультразвук и лазерное облучение, применение которых позволяет снизить уровень бактериальной обсемененности костной и мягких тканей. В послеоперационном периоде проводят длительное проточно-промывное дренирование гнойной полости и раны мягких тканей, что позволяет осуществлять пролонгированную санацию остеомиелитического очага под бактериологическим контролем. В комплексном лечении интенсивно используют методы физиотерапевтического лечения: лазеры, магнитотерапия, электрофорез и др.
Сложившаяся система лечения хронического остеомиелита включает двухэтапный курс медицинской реабилитации пациентов. На первом этапе купируется гнойно-воспалительный процесс, а на втором решаются задачи устранения ортопедической патологии, возникшей вследствие поражения тканей конечности. При этом традиционно приступать к выполнению второго этапа рекомендуют не ранее 9-12 месяцев после завершения первого и при обязательном отсутствии признаков рецидива воспаления. Естественно, что в этих условиях лечение затягивается на многие годы, а в ряде случаев остается безрезультативным.
У абсолютного большинства больных хроническим остеомиелитом излечение возможно только с помощью хирургического вмешательства, однако и у этой категории больных лечение начинают с консервативной терапии, проведение которой является этапом комплексного лечения и представляет собой предоперационную подготовку.
Показания к консервативному лечению:
диффузные формы хронического остеомиелита;
небольшие внутрикостные полости без выраженного склероза;
наличие осложнений или тяжёлое состояние больного, не позволяющие выполнить радикальную операцию;
эффективность консервативной терапии, проводимой с целью предоперационной подготовки.
Меры профилактики рецидивов хронического остеомиелита:
своевременная диагностика остеомиелита и топическая диагностика патологического очага;
тщательная подготовка больных к радикальной операции, включающая санацию костных очагов, свищей антибактериальными препаратами и протеолитическими ферментами, коррекцию нарушений иммунного статуса с применением лазерного облучения крови и иммуномодуляторов;
выполнение радикальной операции – некрэктомия, интраоперационная ультразвуковая санация костной полости и мягких тканей, применение проточно-аспирационного дренирования;
комбинированная антибиотикотерапия (системная в сочетании с местной санацией костной полости).
В комплексном лечении больных важное значение принадлежит антибактериальной терапии. Принципиальным положением является отказ от применения антибиотиков в период подготовки к операции, т.к. при наличии секвестральной коробки антибактериальная терапия не оказывает влияния на очаг воспаления, а создает условия для адаптации микрофлоры и снижает эффективности применения антибиотиков в послеоперационном периоде.
Оптимальными сроками для проведения операции по поводу хронического остеомиелита является 3-6 месяцев от начала заболевания, что соответственно срокам формирования секвестральной капсулы.
Принципы и методы хирургического лечения хронического остеомиелита определяется с учётом фазы воспалительного процесса, изменений в костях и окружающих тканях. В соответствии с этими условиями различают две группы операций: радикальные и паллиативные.
К паллиативным операциям относят простую секвестрэктомию, вскрытие остеомиелитической флегмоны и иссечение свища. Радикальными операциями являются секвестрнекрэктомии и резекции кости в пределах здоровых тканей. Ампутацию конечности, которую по поводу хронического остеомиелита в настоящее время проводят крайне редко, следует считать вынужденной операцией.
Удаление остеомиелитического очага в пределах здоровой ткани предлагал Н.И. Пирогов (1854-1855 гг.), который в частности рекомендовал применять при тяжелых диафизарных остеомиелитах резекцию на протяжении с обязательным сохранением надкостницы. Однако при этом возникала сложная проблема лечения обширных костных дефектов и в тот период из-за отсутствия технических средств прочной фиксации костных фрагментов эти операции не нашли применения.
Проблема хирургического лечения больных остеомиелитом, в том числе вопрос выбора пластического материала для замещения костных дефектов, образующихся после радикального удаления очага поражения, остается актуальной. Предложено множество различных биологических трансплантатов, органических, неорганических и синтетических материалов для замещения остаточных костных дефектов.
В хирургии хронического остеомиелита методики замещения костных полостей можно разделить на три группы: применение пломб, свободных ауто- и аллогенных тканей и снабжаемых кровью тканей на питающей ножке. Исходя из того, что целью замещения костной полости является не только устранение костного дефекта, но и санация кости и мягких тканей следует добавить закрытый метод санации послеоперационной костной полости - аспирационно-промывное дренирование. Все эти способы применяются на завершающем этапе радикальной операции по поводу хронического остеомиелита
Применение для заполнения послеоперационной костной полости у больных с посттравматическим и гематогенным остеомиелитом коллагеновой губки, содержащей иммобилизированный диоксидин и линкомицин, стимулирует развитие соединительной ткани, обеспечивает длительную антибактериальную активность. Коллаген обладает выраженными остеопластическими свойствами, однако при остеомиелите длинных костей, когда требуется надежное прикрытие имплантата кожным лоскутом, ввиду опасности вторичного инфицирования применение остеопластических материалов на основе коллагена должно быть ограничено. Возможно выполнение пластики костной полости полимерной композицией МК-9 с иммобилизированными антисептиками. Применение этой клеевой композиции способствует прекращению кровотечения из костной раны, при этом отпадает необходимость дренирования костной полости.
Коллапан – биокомпозиционый материал на основе гидроксиапатита с добавлением коллагена и различных лекарственных средств, в частности антибиотиков, позволяющих поддерживать в послеоперационной ране антибактериальный фон. Препарат разработан и выпускается фирмой «Интермедапатит» (Россия). Входящий в его состав гидроксиапатит синтезирован оригинальным криохимическим методом. Микробиологические исследования показали, чтоя антимикробная активность коллапана сохраняется 16-20 суток, в результате выделения лекарственных средств в окружающие ткани.
Имплантация препарата не вызывает технических трудностей и не усложняет оперативное вмешательство. После выполнения радикальной секвестрнекрэктомии и санации операционной раны, костную полость заполняют гранулами коллапана. При проведении резекционной секвестрнекрэктомии, под которой понимают сегментарную резекцию на всем протяжении патологического очага, гранулы коллапана с антибиотиком вводят между фрагментами кости, создавая компрессию в аппарате чрескожной фиксации одномоментно или постепенно до достижения контакта между отломками кости с последующим обкладыванием гранулами зоны контакта. Дренирование осуществляется в течение 2-5 дней только в режиме отсасывания. Биокомпозиционный материал коллапан является «матрицей» для новообразующейся костной ткани и активизирует остеогенез, что сокращает сроки лечения и предотвращает рецидив..
Принципиально новый подход к проблеме лечения хронического остеомиелита связан с внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза, при использовании которого отмечается не только восстановление целостности кости, но и купирование гнойно-воспалительного процесса с закрытием свищей непосредственно в ходе остеосинтеза. Санирующий эффект тесно коррелирует с показателями кислотно-щелочного равновесия и окислительно-восстановительного потенциала, гомеостаз которых жестко контролируется той же нейрогуморальной системой, что регулирует и остеогенез. Метод, обеспечивая стабильность фиксации костных отломков и возможность управления их положением, позволяет добиваться консолидации кости при любых формах ее поражения в условиях воспалительного процесса.
Метод управляемого чрекостного остеосинтеза выходит за рамки традиционной системы лечения больных хроническим остеомиелитом. В основе метода лежит открытое его автором явление, заключающееся в способности тканей организма отвечать на дозированное растяжение регенерацией (эффект Илизарова). Биологический механизм этого явления пока до конца не ясен, однако уже сейчас можно предположить, что его составляющими являются поддержание состояния гипоксии, стимулирующей пролиферативный потенциал, в соединительно-тканной прослойке –«зоне роста» – дистракционного регенерата и создание условий для поступления в циркуляторное русло аккумулируемых костной тканью местных факторов роста полипептидной природы.
Непосредственное отношение к лечебному эффекту управляемого чрескостного остеосинтеза при хроническом остеомиелите имеет также его адаптогенная роль (способность воздействовать на продолжительность этапов компенсаторно-приспособительного процесса – фаз срочной и долговременной адаптации, являющихся соответственно пролиферативной и биосинтетическими фазами репаративного остеогенеза) и санирующая роль, заключающаяся в резком усилении естественной бактерицидной активности тканей. Степень выраженности этой активности превосходит подавляющее действие антибиотиков на воспалительный процесс. Наиболее важным является то, что действие отмечаемого явления не является кратковременным, а проявляется в течение всего периода поддержания в тканях пораженного сегмента условий дозированного растяжения. Каждое из описанных явлений взаимосвязано и взаимообусловлено.
В клиническом плане изложенные выше положения определяют основные принципы построения тактики лечебного процесса. Если у больных к моменту замещения костного дефекта, восстановления необходимой длины и оси сегмента отмечается наличие устойчивой положительной динамики рассматриваемых показателей системы гомеостаза с определенными количественными значениями, то это свидетельствует о положительном характере течения в тканях пораженного сегмента репаративных процессов, что возможно лишь при условии наличия необратимой тенденции к полному купированию очага воспаления. Это служит объективным критерием для принятия решения о переходе от этапа активного остеосинтеза с созданием в тканях пораженного сегмента условий напряжения к этапу стабильной фиксации. Если у больного к моменту решения ортопедической задачи (замещение костного дефекта, восстановление необходимой длины и оси сегмента) уровни показателей внутренней среды и систем поддержания гомеостаза остаются ниже определенных значений или же не имеют устойчивой динамики, то процесс купирования в тканях очага воспаления еще не приобрел необратимой формы и требует пролонгированного действия сил напряжения до тех пор, пока искомые показатели не достигнут определенного уровня.
На этапе создания и поддержания в тканях конечности условий фиксации происходит закрепление достигнутого эффекта действия сил напряжения, что и находит свое отражение в формировании к концу этого этапа устойчивой восстановительной динамики показателей систем гомеостаза, количественные значения которых имеют четкую тенденцию приближения к уровням аналогичных показателей здоровых доноров. В совокупности с традиционными клинико-рентгенологическими показателями это указывает на возможность завершения лечения и полного демонтажа аппарата.
Под достижением отличного результата понимается полное восстановление функции пораженной конечности. К хорошим – относятся исходы лечения, которые характеризуются стойким купированием остеомиелита на фоне незавершенности ортопедической задачи: остающееся укорочение конечности, деформации, ограничение подвижности в суставах и др. Удовлетворительными считаются случаи, когда было достигнуто стойкое купирование остеомиелитического процесса без решения ортопедической задачи, но с обязательным восстановлением опороспособности конечности. Под неудовлетворительным результатом понимают рецидивирование после проведенного в полном объеме курса лечения.
Таким образом, разнообразие и сложность клинических проявлений остеомиелита, трудности в диагностике и лечении заболевания требует всестороннего изучения различных аспектов данной патологии и организации этой категории больных специализированной помощи.
ГНОЙНЫЙ АРТРИТ
Гнойный артрит (artritis pirulente) – острый воспалительный процесс в суставе, вызванный гноеродной микробной флорой.
Острый гнойный артрит развивается в результате проникновение в полость сустава микрофлоры и характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гнойного экссудата. По происхождению различают первичные гнойные артриты, возникающие после ранения, проникающего в полость сустава и вторичные - при гнойных воспалениях окружающих тканей (острый гематогенный и хронический остеомиелит), также инфицирование может происходить лимфогенным и гематогенным путем (сепсис), при этом целостность суставной сумки не нарушается. Тяжесть острого гнойного артрита определяется гнойной интоксикацией и опасностью для жизни больного и функции сустава.
Артриты обычно вызываются Г (+) микрофлорой, главным образом, стафилококками и стрептококками. Причиной артрита также может быть специфическая инфекция – гонококки, брюшнотифиозная палочка и др.
ПАТОГЕНЕЗ. Изменения в суставе зависят от характера воспаления и наиболее выражены при гнилостным воспалении. Воспалительный процесс в суставе приводит к экссудации, отеку, гиперемии и лейкоцитарной инфильтрации окружающих тканей. Генерализация процесса обусловлена тем, что синовиальная оболочка капсулы богата кровеносными и лимфатическими сосудами, тесно связанными с сосудистой сетью надкостницы. При переходе процесса за пределы сустава происходит распространение экссудата по межфасциальным и межмышечным пространствам с формированием флегмоны.
КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
стафилококковые,
стрептококковые,
гонококковые,
туберкулезные,
смешанные и др.
2 По происхождению:
первичные (ранение),
вторичные (на фоне имеющихся гнойных заболеваний).
По характеру течения:
-острые,
-подострые,
-хронические.
4 По анатомической локализации:
поражение коленного сустава (гонит),
тазобедренного сустава (коксит),
плечевого сустава (омартрит),
другие суставы.
5 По количеству:
одиночные (моноартрит),
множественные (полиартрит).
6 По характеру экссудата:
-серозный,
-фибринозный,
-гнойный.
7 По распространенности:
синовиит (с воспалением синовиальной оболочки),
остеоартрит (с воспалением суставного хряща и губчатого вещества эпифизов
костей),
параартикулярная флегмона (с вовлечением суставной капсулы),
панартрит ( с воспалением всех тканей, образующих сустав).
8 По виду осложнения:
развитие межмышечной флегмоны,
острого остеомиелита,
сепсиса,
контрактуры и анкилозы и др.